護(hù)理個案分享培訓(xùn)課件

1、護(hù)理個案分享 內(nèi) 容一、嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護(hù)患者二、制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點三、深化專科護(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局四、建立臨床思維，解決臨床問題五、根據(jù)病情和自理能力，安排生活護(hù)理六、如何應(yīng)用個案追蹤的方法進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量評價（案例分析）2護(hù)理個案分享護(hù)理是判斷和處理患者對現(xiàn)行的和潛在的健康問題的反應(yīng)護(hù)理就是照顧和保護(hù)患者因為疾病導(dǎo)致：自理能力低下，生理功能缺失，內(nèi)環(huán)境紊亂、護(hù)理是使患者處于接收治療的最佳身心狀態(tài)3護(hù)理個案分享何謂 反應(yīng)？癥狀體征檢查數(shù)據(jù)病史心理（疾病引起的各種情緒和認(rèn)知）社會（支持和保障）治療效果副作用并發(fā)癥潛在風(fēng)險（手術(shù)知情同意書的風(fēng)險點）4護(hù)理個案分享護(hù)理專業(yè)定位吃答疑溝通教

2、育照顧康復(fù)看護(hù)監(jiān)護(hù)打針服藥行住病人以疾病為中心以病人為中心整體護(hù)理一個專業(yè)必須定位在社會需求上要提升護(hù)理的專業(yè)地位，靠每一位護(hù)士自己維護(hù)這份寶貴的資產(chǎn)。5護(hù)理個案分享一、觀察病情是護(hù)士最重要的責(zé)任醫(yī)療的特性是病人的病情總是不斷變化，而且人類無法準(zhǔn)確預(yù)測其變化的方向和速度所以只有通過密集的不間斷的觀察，才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化的速度，治療護(hù)理措施才能及時調(diào)整。觀察病情、觀察治療措施后病情是好轉(zhuǎn)還是惡化，治療后是否產(chǎn)生并發(fā)癥或副作用等是護(hù)士最重要的責(zé)任。6護(hù)理個案分享一、觀察病情是護(hù)士最重要的責(zé)任張中南說：今天我們常常會面對重大并發(fā)癥引起的醫(yī)療事故，嚴(yán)重者病人因此終身殘疾甚至死亡，其原因往往在于沒能觀

3、察到病情的早期表現(xiàn)，病情變化沒有被及時發(fā)現(xiàn)。張中南說：由于多年來護(hù)理工作主要局限在治療處置和對生命體征的觀察，將生活護(hù)理、照顧等很多事情都交給了病人家屬或陪護(hù)，使這些非專業(yè)人員成為病人病情反應(yīng)的一線觀察、判斷和處理者。7護(hù)理個案分享一、觀察病情是護(hù)士最重要的責(zé)任張中南說：醫(yī)生普遍感覺護(hù)士發(fā)現(xiàn)和報告病情不及時、不準(zhǔn)確、不專業(yè)。病人說頭痛她就報告病人頭痛，缺少自己的判斷。張中南說：護(hù)士報告病情還有一大特點，因為她們只負(fù)責(zé)觀察生命體征是否異常，她們往往是等到病人每分鐘心跳120次，呼吸40次，或者收縮壓掉到80mmHg等生命體征異常時才報告，可是到了這個階段，病人已經(jīng)危險了，等待醫(yī)生和病人的只能是生

4、死未卜的搶救了。8護(hù)理個案分享一、觀察病情是護(hù)士最重要的責(zé)任調(diào)研發(fā)現(xiàn)：護(hù)士對所管病人的病情了解不夠，不去關(guān)注病人病情發(fā)生發(fā)展全過程，對觀察重點項目不掌握。調(diào)研發(fā)現(xiàn)：護(hù)士只觀察孤立的點，沒有邏輯思維。調(diào)研發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)注點不同。9護(hù)理個案分享一、觀察病情和護(hù)理記錄是一個系統(tǒng)護(hù)士要觀察到的病人病情及變化準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄要反應(yīng)病人病情發(fā)展和動態(tài)變化，要反應(yīng)病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理記錄10護(hù)理個案分享一、觀察病情和護(hù)理記錄是一個系統(tǒng)護(hù)記表達(dá)病情觀察內(nèi)容基本情況：T、P、R、BP、出入量項目欄：重點觀察項目特殊情況記錄：個性化記錄11護(hù)理個案分享一、觀察病情和護(hù)理記錄是一個系統(tǒng)病情觀

