腰痛病診療方案

1、腰痛病診療方案腰痛病診療方案腰痛病診療方案V:1.0精細(xì)整理，僅供參考 腰痛病診療方案日期：20 xx年X月腰痛病診療方案一、【病名】腰痛病是因肝腎虧虛，不能濡養(yǎng)筋骨而致筋骨退變，兼有感受風(fēng)寒濕等外邪侵襲，或有扭閃挫傷及慢性勞損等外因，從而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，出現(xiàn)腰腿疼痛、麻木、無力等癥狀的一類疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥（Lumbar Intervertebral Disc Protrusion，LIDP）是因腰椎間盤發(fā)生退行性變，并在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患。好發(fā)于青壯年，發(fā)生部位以第45腰椎

2、間盤突出最為常見。二、【診斷依據(jù)】參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）和胡有谷主編腰椎間盤突出癥。1.診斷依據(jù)(1)有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者有慢性腰痛史。(2)常發(fā)生于青壯年。(3)腰痛常向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。(4)脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。(5)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過面或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，足拇趾背伸力減弱。(6)影像學(xué)檢查X線正位及側(cè)位片檢查有不同程度的生理曲度和椎間隙的改變；CT檢查可顯示腰椎椎間盤突出的部位

3、與程度。無后縱韌帶鈣化及各種原因所致的椎管狹窄癥等并發(fā)癥，并能排除脊柱結(jié)核等其它骨性疾病患者。2. 中醫(yī)證候分類(1)血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。(2)寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦緊或濡緩。(3)濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。(4)肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色晄白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏

4、陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。三、【中醫(yī)治療方案】（一）內(nèi)治法（1）.血瘀證：治法：活血止痛方藥：腰痛消（院內(nèi)協(xié)定方）和自制中成藥腰腿痛寧杜仲 12g、狗脊 12g、五加皮 12g、地龍 12g、牛膝 12g、赤芍 16g、紅花 1（2）.寒濕型治法：散寒化濕方藥：腰痛消（院內(nèi)協(xié)定方）和自制中成藥蘑菇丸、舒筋片杜仲 12g、狗脊 12g、五加皮 12g、地龍 12g、牛膝 12g、赤芍 16g、紅花 12g、申姜 12g、羌活 16g、甘草 16g、羌活（3）.濕熱型治法：清化濕熱，通絡(luò)止痛方藥：腰痛消（院內(nèi)協(xié)定方）杜仲 1

5、2g、狗脊 12g、五加皮 12g、地龍 12g、牛膝 12g、赤芍 16g、紅花 12g、申姜 12g、羌活 16g、甘草 16g、穿山龍(4)肝腎虧虛證：癥候：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色晄白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治則：補(bǔ)益肝腎，陰虛以補(bǔ)陰為主，陽虛以補(bǔ)陽為主方藥：腰痹湯（院內(nèi)協(xié)定方），陰虛加熟地黃15、鹿角膠10、枸杞15、山藥15；陽虛加巴戟天15、肉蓯蓉20、龜板10。2.自制中成藥(1)腰腿痛寧，功效：通

6、筋活絡(luò)、祛瘀止痛。用于腰椎間盤突出癥血瘀證。6粒/3次/天口服。(2)蘑菇丸，功效：舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)止痛，用于腰椎間盤突出癥寒濕型，1丸/2次/天口服。(3)舒筋片，功效：祛風(fēng)散寒，舒筋散結(jié)。用于腰椎間盤突出癥寒濕證等， 6-8片/2次/天口服。 (二)推拿手法治療：1、推拿手法選擇：根據(jù)病情采用理筋、通絡(luò)、整脊等手法，如“二步十法”治療。第一步運(yùn)用按、壓、揉、推、滾五個輕手法。（1）按法：術(shù)者以兩手拇指掌面?zhèn)龋ㄖ父梗┳曰颊呱媳巢垦丶怪鶅膳宰闾柊螂捉?jīng)的第二條經(jīng)線，由上而下的按摩至腰骶部，連續(xù)3次。（2）壓法：術(shù)者兩手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自患者第一胸椎開始沿棘突（即督脈）向下按壓至腰

