病歷書寫診斷思維課件

1、 臨床醫(yī)學導論 臨床醫(yī)學導論病歷書寫 第五章第六節(jié)臨床診斷思維 第十章病歷書寫 第五章第六節(jié) 診斷學（diagnostics）：運用醫(yī)學基礎理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的學科，是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁。 診斷學（diagnostics）：緒論基礎醫(yī)學：解剖學、生理學、生物化學、微生物學、組織胚胎學、病理生理學、病理學等 臨床醫(yī) 學導論 臨床醫(yī)學：內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、眼科學、耳鼻喉科學、口腔科學等。診斷學緒論基礎醫(yī)學：解剖學、生理學、生物化學、微生物學、組織胚胎學緒論 臨床醫(yī)學導論內(nèi)容病史采集（問診）癥狀和體征體格檢查實驗室檢查：輔助檢查：心電圖、超聲學、放射學（X

2、線、CT、MRI）、核醫(yī)學、纖維內(nèi)窺鏡檢查等。緒論 臨床醫(yī)學導論內(nèi)容緒論 臨床診斷是應用診斷學的內(nèi)容、方法，以獲取患者的臨床資料；再經(jīng)過臨床醫(yī)生對這些臨床資料的綜合、整理、分析和鑒別（疾病鑒別），最后提出比較符合患者客觀征象的疾病診斷。緒論 基本概念 病歷：指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制訂預防措施的科學根據(jù)?；靖拍?病歷：指醫(yī)務

3、人員在診療工作中形成的文字、 基本概念病歷書寫：書寫病歷的過程及內(nèi)容。 基本概念 病歷書寫 病歷書寫 為什么要書寫病歷？ 病歷書寫診斷思維課件 病歷反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制訂預防措施的科學根據(jù)。 病歷書寫診斷思維課件 病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研、和信息管理的基礎資料；同時也反映了醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險陪償?shù)闹饕罁?jù)；病歷書寫診斷思維課件 病歷是具有法力效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。因此，我國衛(wèi)生部對病歷書寫具有嚴格規(guī)范和要求，嚴禁涂改、偽造、隱

4、匿、銷毀或搶奪病歷資料；患者也有權(quán)利復印病歷資料。 病歷是具有法力效力的醫(yī)療文件，是 病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫診斷思維課件 病歷種類住院病歷：住院病人的住院記錄 住院完整病歷 入院記錄（誌）門診病歷：門診病人的門診記錄 病歷種類病歷書寫基本要求內(nèi)容真實、及時書寫格式規(guī)范、項目完整表述清楚、用詞恰當字跡工整、簽名清晰審閱嚴格、修改規(guī)范法律意識、尊重權(quán)益病歷書寫基本要求內(nèi)容真實、及時書寫內(nèi)容真實、及時書寫內(nèi)容真實、及時書寫 病歷書寫記錄時間規(guī)定門診病歷即時書寫、記錄住院病歷在患者入院24小時內(nèi)完成危重患者病歷應及時完成，因患者危急搶救未及時書寫的病歷，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶

5、救完成時間和補記時間 病歷書寫記錄時間規(guī)定 病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整；重點突出、層次分明、表書準確、表述準確、語言簡練通順、書寫清楚工整，不超各超線。若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及格式規(guī)范、項目完整格式規(guī)范、項目完整病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。病歷中各項欄目必須認真填寫，無內(nèi)容者記錄為“/”、”填寫眉欄（姓名、住院號、科室、床號）及頁碼完整度量衡單位采用法定計量單位門診檢查報告單整理歸入病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī) 表述清楚、用詞恰當使用通用的醫(yī)學詞匯

6、和醫(yī)學術(shù)語 病歷書寫應當使用漢語；外文及詞匯規(guī)范使用患者敘述既往所患疾病及手術(shù)名稱應加引號各項記錄應注明年、月、日；急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制或國際記錄方式。規(guī)范使用漢字、簡化字，以新華字典為準 表述清楚、用詞恰當 字跡工整、簽名清晰病歷書寫字跡要清晰、工整，不可潦草，以便他人閱讀病歷使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；藥物過敏者，應在病歷中用紅筆標注過敏藥物的名稱；計算機打印的病歷要按相關(guān)規(guī)定符合病歷保存要求 字跡工整、簽名清晰 審閱嚴格、修改規(guī)范實習醫(yī)師、進修醫(yī)生書寫的病歷由經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，同時由上級醫(yī)師書寫首次病程記錄；修改病歷應在病歷書寫后