5、察幫助護(hù)士學(xué)習(xí)掌握各?？萍膊∽o(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士親自查房管病人，督促提問各病人病情觀察的重點護(hù)士熟悉病情治療（整體），脫稿交班，脫稿報告病情護(hù)理記錄主要表達(dá)病情觀察的定性或定量數(shù)據(jù)12護(hù)理個案分享二、危重癥患者個體化護(hù)理計劃（護(hù)理重點）的表達(dá)及組織對其動態(tài)評價和核準(zhǔn)原文導(dǎo)讀：對疑難危重和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計劃或護(hù)理重點。內(nèi)容包括：治療處置（醫(yī)囑）、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練等。評價與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計劃或護(hù)理重點的適應(yīng)性。核準(zhǔn)人：有責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士等。內(nèi)容：住院患者護(hù)理計劃或護(hù)理重點的適應(yīng)性。13護(hù)理個案分享二、危重癥患者個體化護(hù)理計劃（護(hù)理重點）一：管床責(zé)任護(hù)士明確

6、患者的診斷和健康問題：通過觀察和評估病人的生命體征、各系統(tǒng)臟器功能、內(nèi)環(huán)境、進(jìn)食/營養(yǎng)、排泄、皮膚黏膜、精神、認(rèn)知、心理狀態(tài)及生活自理能力共11項內(nèi)容評估，明確護(hù)理診斷和問題，確立“護(hù)理重點”。14護(hù)理個案分享危重癥患者個體化護(hù)理計劃（護(hù)理重點）護(hù)理重點首次護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)囑ADL評估?？谱o(hù)理單臨床路徑二：在診療護(hù)理的全過程要圍繞“護(hù)理重點”為病人提供服務(wù)和護(hù)理15護(hù)理個案分享二、危重癥患者個體化護(hù)理計劃（護(hù)理重點）三：疑難危重和惡性腫瘤患者的護(hù)理計劃的表達(dá)。 在首次護(hù)理記錄單，護(hù)理記錄單、護(hù)囑、ADL評估、?？谱o(hù)理單基礎(chǔ)上。涉及跨?？坪鸵呻y重癥時進(jìn)行護(hù)理會診。修訂護(hù)囑。16護(hù)理個案分享

7、二、責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士對計劃（護(hù)理重點） 評價和核準(zhǔn)組長/專科護(hù)士對護(hù)理計劃的動態(tài)評價評價時機(jī)-每班評價方式（1）組長/?？谱o(hù)士的查房。（2）臨床跟進(jìn)病人/詢問病人（3）隨機(jī)抽問責(zé)任護(hù)士17護(hù)理個案分享二、責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士對計劃（護(hù)理重點） 評價和核準(zhǔn)評價內(nèi)容（1）護(hù)理記錄單?？朴^察重點根據(jù)病情動態(tài)、修改護(hù)囑會診。（2）危重病人疑難危重和惡性腫瘤患者護(hù)理會診修訂護(hù)囑。（3）病人護(hù)理效果評價反饋（1）新增護(hù)囑或停止護(hù)囑項目（2）增加觀察項目（3）?？茊蔚膯⒂萌绮∪顺霈F(xiàn)疼痛，啟用疼痛評估單，出現(xiàn)壓瘡 啟用壓瘡護(hù)理單等。18護(hù)理個案分享三、深化專科護(hù)理內(nèi)涵 調(diào)整工作流 程，醫(yī)護(hù)聯(lián) 合查房，制 定護(hù)