7、骶部，左手于按壓時稍向足側(cè)用力，連續(xù)3次。（3）揉法：術(shù)者單手虎口張開，拇指與中指分別置于兩側(cè)腎俞穴，輕輕顫動，逐漸用力。（4）推法：術(shù)者以兩手大魚際，自下腰部中線向左右兩側(cè)分推。（5）滾法：術(shù)者用手背或手背之掌指關(guān)節(jié)的突出部，沿患者足太陽膀胱經(jīng)之兩條經(jīng)線，自上而下的滾動，至腰骶部時稍加用力，患側(cè)滾至足跟部，反復(fù)3次。第二步運(yùn)用搖、抖、搬、盤、運(yùn)五個重手法。（6）搖法：術(shù)者兩手掌置于患者腰臀部，推搖患者身軀，使之左右擺動，連續(xù)數(shù)次。（7）抖法：術(shù)者立于患者足側(cè)，以雙手握住其雙踝，用力牽伸與上下抖動，使患者身體抖起呈波浪形動作，連續(xù)3次。（8）搬法：分俯臥搬法和側(cè)臥搬法兩種，俯臥搬法又分為搬腿法

8、和搬肩法，俯臥搬腿法：術(shù)者一手按壓患者第3、4腰椎，一手托對側(cè)膝關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)后伸至一定程度，雙手同時相對交錯用力。恰當(dāng)時可聽到彈響聲，左右各做一次。俯臥搬肩法：術(shù)者一手按壓于患者第4、5腰椎處，一手搬起對側(cè)肩部，雙手同時交錯用力，左右各做一次；側(cè)臥搬法：患者側(cè)臥，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，術(shù)者立于患者腹側(cè)，屈雙肘，一肘放于患者髂骨后外緣，一肘放于患者肩前（與肩平），相互交錯用力，然后換體位，另側(cè)再做一次。（9）盤法：分仰臥盤腰與側(cè)臥盤腿兩種。仰臥盤腰法：患者仰臥，屈膝屈髖，術(shù)者雙手握其雙膝，使貼近胸前，先左右旋轉(zhuǎn)搖動，然后推動雙膝，使腰髖膝過度屈曲，反復(fù)做數(shù)次，繼之以左手固定患者右肩，右手向

9、對側(cè)下壓雙膝，扭轉(zhuǎn)腰部，然后換右手壓患者左肩，左手向相反方向下壓雙膝，重復(fù)1次；側(cè)臥盤腿法：患者側(cè)臥，健腿在下伸直，患肢在上屈曲，術(shù)者站于患者腹側(cè)，一手從患腿下饒過按于臀部，前臂托攏患者小腿，以腹部貼靠于患者膝前方，一手握膝上方，前后移動軀干，使患者骨盆產(chǎn)生推拉動作，帶動腰椎的活動，然后使患者屈髖，使膝部貼胸，術(shù)者一手向下方推屈膝部，一手?jǐn)n住臀部，以前臂托高患肢小腿，在內(nèi)旋的動作下，使患肢伸直。（10）運(yùn)法：術(shù)者以左手握患者膝部，右手握其踝部，運(yùn)用徐緩加提的運(yùn)動手法，使患肢作屈曲伸展逐漸升高和略行拔伸的動作，運(yùn)展的時間稍持久為好。手法后，患者臥床休息30分鐘。每天可有規(guī)律的做腰背肌鍛煉；避免在

10、腿伸直姿勢下搬取重物，以防扭傷腰部，引起病情加重或復(fù)發(fā)；汗后避風(fēng)冷，預(yù)防感冒。1次/10d為一個療程，可連續(xù)治療三個療程。 2、推拿手法治療的禁忌癥中央型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，需要手術(shù)治療的患者；骨質(zhì)增生明顯，合并嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎滑脫或椎弓狹部裂者；年紀(jì)大，體質(zhì)虛弱以及孕婦等；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎患者；嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；體表皮膚破損、潰瘍或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者急性發(fā)作期。（三）護(hù)理指南1.急性期的護(hù)理：(1)在急性期患者應(yīng)絕對臥硬板床休息23周，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐。(2)腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動。(3)注意保暖，

