機(jī)械通氣模式 課件

1、呼吸機(jī)通氣模式 ICU:胥國(guó)文 為什么會(huì)有呼吸機(jī)？工作原理？ ?正常的呼吸由吸氣時(shí)間和吸氣動(dòng)力所產(chǎn)生的大氣-肺泡壓力差決定吸氣潮氣量（TV）；由TV及呼吸頻率決定分鐘通氣量（MV）由于病理情況下造成病人自主MV不能滿足機(jī)體供氧和排出CO2的需要時(shí)，就需要人工輔助或控制呼吸。呼吸機(jī)的臨床分類(lèi) （了解）按作用于機(jī)體的部位分按驅(qū)動(dòng)方式分按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式 分按通氣頻率的高低分按應(yīng)用的對(duì)象分按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化的方式分按復(fù)雜程度分按驅(qū)動(dòng)氣體回路分定義呼吸機(jī)輸送氣體的各種方式稱(chēng)之為通氣模式。主要是用來(lái)幫助,支持,配合, 或協(xié)調(diào)病人的呼吸。機(jī)械通氣的方式IPPVSIMVPEEPBiPAPCPAPPSVPC

2、V機(jī)械通氣的方式SIPPVIMVMMVDLVHFVLFVAPRVASVAPVIPPV間歇正壓通氣(intermitent positive pressure ventilation,IPPV)也稱(chēng)機(jī)械控制通氣(CMV)，是呼吸機(jī)最基本的通氣模式之一。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。 IPPV臨床應(yīng)用主要用于無(wú)自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者。 SIMV同步IMV ( synchronized intermitent mandatory ventilation, SIMV)其自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定

3、的時(shí)間(可調(diào))行同步IPPV。若在等待觸發(fā)時(shí)期(稱(chēng)同步觸發(fā)窗)內(nèi)無(wú)自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自行給予IPPV ,這樣無(wú)人機(jī)對(duì)抗產(chǎn)生。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的2500，位于IPPV前。例如：預(yù)調(diào)IPPV為10次/min，其呼吸周期為6秒。觸發(fā)窗為1. 5秒。若在6秒的后1. 5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，即給予一次IPPV通氣;若在此期內(nèi)無(wú)自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6秒鐘結(jié)束時(shí)即給予一次IPPV 。IMV和SIMV氣道壓力和流速圖SIMV病人的自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)的方式有兩種:一是壓力觸發(fā)，通過(guò)探測(cè)病人吸氣后引起呼吸環(huán)路內(nèi)壓力下降而觸發(fā)，一般可在0一5cmH20之間調(diào)節(jié)，臨床常用的在一1-

4、2cmHz0水平，過(guò)高使病人觸發(fā)呼吸機(jī)所作呼吸功增加;過(guò)低會(huì)出現(xiàn)誤觸發(fā)，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗;另一種方式是流量觸發(fā)，通過(guò)檢測(cè)呼吸回路中氣體流速改變而觸發(fā)。帶有流量觸發(fā)功能的呼吸機(jī)工作時(shí)呼吸回路內(nèi)都有基礎(chǔ)氣流，這樣傳感器可以感知?dú)怏w流速的變化而探測(cè)到病人的自主呼吸。SIMV的用途1.呼吸衰竭早期病人易于接受SIMV，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。2.和CPAP同用，治療ARDS3.撤離呼吸機(jī)前使用，適當(dāng)減少SIMV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能。SIMV的缺點(diǎn)1.若病情惡化，自主呼吸突然停止時(shí)可能發(fā)生通氣不足或缺氧。所以，在用IMV時(shí)最好將分鐘通氣量報(bào)警下限調(diào)在IMV分鐘通氣量之上能維持不缺氧之處，以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足，