8、理重點合理調(diào)整工作量合理減輕夜班工作強(qiáng)度建立床邊記錄制改革護(hù)士工作模式19護(hù)理個案分享三、深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房工作模式根據(jù)臨床護(hù)理服務(wù)全過程，調(diào)整護(hù)理工作流程和秩序，保證醫(yī)療護(hù)理工作的同步協(xié)調(diào)，建立醫(yī)生護(hù)士聯(lián)合查房工作機(jī)制，管床醫(yī)生和管床護(hù)士共同制定治療處置和護(hù)理計劃，確保醫(yī)療安全、治療成效，加快患者生理功能恢復(fù)。責(zé)任護(hù)士通過醫(yī)護(hù)共同查房，及時與主管醫(yī)生溝通等方式，確保護(hù)理的連續(xù)性和同質(zhì)性；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，根據(jù)病情進(jìn)展和自理能力，與醫(yī)生商定并及時調(diào)整護(hù)理級別。20護(hù)理個案分享三、深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵培養(yǎng)護(hù)士具有專業(yè)化服務(wù)的能力 醫(yī)院對護(hù)士臨床能力的持續(xù)增長負(fù)有責(zé)任，加強(qiáng)護(hù)士

9、要通過交接班、醫(yī)護(hù)共同查房、三級查房、能力訓(xùn)練 病例討論等核心工作制度及臨床講課、自學(xué) 、討論、行為訓(xùn)練、進(jìn)修、三基三嚴(yán)考試等 方式，提高護(hù)士專業(yè)能力。21護(hù)理個案分享提升護(hù)士能力技術(shù)能力提升舉例：患者XX,術(shù)后，擬出院，護(hù)士準(zhǔn)備為其輸液，患者突發(fā)心前區(qū)疼痛，繼之意識喪失，無脈室速，需要迅速建立靜脈通路，給予電除顫；思考：護(hù)士應(yīng)掌握的技術(shù)？如何在工作中訓(xùn)練護(hù)理的技術(shù)能力？22護(hù)理個案分享提升護(hù)士能力知識能力提升1、患者既往史？2、患者為什么突發(fā)意識喪失？3、無脈室速發(fā)生的原理？4、同步與非同步除顫的原理？5、應(yīng)觀察患者哪些危機(jī)值？為什么？23護(hù)理個案分享提升護(hù)士能力專業(yè)能力提升舉例：ICU護(hù)士

10、專業(yè)能力提升24護(hù)理個案分享四、建立臨床思維、解決臨床問題看病歷：學(xué)習(xí)“臨床思維”采集病史：現(xiàn)病史、既往史、輔助功能檢查：體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、診斷治療方案舉例：25護(hù)理個案分享四、建立臨床思維、解決臨床問題通過臨床實際工作形成護(hù)士的臨床思維？運(yùn)用“護(hù)理程序”建立“臨床護(hù)理服務(wù)全過程”舉例：26護(hù)理個案分享四、建立臨床思維、解決臨床問題交接班：體現(xiàn)對病人病情觀察，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，突出重點。舉例：如何在”交接班“過程中提升護(hù)士的”技術(shù)-專業(yè)知識-專業(yè)能力“。27護(hù)理個案分享四、建立臨床思維、解決臨床問題床邊護(hù)理查房：結(jié)合病人特點，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，理論與實踐結(jié)合

11、。舉例：如何通過”護(hù)理查房“提升護(hù)士”技術(shù)專業(yè)知識專業(yè)能力“。28護(hù)理個案分享四、建立臨床思維、解決臨床問題病例討論系統(tǒng)性、綜合性分析，知識與技能的全面掌握、突出解決疑難、復(fù)雜問題的疑難，深度。舉例：如何通過”病例討論“提升護(hù)士”技術(shù)專業(yè)知識專業(yè)能力“。29護(hù)理個案分享五、立足病情和自理能力的生活護(hù)理自理能力與日常生活活動能力評估：基本生活活動你能力（BADL）評估自理活動：進(jìn)食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生功能性移動：床上活動、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯輔助生活活動能力（IADL）評估復(fù)雜或工具性日常生活活動家庭、工作、社區(qū)中的一切活動評估重點評估時機(jī)：在患者不同狀態(tài)下評估自理能力（起居床上活

