泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理課件

1、第十一章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理了解：小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、泌尿道感染的病因與發(fā)病機(jī)制熟悉：急性小球腎炎、腎病綜合征的治療原則和泌尿道感染的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)和護(hù)理掌握：急性腎小球腎炎、腎病綜合癥的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施 目的與要求第三節(jié)第二節(jié)第四節(jié) 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)腎病綜合征泌尿道感染急性腎小球腎炎泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理腎：相對(duì)大，位置低 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)輸尿管：長(zhǎng)而彎曲，易被壓扁膀胱：位置較高，充盈時(shí)可入腹腔（膀胱容量（ml）約為年(歲)230 )尿道：較短，且靠近肛門；男嬰尿道雖長(zhǎng)，但常有包莖，可引起上行感染。 生理特點(diǎn)

2、1.胎兒腎功能：胚胎12周末，通過胎盤完成機(jī)體的排泄和調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 2.腎小球?yàn)V過率：低，出生時(shí)為成人的1/420ml/(min.1.73m2)，早產(chǎn)兒更低，3-6月為成人的1/2,6-12月為成人的3/4,2歲達(dá)成人水平。 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)生理特點(diǎn)3.腎小管重吸收及排泄功能：iv輸入/大量po G.S時(shí)易出現(xiàn)尿糖；輸入過多鈉易出現(xiàn)鈉潴留和水腫；輸入不足，可出現(xiàn)鈉負(fù)平衡而致低鈉血癥。4.腎小管濃縮和稀釋功能：入量不足時(shí)易發(fā)生脫水及急性腎功能不全。大量水負(fù)荷/輸液過快時(shí)易出現(xiàn)水腫 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)生理特點(diǎn)5.酸堿平衡：新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒。6.腎臟的內(nèi)分

3、泌功能：腎素、血管緊張素、醛固酮均等于/高于成人。 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)尿量為每小時(shí)1-3ml/kg 為正常每小時(shí)1.0ml/kg 為少尿 幼兒 200ml/d.m2 學(xué)齡前 300ml/d.m2 學(xué)齡期 400ml/d.m2每小時(shí)0.5ml/kg 為無尿 （ 3050ml/d.m2）正常每日尿量(ml)約為(年-1)100+400第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)排尿及尿液特點(diǎn)排尿次數(shù)（次/d） 尿量（ml/d）新生兒期 2025 80200 嬰兒期 1516 400500幼兒期 67 500600學(xué)齡前期 600800學(xué)齡期 8001400 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)小兒泌

4、尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn) 第一節(jié)尿液特點(diǎn)（1）外觀：正常小兒尿色淡黃，生后前3天，放置后有紅褐色沉淀、寒冷季節(jié)可呈乳白色。（2）尿滲透壓及尿比重：兒童尿滲透壓通常為500800mmol/L; 尿比重為1.0111.025 。（3）酸堿度：開始酸性強(qiáng)，以后弱酸性， PH值多在5-7范圍。尿液特點(diǎn)（4）尿蛋白：定性為陰性,定量150mg/日,一般為4080mg/日（5）尿沉渣檢查：正常紅細(xì)胞3個(gè)/HP白細(xì)胞5個(gè)/HP，無管型。（6）12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)（Addis計(jì)數(shù)）：紅細(xì)胞50萬，白細(xì)胞100萬， 管型5000個(gè)。 第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)目錄概述： 急性腎小球腎炎：是一組由不同病原感染后所

5、致的，臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴有不同程度蛋白尿，可有水腫、或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患?？煞譃榧毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎和非鏈球菌感染后腎小球腎炎。第二節(jié)急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis）最常見的是A組溶血性鏈球菌感染后腎小球腎炎。多見514歲小兒，男女之比21。概述細(xì)菌A組溶血性鏈球菌、肺炎球菌、金葡球菌病毒流感病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇 病毒、乙肝病毒其他肺炎支原體、白色念珠菌、絲蟲、鉤蟲 病因發(fā)病機(jī)制鏈球菌機(jī)體內(nèi)形成免疫復(fù)合物復(fù)合物嵌頓在腎小球補(bǔ)體激活腎小球炎癥病變基底膜 損傷內(nèi)皮C細(xì)胞腫脹系膜C增生血尿蛋白尿管型尿鈉、水潴留高血壓

