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1、診療方案知情選擇同意書(shū)診療方案知情選擇同意書(shū)診療方案知情選擇同意書(shū)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考 診療方案知情選擇同意書(shū)日期：20 xx年X月患者姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 疾病，需要進(jìn)行 擬實(shí)施的診療方案的目的和預(yù)期效果：可選擇的診療方案（1）手術(shù)治療：（2）保守治療：（3）其它治療：二、診療存在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生已告知患者，針對(duì) 及其并發(fā)癥可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但有些不常見(jiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的診療方案患者可與醫(yī)生進(jìn)行討論。患者理解任何治療方法都存在風(fēng)險(xiǎn)?；颊呃斫馊魏嗡幬锒伎赡墚a(chǎn)生過(guò)敏及其它副作用包括輕度的惡心、皮疹、到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，

2、甚至危及生命。患者理解本診療方案中任何一個(gè)治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咧闄?quán)選擇：患者的醫(yī)生已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診療方案、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題?；颊咄庠谠\療中醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情對(duì)預(yù)定的診療方案做出調(diào)整?；颊卟⑽吹玫街委煱俜种俪晒Φ脑S諾。患者依據(jù)醫(yī)生提供的信息和診療方案，自主決定選擇治療?；颊吆灻?簽名日期： 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名： 與患者關(guān)系 簽名日期： 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者及患者授權(quán)人將要進(jìn)行的診療方案、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)

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