12、動、穿衣、如廁、洗漱、修飾；進(jìn)餐進(jìn)食能力；活動行走、轉(zhuǎn)移病情、康復(fù)進(jìn)展、社會支持病人的自我照護(hù)能力患者的自理能動性患者學(xué)習(xí)、接收能力。30護(hù)理個案分享執(zhí)行生活護(hù)理的關(guān)鍵病人自己能做的事情要鼓勵病人自己做對于那些生活不能自理的病人，則應(yīng)該由受過專業(yè)化訓(xùn)練的護(hù)士來幫助他們。31護(hù)理個案分享五、立足病情和自理能力的生活護(hù)理運(yùn)用生活活動能力（BADL）量表進(jìn)行自理能力評估目的：患者需要幫助部分，責(zé)任護(hù)士明確患者要要求。內(nèi)容：十個方面 大便、小便、如廁、修飾、進(jìn)食、 轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡評分結(jié)果： 滿分100分：完全自理 60分： 基本自理 40-60分 需要幫助 20-40分：需要很大幫助

13、 20分 完全依賴32護(hù)理個案分享哪些是護(hù)士做？五、立足病情和自理能力的生活護(hù)理評估判斷決定/危重患者、疑難、復(fù)雜、不穩(wěn)定、衰弱及有高危因素或并發(fā)癥患者。哪些是輔助護(hù)理人員做的？對病情穩(wěn)定、康復(fù)期的患者，由責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)質(zhì)量正確實施生活護(hù)理時機(jī)：晨晚間護(hù)理/融入A班和P班責(zé)任護(hù)士的工作流程中/納入考評中。33護(hù)理個案分享五、立足病情和自理能力的生活護(hù)理正確實施生活護(hù)理要根據(jù)患者病情、護(hù)理要求和自理生活能力，分別安排護(hù)士、助理護(hù)士或護(hù)理員及患者自聘護(hù)工或陪人提供生活護(hù)理服務(wù)。需要陪護(hù)時向患者、家屬告知其服務(wù)范疇、內(nèi)涵和方法，盡量減少不必要的陪護(hù)。34護(hù)理個案分享正確運(yùn)用patient tracer

14、評價（檢視）臨床護(hù)理服務(wù)全過程的質(zhì)量35護(hù)理個案分享Patient tracer 的內(nèi)容 臨床護(hù)理服務(wù)全過程（14條）1、入院護(hù)理2、協(xié)助體格檢查3、執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑4、動態(tài)監(jiān)護(hù)5、連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施病情觀察6、疑難危重患者制定護(hù)理計劃7、組長核定護(hù)理計劃或重點的適宜性8、特殊藥物的使用9、提出護(hù)理診斷10、安排生活護(hù)理11、提供教育指導(dǎo)12、督導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練13、醫(yī)院感染預(yù)防與控制14、出院隨訪與延續(xù)護(hù)理36護(hù)理個案分享六、如何以個案追蹤的方法評價臨床 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量patient tracer(案例分析)37護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理基本資料床 號：13床姓名：肖某性別

15、：女性年齡：75歲入院診斷：1、右乳導(dǎo)管內(nèi)癌，2、左乳II級浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后化療后入院時間：2015年9月30日11時28分由門診步行入院主訴：左乳癌術(shù)后化療后3年，發(fā)現(xiàn)右乳導(dǎo)管內(nèi)癌4周既往史：高血壓病，最高為145/89mmHg；偶有室性早搏；白內(nèi)障過敏史：無教育程度：高中職業(yè)：退休軍人38護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理入院評估生命體征：T37，P89次/分，R20次/分，BP165/89次/分一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，意識清醒，自主體位，查體合作皮膚情況：全身皮膚黏膜蒼白、黃染、水腫、出血肺部情況：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音心臟情況：心率89bpm，心率齊，心臟各瓣膜聽診