5、及時(shí)處理。目前一些呼吸機(jī)上設(shè)置了窒息后備通氣( backup)功能，可以在病人自主呼吸突然停止時(shí)提供指令通氣，保證病人的安全，使得IMV的使用更有保證。2.如果指令通氣頻率過(guò)高，會(huì)抑制自主呼吸，導(dǎo)致呼吸肌萎縮嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)，造成脫機(jī)困難;如果指令通氣頻率過(guò)低，病人呼吸做功增加，易出現(xiàn)通氣不足及呼吸肌疲勞，不利于全身治療。3.如患者自主呼吸良好，會(huì)使SlMV頻率增加，可超過(guò)原先設(shè)置的頻率；PEEP的臨床主要適應(yīng)證1.低氧血癥，尤其是ARDS患者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以減少分流，提高動(dòng)脈血氧含量。 2. COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道

6、形成“活瓣作用，利于CO2排出。 3.肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。PEEP通過(guò)使肺水重新分布到順應(yīng)性好的間質(zhì)達(dá)到改善順應(yīng)性增加氧合的目的。 4.大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張，對(duì)大手術(shù)尤其是全麻病人，PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張。PEEP對(duì)機(jī)體的不利影響主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對(duì)血?jiǎng)恿W(xué)的影響。但還取決于很多因素。臨床上PEEP常用調(diào)節(jié)范圍 1. 15cmHZO預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量; 2. 5 20cmHZ O適用于升高氧濃度至60%仍不能使Pa02:保持

7、60mmHg以上者; 3. 20cmH20適用于治療困難的低氧血癥，又引活環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時(shí)間。應(yīng)用PEEP的禁忌證1.嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭。 2.低血容量。 3.正常順應(yīng)性或高度的肺氣腫。 4.氣胸和支氣管胸膜屢等。壓力和流速圖CPAP的功能1.吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流TV個(gè)，吸氣省力，自覺(jué)舒服。 2.呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用:防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷增加FRC，降低分流量Pa02增高。同時(shí)胸內(nèi)壓增加。CPAP的臨床應(yīng)用的適應(yīng)證1.睡眠呼吸暫停綜合征，使病人淺睡減少，深睡增加，睡眠呼吸暫停消失或明顯改善。2.急性呼吸窘迫綜合征，可以增加肺泡內(nèi)壓，有利于萎陷的肺泡復(fù)張，

8、改善肺泡的氣體交換，增加Pa02 03.支氣管哮喘，已有證據(jù)說(shuō)明CPAP可以誘發(fā)呼氣肌的運(yùn)動(dòng)，減少吸氣肌疲勞的程度。4.脫離呼吸機(jī)前的過(guò)渡模式。5.其他，如手術(shù)后肺不張等。使用CPAP注意事項(xiàng)1.只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸肌功能。凡是主要因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥都可應(yīng)用CPAP，但同時(shí)有呼吸道梗阻、通氣不足者效果較差。 2.插管病人可從2一5cmH2 O開(kāi)始，根據(jù)需要可增到10-15cmH20，最高不超過(guò)25cmHZ0。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2一lOcmHz O，最高不超過(guò)15cmH20，若超過(guò)2天呼吸功能仍沒(méi)恢復(fù)者應(yīng)

9、行氣管插管。 3.未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 4. CPAP可和SIMV, MMV, PSV等方式合用。PSV壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV)開(kāi)始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來(lái)啟動(dòng)的。即自主吸氣流速達(dá)到預(yù)調(diào)觸發(fā)值，呼吸機(jī)立即開(kāi)始PSV送氣，維持一定壓力，當(dāng)病人停止吸氣，氣流速度下降達(dá)到觸發(fā)值時(shí)，停止PSV供氣。 PSV的氣道壓力和流速圖如圖所示 PSV的特點(diǎn)1.病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定。 2. TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度:壓30cmH20時(shí)，TV

10、多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓IPPV。病人可以根據(jù)PaCO:的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)調(diào)整通氣量的多少。 3.吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。4.同步性能好，減少病人的呼吸困難等不適感。5.同樣的通氣效果下，PSV與IPPV相比較，氣道峰壓下降，肺泡通氣量增加，更有利于改善氧合糾正高碳酸血癥。PSV的優(yōu)點(diǎn) （1）PSV可用于克服機(jī)械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機(jī)的撤離。 （2）PSV使患者的自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過(guò)程感覺(jué)舒適，能控制呼吸的全