11、防止受涼。(4)飲食宜清淡，多飲水，宜多食含纖維豐富的蔬菜和水果，防止便秘。忌食生冷油膩食物。（5）病人疼痛緩解后，即開始腰背肌功能鍛煉，并可逐漸增加活動量，但每次活動時，腰部定要使用腰部保護(hù)用具，并注意避免腰部突然受力。2.緩解期指導(dǎo)及護(hù)理：(1)減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。(2)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。(3)建立良好的生活方式，生活要有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖，保持心情愉快。（四）注意事項(xiàng)1.急性發(fā)作期應(yīng)嚴(yán)格臥硬板床休息，癥狀緩解后，可進(jìn)行腰背肌肉功能練習(xí)，時間及運(yùn)動幅度可逐漸增加。2.可在治療期間，輔助腰圍進(jìn)

12、行保護(hù)，隨著腰背肌肉力量的加強(qiáng)和癥狀的改善，應(yīng)逐步減少腰圍使用時間，直至不使用。3.經(jīng)保守治療半年以上無效者，或者符合手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)行手術(shù)治療。四、【療效判定標(biāo)準(zhǔn)】參照日本整形外科會于1984年制定的腰椎疾患成績判斷評分標(biāo)準(zhǔn)，采用計(jì)分制進(jìn)行觀察，主要包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動三個部分。(見表1) 表1 腰椎間盤突出癥的療效評分表1、自覺癥狀積分(1)腰痛無0偶有輕度腰痛1常有輕度腰痛或偶有嚴(yán)重腰痛2常有劇烈腰痛3(2)下肢痛和/或麻木無0有輕度下肢痛和/或麻木1 常有輕度下肢痛和/或麻木或偶有下肢痛和/或麻木2常有劇烈下肢痛和/或麻木3(3)步行能力正常0步行500米以上發(fā)生疼痛，麻

13、木和/或肌無力1步行500米以內(nèi)發(fā)生疼痛，麻木和/或肌無力2步行100米以內(nèi)發(fā)生疼痛，麻木和/或肌無力32、臨床檢查積分(1)直腿抬高試驗(yàn)(含腘繩肌緊張)正常 030-70 170，能恢復(fù)正?；顒蛹肮ぷ?，療效率70；有效：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能較治療前明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)60，生活可自理，療效率30；無效：主要癥狀、體癥無好轉(zhuǎn)，療效率30。116例病人接受本學(xué)科特色手法進(jìn)行觀察，治療后，治療組治愈15例占%，顯效21例占%，有效17例占%，無效5例占%，總有效率為%。同時隨訪還發(fā)現(xiàn)病人的療效較好，神經(jīng)根受壓癥狀較輕，病人基本都可正常生活和工作，僅極少數(shù)的病人不得不接受手術(shù)?？梢姞堪夥ㄖ?/p>

14、療不失為一有效的治療方法，宜作為椎間盤突出病人的首選的治療方法。已獲得吉林省教育廳課題，并發(fā)表相關(guān)論文。例：“牽扳手法治療腰椎盤突出癥臨床觀察” 發(fā)表于中國中醫(yī)骨傷科雜志。五、【中醫(yī)治療難點(diǎn)分析】（一）現(xiàn)狀分析腰椎間盤突出癥是當(dāng)今國內(nèi)外骨傷科臨床的常見病多發(fā)病，據(jù)國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，該病占門診下腰痛就診者10%15%，占骨傷科腰腿痛住院者的25%40%；隨著年齡增長，椎間盤的退變衰老，多數(shù)為無癥狀的椎間盤內(nèi)裂隙和斷裂，及纖維環(huán)后部由內(nèi)向外逐漸的破壞，導(dǎo)致纖維環(huán)完全性破壞，髓核組織突出壓迫脊髓及神經(jīng)根。故椎間盤的退變衰老是椎間盤突出的發(fā)病基礎(chǔ)。但椎間盤突出發(fā)展的最終原因，只有椎間盤退變嚴(yán)重的內(nèi)因加之勞

