慢性病(高血壓、糖尿病)培訓(xùn)資料

1、慢性病管理培訓(xùn)資料根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）一、項目目標：1、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)居民控制血壓、血糖水平，對明確診斷者進行登記規(guī)范管理。2、掌握個體高血壓、糖尿病、患者情況建立健康檔案，規(guī)范管理。3、在中心衛(wèi)生院的指導(dǎo)下，對慢性病患者進行隨訪治療和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。二、服務(wù)對象:轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓和糖尿病患者及診斷明確患者.三、服務(wù)內(nèi)容 ：篩查、建檔、規(guī)范管理、隨訪指導(dǎo)治療開展健康教育，提供康復(fù)技術(shù)知識服務(wù)。培 訓(xùn) 內(nèi) 容一、慢性疾病的種類：1、高血壓病; 2、糖尿??；二、公共衛(wèi)生項目管理服務(wù)的種類： 1、原發(fā)性高血壓; 2、糖尿病；高血壓病管理(原發(fā)性高血壓）一、血壓形成的因素：心臟因素、血管因素、

2、血管內(nèi)容物的因素。二、高血壓病的診斷1、規(guī)范血壓的測量: 血壓測量規(guī)范化，血壓計的選擇要求,醫(yī)療常用的汞柱臺式血壓計， 符合國際標準的上臂式電子血壓計。被測者至少安靜休息 5 分鐘，并取坐位，測壓時安靜，肢體放松，袖帶大小合適緊縛右上臂，肘彎上 2.5CM 處，聽診器胸件置于肘窩肱動脈明顯搏（P1-22mmHg2、慢性病高危人群標準:(1）血壓水平為 130-139/8589mmHg;（2)現(xiàn)在吸煙者；(3）空恢復(fù)血糖水平為 6.1=90cm，或女性腰圍=85cm；三、高血壓的篩查1、目標人群： 354/年測量血壓，對SBP140mmHg（或3開展一般體檢、填制隨訪表、并作健教指導(dǎo)、建立個人檔

3、案、納入管理，如有必要可建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診,2四、高血壓患者預(yù)防1、減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽量降至 6g；225g50100g50g400500g、100g3-4250g,少吃糖類；3、規(guī)律運動：中等量頻次,每周 35 次、每次 30 分鐘;4、控制體重：腰圍：男性85cm，女性80cm；5、戒煙。6、限制飲酒：不飲酒或少飲酒,白酒50ml/天,葡萄酒100ml/天，啤酒250ml/天；五、高血壓患者的規(guī)范管理和考核1、規(guī)范管理： 實行首次門診測血壓制度，一人一檔案,一年一次體檢（一般體檢）四次隨訪，必須測血壓、血糖，及時更新檔案，記錄完整不缺項，無邏輯錯誤。2、隨訪要求: 一年四次隨訪，每

4、次隨訪如實記錄不缺項，并預(yù)約下次隨訪時間,隨訪時信息記錄要一致,及時更新。3、健康教育： 以全國高血壓日為契機，限制鈉鹽、戒煙、限酒、減少脂肪攝入、適量壓病的發(fā)生。4、目標血壓：普通高血壓患者血壓降至:140/90mmHg 以下；老年（65 歲）患者：gg。糖尿病管理一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰島素抵抗為主伴相對胰島素分泌不足到以胰島素分泌缺陷及胰島素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代謝失常。出現(xiàn)多飲、多尿、體重減輕或肥胖、視物模糊， 等合一系列酮癥酸中毒及酮性高滲綜合癥。2、糖尿病的危害：患病率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、造成組織器官損害、具有致殘致死的嚴重危害,具體表現(xiàn)有酮癥酸中毒乳酸中毒、酮

5、性高滲綜合癥，并發(fā)血腦腎及關(guān)節(jié)皮膚、足受損和低血糖,代謝綜合癥,性勃起功能障礙，以及急性慢性尿路及膽道感染。二、糖尿病的常接樣病因診斷治療和預(yù)防1、臨床分型1型2型、其他特殊型、妊娠型糖尿,無論哪一類型糖尿病在自然病中患者的血糖控制可能經(jīng)過正常血糖-正常耐糖量階段;高血糖階段。2、診斷 正常血糖值:4.0mmol/L-6。6mmol/L(80120mg/dI）3、治療 改善不良的飲食習慣、控制健康體重、進行個體化食療、適當運動監(jiān)測血糖、服用降糖藥可聯(lián)合用藥 胰島素治療4、預(yù)防實行三級預(yù)防糖尿病的一級預(yù)防:在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識，糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險因素，提倡

6、健康的行為，合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡;糖尿病的二級預(yù)防：即對已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,主要是慢性并發(fā)癥。關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖，戒煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素。糖尿病的三級預(yù)防：就是減少糖尿病的殘廢率、死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。三、糖尿病患者的篩查及干預(yù)1、估算病人數(shù)是以 35 歲以上人群為估算對象,估算率為 2。6。2、篩查對象是以轄區(qū)內(nèi)常住人口篩查病人人群。3、干預(yù) 生活方式干預(yù)：一般要求：主食減少23 兩/日，體重減少 57，運動增加 150 分鐘/周。藥物干預(yù)：根據(jù)患病人群個體需要什么藥物干預(yù)，什么時候進行藥物干預(yù)，用

7、何種藥物干預(yù)。4、控制血糖達標空腹:6.1mmol/L（110mg/dl）餐后 2 小時：8。1mmol/L(144mg/dl）四、糖尿病患者的規(guī)范管理：1、對確診的糖尿病患者要每年至少提供一次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽力、活動力、足背動脈搏動情況，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查，具體以城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表內(nèi)容檢查。2、糖尿病人規(guī)范管理工作流程：門診篩查登記查出患者建檔體檢隨訪(4 次/年）無邏輯錯誤。六、糖尿病高危患者的轉(zhuǎn)出、回轉(zhuǎn)和健康教育:17mmol/L）DBP110mmHg，有意識改變，呼氣有爛蘋果味樣丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速/分鐘）39c然驟降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須22、對回轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)的糖尿病患者，要求回