7、72小時內(nèi)完成。修改：錯別字、改動部分用雙線劃在字跡上，保留原記錄清楚可辨認，并注明修改時間、修改人簽名。不能采用刮擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 審閱嚴格、修改規(guī)范 法律意思，尊重權(quán)益病歷書寫中體現(xiàn)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)；同時亦是對醫(yī)務工作者的保護醫(yī)務人員必須將治療方案（方法）、治療目的、檢查和治療中可能發(fā)生的不良后果、可能出現(xiàn)的風險和處理預案如實告知患者或家屬，并在病歷中詳細記載，患者或授權(quán)人簽字確認；診療中治療方法變更、輸血、麻醉、手術(shù)等多種治療手段，治療中可能發(fā)生的不良后果，必須與患者或授權(quán)人充分溝通，并將結(jié)果記錄在案，患者或授權(quán)人簽字確認 法律意思，尊重權(quán)益按照相關(guān)規(guī)定，

8、必須取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應當有患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力是，應當有法定代理人（監(jiān)護人）簽字；患者因病或其他原因無法簽字時，應當由其授權(quán)人員簽字緊急搶救時，法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字時，由醫(yī)療機構(gòu)負責人或被授權(quán)的負責人簽字按照相關(guān)規(guī)定，必須取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應當有患保護性醫(yī)療因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明病情及治療的，應當將情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄；患者無近親屬或近親屬無法簽署同意書，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書保護性醫(yī)療 注意保護性醫(yī)療措施，對患者不宜說明的情況，因?qū)⒉∏橄蚱浣H屬交代。 病歷

9、書寫診斷思維課件 根據(jù)有關(guān)規(guī)定，患者或家屬簽署各種同意書及授權(quán)委托書等。 病歷書寫診斷思維課件 病歷書寫格式與內(nèi)容 病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件病歷書寫診斷思維課件 診斷步驟與臨床思維方法病歷書寫診斷思維課件 概念 診斷：醫(yī)生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理后，對病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。 概念 診斷疾病的過程是一個邏輯思維、推理過程。

10、只有正確的診斷，才可能有正確、恰當?shù)闹委?。病歷書寫診斷思維課件 疾病診斷的步驟： 1.搜集臨床資料； 2.分析、評價、整理資料； 3.提出初步診斷； 4.確立及修正診斷。 疾病診斷的步驟：疾病診斷的步驟 搜集臨床資料： 病史； 體格檢查； 實驗室及其他檢查；疾病診斷的步驟 搜集臨床資料：疾病診斷的步驟 分析、評價、整理資料：疾病診斷的步驟疾病診斷的步驟 對疾病提出初步診斷 對各項臨床資料分析、評價、整理后，結(jié)合醫(yī)生所掌握的醫(yī)學知識及臨床經(jīng)驗，將可能性較大的疾病排列出來，逐一進行鑒別，形成初步診斷。初步診斷帶有主觀臆測性，需臨床進一步驗證、確定。疾病診斷的步驟 對疾病提出初步診斷疾病診斷的步驟

11、確立及修正診斷 在初步診斷基礎上，經(jīng)臨床實踐驗證，最后確立的正確診斷。疾病診斷的步驟 臨床診斷的內(nèi)容和格式 診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病的分型與分期并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷 臨床診斷的內(nèi)容和格式 診斷的內(nèi)容和格診斷：乙型病毒性肝炎 肝炎后性肝硬化 肝功能失代償期 食道靜脈曲張破裂出血 脾功能亢進診斷：乙型病毒性肝炎 診斷：酒精性肝病 酒精性肝硬化 肝功能失代償期 食道靜脈曲張破裂出血 脾功能亢進 診斷：酒精性肝病診斷：1. 風濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖顫 心功能III級 2.慢性扁桃體炎 3.腸蛔蟲癥診斷：1. 風濕性心臟瓣膜病 臨床診斷思維臨床診斷

12、思維臨床治療思維 臨床診斷思維 臨床思維方法臨床思維方法對疾病現(xiàn)象調(diào)查研究、分析綜合和判斷推理過程中的思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別并作出決策的一種邏輯方法。臨床思維的要素科學思維臨床實踐 臨床思維方法臨床思維的要素科學思維臨床實踐驗證診斷臨床診斷經(jīng)驗解析臨床推理、整合應用基本知識進行對比、演繹臨床思維步驟驗證診斷臨床診斷臨床推理、整合應用基本知識進行對比、演繹臨床 臨床治療思維臨床治療的思維過程臨床治療的基本原則臨床治療的步驟 臨床治療思維臨床診斷修正治療臨床治療驗證、補充診斷臨床診斷修正治療臨床治療驗證、補充診斷 誤診誤診誤診：錯誤的診斷誤診：錯誤的治療錯誤診斷錯誤治療 誤診誤診錯誤診斷錯誤治療 誤診誤治的原因已知性的誤診誤治 麻痹大意未知性的誤診