16、區(qū)未聞及雜音腹部情況：腹平軟，肝脾肋下未及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分39護(hù)理個案分享 專科體查與影像檢查左乳缺如右乳發(fā)育正常，無乳頭溢液、凹陷、 回縮、皮膚紅腫、距乳頭約2cm10點方向觸及大小約3.5*1cm大小腫物，形狀不規(guī)則，邊界欠清，活動度可，無壓痛及反跳痛左上肢功能良好，無腫脹40護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理環(huán)境領(lǐng)域與社會心理領(lǐng)域評估環(huán)境與社會心理領(lǐng)域居住情況：廣州本地居民，居住5樓（電梯樓）經(jīng)濟(jì)情況：自費(fèi)，有退休工資，經(jīng)濟(jì)良好入院前社交活動：愛好散步、喝茶社會支持：與配偶同住，育有2子女，均在國外41護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理老年護(hù)理評估雙

17、下肢乏力，肌力評定為4級Spices老年綜合評分為1分：跌倒Morse跌倒評分為40分42護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前常規(guī)護(hù)理與個體化護(hù)理常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 1、術(shù)前檢查 2、皮膚準(zhǔn)備 3、消化道準(zhǔn)備 4、心理護(hù)理個體化護(hù)理 1、血壓監(jiān)控 2、跌倒預(yù)防43護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理坐廁放置防滑墊淋浴間放置防滑墊門后張貼防跌倒指示術(shù)前護(hù)理問題跌倒44護(hù)理個案分享9月/日 行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后胸部予以加壓包扎，停留腋下及胸壁引流管各一條，予消炎、營養(yǎng)支持治療。45護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 1、管道的護(hù)理 2、患肢護(hù)理 3、功

18、能鍛煉指導(dǎo) 4、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理；出血、感染、 皮下積液、皮瓣壞死46護(hù)理個案分享9月/日：患者3日未解大便評估患者： 1、腹脹明顯 2、術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)水 量為術(shù)前的1/2 3、術(shù)后活動減少，主要是臥床休息治療：灌腸、使用開塞露、口服乳果糖、中藥47護(hù)理個案分享9月/日：自訴心悸、胸悶護(hù)理評估： 心率92次/分，血壓159/82mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度98%，心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室早，早搏約8次/分，心功能II級：活動經(jīng)度受限治療：心電監(jiān)護(hù)，吸氧，可達(dá)龍靜滴48護(hù)理個案分享護(hù)理評估： 自認(rèn)為病情較重，雙側(cè)乳腺均做了手術(shù) 因為雙側(cè)乳腺均已切除，覺得自己現(xiàn)在 形象很差。9月/日：患者表現(xiàn)出情

19、緒低落49護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后護(hù)理問題3：心理問題護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理措施結(jié)局評價抑郁：與疾病以及手術(shù)切除雙側(cè)乳腺有關(guān)1.患者自述對術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂心理評估：主動與患者溝通，了解其內(nèi)心的想法，對疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法1.患者術(shù)后積極配合治療解釋說明：向患者和家屬講解乳腺癌的病因、病理，主要治療方法、手術(shù)的過程及術(shù)后機(jī)體的改變，以取得患者及家屬的理解和配合2.患者能坦然接受乳房缺失鼓勵支持：介紹本科此類患者手術(shù)成功的經(jīng)驗，可以邀請術(shù)后恢復(fù)良好的病友與患者進(jìn)行交流：與患者配偶溝通，讓其安撫患者幫助患者形象重塑：介紹義乳的種類，幫助患者選擇合適的義乳并指導(dǎo)患者正確佩戴50

20、護(hù)理個案分享 10月/日： 患者一般狀態(tài)可，無特殊不適，無心律失常，術(shù)后雙側(cè)上肢功能恢復(fù)良，傷口愈合良好，手術(shù)醫(yī)生已拆線，予辦理出院51護(hù)理個案分享病例概述分析與討論圍手術(shù)期護(hù)理出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：預(yù)防或減輕便秘活動與康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)：預(yù)防患肢腫脹、疤痕痙攣居家安全：預(yù)防跌倒（后續(xù)跟進(jìn)）定期復(fù)查：預(yù)防復(fù)發(fā)，化療期間血象監(jiān)測52護(hù)理個案分享1.入院護(hù)理要求：做好入院患者的護(hù)理。妥善安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，及時通知管床醫(yī)師初步診治。Patient trace 白內(nèi)障病人，床位安排是否符合要求 跌倒高危評估；病人是否會使用防跌倒設(shè)施 病人對高血壓知識的了解程度 護(hù)理重點是否有針對性53護(hù)