15、損外傷的外因。但對于其治療效果來講并不十分理想，尚存在不少問題。西醫(yī)的手術(shù)、藥物治療存在著較多并發(fā)癥，且療效不穩(wěn)定，病人不易接受。中醫(yī)藥保守治療腰椎間盤突出癥能取得一定的效果，無痛苦，病人較易接受。近年來的文獻(xiàn)資料看治療腰椎間盤突出癥的保守治療方法，用中藥、理療、針灸、推拿等方法治療確有一定效果，通過糾正脊柱的生理弧度及側(cè)彎，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥，解除肌肉的痙攣，并使部分髓核發(fā)生位移，改變神經(jīng)根和突出物的位置關(guān)系，恢復(fù)腰椎生理曲度，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂，分離神經(jīng)根的粘連，解除神經(jīng)根受壓或受刺激，使癥狀消失或緩解。藥理研究認(rèn)為其大多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙、擴(kuò)張血管、降低免疫

16、反應(yīng)的作用。但文獻(xiàn)中所表現(xiàn)出的高治愈率與臨床實(shí)際存在較大差距。腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，但實(shí)際臨床中理療、針灸、推拿等方法的實(shí)施缺乏系統(tǒng)理論基礎(chǔ)、應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)基礎(chǔ)的依據(jù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來，從而大大降低了中醫(yī)綜合療法的效果。綜上所述，中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的效果是學(xué)界公認(rèn)的，但規(guī)范化、系統(tǒng)化的深層次研究嚴(yán)重缺乏，成為制約提高中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥療效的瓶頸，這也是今后中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥研究的重點(diǎn)和方向。（二）前瞻性研究思路1、繼承中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡臟腑經(jīng)絡(luò)，骨肉皮毛，都必須有氣血的溫煦和濡養(yǎng)。經(jīng)絡(luò)乃內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌表，貫通而網(wǎng)絡(luò)整個機(jī)體，為人體

17、氣血循行之通路。故對治療腰椎間盤突出癥已有較為悠久的歷史和確定的療效，但隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，今后可在繼承原有理論的基礎(chǔ)上，通過不斷發(fā)揚(yáng)，建立完善、合理、科學(xué)的中醫(yī)學(xué)新理論。對中醫(yī)古籍文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)的歸納和分析，總結(jié)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，應(yīng)用系統(tǒng)化、規(guī)范化方法對于腰椎間盤突出癥研究的深入，進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照臨床研究，優(yōu)選出最佳的治療方案及其適應(yīng)證范圍，進(jìn)而提出較為科學(xué)的、符合臨床實(shí)踐的中醫(yī)新理論體系初步設(shè)想；最后通過廣泛的專家論證、探討形成終稿，使其更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2、制定科學(xué)規(guī)范的腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療方案中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥方法繁多，各有特色，如何在復(fù)雜的方案中選擇真正可以用來提高療效

18、的科學(xué)的方法是我們要解決的主要問題之一。今后可在總結(jié)前期臨床的基礎(chǔ)上，通過多種方法的比照，最終形成一系列的中醫(yī)藥治療方案，以多中心、前瞻性的研究，對各種治療方案進(jìn)行篩選、歸納、總結(jié)，為臨床規(guī)范化治療腰椎間盤突出癥提供具有安全性、療效確切的方法。并通過臨床醫(yī)師依照其方案設(shè)計(jì)對腰椎間盤突出癥患者時，對征候、治療方法、療效評價的信息反饋，不斷提高、改進(jìn)、完善治療方案。3、充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的獨(dú)特優(yōu)勢（1）提升中藥治療研究水平 腰椎間盤突出癥中藥治療是中醫(yī)治療體系的重點(diǎn)，今后的研究有必要采用科學(xué)的方法在眾多的方藥中進(jìn)行優(yōu)化篩選，產(chǎn)生幾個針對不同證型高效的藥方并制成固定劑型，為臨床治療提供高效新藥。同時應(yīng)對確有療效的單方、驗(yàn)方進(jìn)行整理、分析、驗(yàn)證，為中藥治療腰椎間盤突出癥開辟新的途徑。（2）形成優(yōu)勢互補(bǔ)，全面有效的中醫(yī)治療體系 中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其療效是多種方法綜合作用的結(jié)果，充分發(fā)揮理療、針灸、推拿等多種方法的優(yōu)勢，形成兼容并蓄的學(xué)科間研究氛圍，拋棄學(xué)科門戶之見，共同探討新的治療方法，是提高腰椎間盤突出癥診治水平的必由之路。（3）中西醫(yī)結(jié)合綜合治療西醫(yī)在治療腰