喘息性疾病的診療思路(陳正榮)課件

1、兒童炎癥性喘息的診療思路蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院陳正榮 1. 病例分析 2. 討論 3. 結(jié)論內(nèi)容趙*，男，8個(gè)月主訴：咳嗽、氣喘四天?，F(xiàn)病史：接觸“感冒”祖母后出現(xiàn)流清涕、打噴嚏，咳初為干性，漸有痰，較多，伴有喘息，夜間咳喘明顯，活動(dòng)后稍有氣促，無青紫、煩躁。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，予“頭孢匹安、孟魯司特、丙卡特羅、地塞米松”治療，效果不佳，咳喘加劇。病史WBC 9.08x109/L，L%59.4%；CRP：8mg/L實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)胸部X片毛細(xì)支氣管炎？喘息性支氣管炎？支氣管哮喘？支氣管粘膜結(jié)核？支氣管異物？支氣管肺發(fā)育不良？初步判斷 既往4個(gè)月時(shí)有類似喘息史一次，診斷為“毛細(xì)支氣管炎”；有濕疹史；

2、無嗆咳史；否認(rèn)結(jié)核接觸史。 非早產(chǎn)兒，出生無窒息搶救史。 家族無哮喘史，其母有過敏性鼻炎史。補(bǔ)充病史既往史個(gè)人史家族史 病毒病原學(xué)檢測(cè)：hMPV（+） 牛奶 1.4 kUA/L 吸入物變應(yīng)原篩查 2.23 kUA/L 中度阻塞性通氣功能障礙補(bǔ)充檢查病原學(xué)檢查血過敏原檢查潮氣肺功能喘息性支氣管炎診斷依據(jù)8月，咳嗽、喘息呼氣延長，肺部聞及哮鳴音hMPV陽性，胸片可見局部肺氣腫既往有喘息史一次；有濕疹史診斷高危因素評(píng)估年齡 12 w早產(chǎn)兒慢性心肺疾病免疫功能缺陷評(píng)估普米克令舒 2.0ml (1mg)可必特1.25ml（0.25mg）普米克令舒 2.0ml (1mg)可必特1.25ml （0.25mg

3、） 普米克令舒 1.0ml (0.5mg)可必特1.25ml （0.25mg） bid X 2天q.8.h X 3天bid X 2天糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí). 2011.急性期霧化治療入院一周，偶有咳嗽，喉中少許痰聲，無喘息，肺部未聞及羅音。復(fù)查肺功能輕度阻塞性通氣功能障礙。治療前治療后轉(zhuǎn)歸恢復(fù)期是否需要霧化吸入?恢復(fù)期霧化吸入的療程疑惑？hMPV感染后氣道高反應(yīng)持續(xù)70天Hamelin M et al. J Infect Dis. 2006;193:1634-1642hMPV感染后氣道炎癥可持續(xù)154天 Hamelin M et al. J Infect Dis. 2006

4、;193:1634-1642出院帶藥： 普米克令舒 1.0ml (0.5mg) 可必特 1.25ml（0.25mg） 霧化 bid 2周 普米克令舒 1.0ml (0.5mg) 生理鹽水 1ml 霧化 bid 2周復(fù)診：一周復(fù)診無咳喘，隨訪3月，喘息未反復(fù)。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí). 臨床兒科雜志, 29(1):86-91RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因；鼻病毒毛支炎后喘息和哮喘更常見；其它喘息相關(guān)性病毒：人類偏肺病毒腸道病毒副流感病毒博卡病毒Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11炎癥性喘息的病因討論Z.R Che

5、n, et al. J Formos Med Assoc (2013), DOI:10.1016/j.jfma.2012.12.013Etiology of acute bronchiolitis in Suzhou蘇州地區(qū)喘息兒童病毒病原學(xué) 王宇清，陳正榮，等. 臨床兒科雜志，2012,30(12):1144-1149.Swelling Secretion Spasm3-S 征炎癥性喘息的病理S. Mahalingam et al. / Microbes and Infection 8 (2006) 285293病毒感染和過敏的雙重打擊 抗炎 解痙 祛痰普米克令舒的作用更全面糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)

6、胞。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體 細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡） 細(xì)胞因子 數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Ann Rheum Dis 2002;61;718-7223. Buttgereit F et al. Steroids 2002;67: 529-534大劑量令舒才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑30M1受體起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿

7、能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2受體是負(fù)反饋調(diào)節(jié)受體，抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張M3受體介導(dǎo)乙酰膽堿，使支氣管收縮，粘液分泌增多Lee AM, et al.Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9膽堿能神經(jīng)興奮M受體引起喘息可必特 雙效合一 舒張氣道更全面 聯(lián)合可必特效果更佳PRACTALL 共識(shí)報(bào)告 不同表型喘息的治療(0-2歲兒童)間隙使用2激動(dòng)劑首選，盡管存在矛盾的證據(jù)（美國為霧化吸入制劑，歐洲為口服制劑）白三烯受體拮抗劑（LTRA）對(duì)病毒誘發(fā)喘息的每日控制治療（長期或短期治療）霧化或吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)持續(xù)哮喘的每日控制治療a如有過敏癥證據(jù)時(shí)作為一線治療口服糖皮質(zhì)激素b急性和頻發(fā)的支氣管阻塞a 特別對(duì)嚴(yán)重的或需要反復(fù)使用口服激素治療的哮喘b 即在急性和頻發(fā)的氣管阻塞時(shí)給予12mg/kg/day強(qiáng)的松3到5天hMPV感染是引起炎癥性