21、理個案分享2.檢查、評估護(hù)理要求： 安排患者各種實驗檢查、采集標(biāo)本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查、檢驗或影像學(xué)結(jié)果，及時報告醫(yī)生； 熟練掌握危急值報告項目及處理； 觀察患者身體活動能力和自理能力，按照首 次護(hù)理單的護(hù)理項目，做好觀察、測量、評估和記錄。54護(hù)理個案分享2.檢查、評估護(hù)理Patient tracer 安排的檢查順序和時間是否合理？ 是否跟進(jìn)結(jié)果？ 危急值報告項目及處理 評估和記錄55護(hù)理個案分享3.病情觀察、動態(tài)監(jiān)護(hù)要求 根據(jù)專科專病特點和個體化需求，明確每個病例的病情觀察重點，連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施觀察。 主動詢問患者感受，細(xì)致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理改變，閱

22、讀患者體溫單、醫(yī)師記錄、護(hù)理記錄，及時收集患者檢驗、影像學(xué)等客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化要及時判斷好轉(zhuǎn)或加重56護(hù)理個案分享3.病情觀察、動態(tài)監(jiān)護(hù)Patient tracer 高血壓 心律失常 便秘 抑郁57護(hù)理個案分享4.準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑要求 護(hù)士掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時準(zhǔn)確落實各項治療措施； 加強(qiáng)與醫(yī)師溝通，反映患者治療效果和需要，提出護(hù)理級別的建議； 做好藥物的治療、觀察與預(yù)防副作用，明確藥物的作用與副作用的觀察重點，正確安排藥物配制與使用的時間； 做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)； 正確運(yùn)用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理措施，解決患者生理和治療需要。58護(hù)理個案分享5.提出護(hù)理診斷，

23、滿足整體需要要求 根據(jù)患者癥狀、體征、病史、認(rèn)知、實驗室或影像學(xué)數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、心理和社會反應(yīng)及病程進(jìn)展和病情變化趨勢，提出護(hù)理診斷，判斷治療效果，關(guān)注治療風(fēng)險和副作用，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能、情感、社會等整體方面帶來的改變和個性化需求60護(hù)理個案分享5.提出護(hù)理診斷，滿足整體需要護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理措施結(jié)局評價排便形態(tài)改變：便秘9月19日-9月21日3日未解大便飲食指導(dǎo)：1.指導(dǎo)病人低鹽、低脂、高纖、高維生素類飲食，少食多餐，避免用力排便2.指導(dǎo)患者晨起空腹飲溫開水300-400ml，分2-3次飲盡，每天飲水2000-3000ml1.9月26日排便1次與術(shù)后活動、進(jìn)食減少及手

24、術(shù)應(yīng)激有關(guān)活動指導(dǎo)：1.患者術(shù)后早期需臥床休息，可進(jìn)行床上雙下肢活動2.術(shù)后第2天氣，可進(jìn)行床邊活動、室內(nèi)行走。每日2-3次，以不引起機(jī)體不適為宜2.9月29日后每日排成型大便1次腹部按摩：可指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確給予開塞露、乳果糖等有幫助排便的藥物以及溫水灌腸，并注意療效的觀察。61護(hù)理個案分享6.個體化的護(hù)理計劃要求 對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計劃和護(hù)理重點。包括治療處置（醫(yī)囑）、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練等。62護(hù)理個案分享7.評價與核準(zhǔn)患者護(hù)理計劃要求 由責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士等負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計劃或護(hù)理重點的適宜性。63護(hù)理個案分享8.深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵要求 規(guī)范使用激素、抗菌藥物和腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物，規(guī)范