11、過(guò)程，也就是患者能決定何時(shí)觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時(shí)間，以及通氣的方式。 （3）患者對(duì)比C02和酸堿平衡的控制較好。 （4）臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對(duì)患者較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定PIP。PSV模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低。 臨床用途1.用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功;合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。2.單獨(dú)應(yīng)用時(shí)作為撤離呼吸機(jī)的一種重要手段。3.可與SIMV和MMV合用，以保證病人通氣量和氧合。4.對(duì)于有人機(jī)對(duì)抗者，應(yīng)用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量。5.無(wú)創(chuàng)通氣的常用模式。PSV的不足PSV為一輔助通氣方式，預(yù)置壓力水平

12、較困難，Tv依病人吸氣力量而變化，Mv依Tv和自主呼吸頻率而定，若病人自主呼吸的頻率、力量和吸氣時(shí)間改變有可能發(fā)生通氣不足或過(guò)度。呼吸中樞、呼吸運(yùn)動(dòng)或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用，可和SIMV, MMV合用。目前一些呼吸機(jī)上配置了窒息后備通氣功能(BACKUP)，有效地防止在完全自主通氣PSV模式下由于發(fā)生通氣不足而給病人帶來(lái)的危險(xiǎn)。BiPAP雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)指在保留病人自主呼吸條件下分別調(diào)節(jié)兩個(gè)氣道正壓水平和持續(xù)時(shí)間。兩個(gè)壓力均為壓力控制，相當(dāng)于CPAP，但CPAP的水平在高壓力水平和低壓力水平之間交替，利用高低

13、壓交替產(chǎn)生的壓力差增加肺泡通氣量，另外高壓力水平和低壓力水平所持續(xù)的時(shí)間是可以根據(jù)需要調(diào)整的。無(wú)論在高壓力水平階段還是低壓力水平階段都允許病人有自主呼吸。為較新的通氣方式，開(kāi)發(fā)的前景較大。BIPAP的氣道壓力和流速圖特點(diǎn)和用途1. P1相當(dāng)于吸氣壓力( 090cmH2 O可調(diào));T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間;P2相當(dāng)于PEEP (0-90cmH20可調(diào));T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間。 2.在自主呼吸和控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用。即在兩個(gè)壓力水平上均可有自主呼吸出現(xiàn)。 3.臨床用途較廣，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。所以嘞，一定要PCV預(yù)先設(shè)置最大吸氣壓和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始，氣流速度很快進(jìn)入肺，達(dá)到預(yù)置壓力水平后

14、，通過(guò)反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預(yù)置壓力水平至吸氣末，然后切換為呼氣。表現(xiàn)為吸氣壓力波上升支較陡，平臺(tái)時(shí)間較長(zhǎng)，沒(méi)有尖峰， 它和吸氣末停頓有區(qū)別，后者吸氣平臺(tái)期無(wú)氣流供給，而壓力控制通氣(pressure controlled ventilation, PCV)只是氣流速度減慢。PCV的氣道壓力和流速圖臨床特點(diǎn)和用途1.氣道壓較低，沒(méi)有尖峰，出現(xiàn)氣壓傷少。 2.吸氣流速依胸一肺的順應(yīng)性和氣道阻力大小而變化。TV的供給比定壓IPPV多，也隨肺一胸順應(yīng)性和氣道阻力而變化。 3.利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血流比值，氣體交換良好。 4.可配合IPPV, SIMV, PSV應(yīng)用。 5.多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭、嚴(yán)重通氣/血流比值失調(diào)的病人。管道漏氣時(shí)也能保證TV的供給，漏氣時(shí)氣流速度個(gè)，氣管漏氣時(shí)可選用。 缺點(diǎn)TV隨肺一胸順應(yīng)性和氣道阻力而變化，容