6、水腫少尿嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰竭嚴(yán)重病例腎小球?yàn)V過下降毛細(xì)血管腔閉塞前驅(qū)感染典型表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)不典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸道感染皮膚感染水腫 血尿 高血壓循環(huán)衰竭 高血壓腦病 急性腎功衰無癥狀病例 腎外癥狀 腎病綜合征發(fā)熱、乏力、食欲減退等 臨床表現(xiàn)水腫、少尿：眼瞼及顏面水腫典型表現(xiàn)血尿肉眼血尿：酸性尿呈濃茶色 中性/堿性尿呈紅色鏡下血尿：持續(xù)13個(gè)月高血壓：頭痛、頭暈、惡心等 血壓為120150/80110mmHg一般表現(xiàn)急性腎炎顏面水腫臨床表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎衰竭呼吸急促、重者端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、頸靜脈怒張、肝大等。出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、復(fù)視或一過性失明

7、甚至驚厥、昏迷等嚴(yán)重少尿或無尿，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重病例表現(xiàn)多發(fā)生在起病1-2周血液檢查：血沉增快，補(bǔ)體C3下降，血清抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）大多增高。少尿期有輕度氮質(zhì)血癥，尿素氮、肌酐暫時(shí)升高。 輔助檢查尿液檢查：尿沉渣鏡檢見較多紅細(xì)胞，早期可見白細(xì)胞，有透明、顆粒、紅細(xì)胞等多種管型。尿蛋白（+）。 肉眼血尿顏色堿性尿酸性尿本病為自限性疾病。無特異療法。治療要點(diǎn)主要是對(duì)癥處理，加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)并及時(shí)治療。一般處理： 休息 飲食抗生素： 青霉素連用7-10天,青霉素過敏改用紅霉素（其作用是掃除殘留病灶）對(duì)癥治療： 利尿、降壓、止痙等利尿有明顯水腫、

8、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿劑雙克噻1-2mg/kg.d，tid po無效時(shí)用呋噻米(速尿)1-2mg/kg/次 im或iv注射每天1-2次。對(duì)癥治療降壓如舒張壓持續(xù)升高在90mmHg (12.0kPa)以上時(shí)，可用降壓藥降壓藥首選:硝苯地平(心痛定)0.2-0.3mg/kg.d po或舌下含服，分3次。肼苯達(dá)嗪1-2mg/kg.d, po，tid利血平0.02mg/kg.d ，po，tid，或肌注0.07mg /kg.次，最大量不超過1.5mg/次。必要時(shí)加用卡托普利（巰甲丙脯酸） 0.3-0.5mg/kg.d， po， tid 。對(duì)癥治療止痙選用：水合氯醛:0.5ml/kg.次

9、，po苯巴比妥（魯米那） :1.5-2.5mg/kgim、iv。地西泮（安定）:0.1-0.3mg/kg,im、iv慢推。 對(duì)癥治療嚴(yán)重病例的治療高血壓腦病的治療嚴(yán)重循環(huán)充血的治療急性腎功能衰竭的治療高血壓腦病的治療降壓常用硝普鈉用法：5-20mg加入5%GS100ml，開始按1ug/kg.min速度靜脈滴注嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,調(diào)節(jié)藥物滴速最大不超過8ug/kg.min，以防發(fā)生低血壓嚴(yán)重循環(huán)充血的治療嚴(yán)格限制水、鈉入量用強(qiáng)利尿劑,速尿或利尿酸靜脈注射伴肺水腫可用硝普鈉適當(dāng)使用快速?gòu)?qiáng)心劑,如毛花甙丙(西地蘭)經(jīng)以上治療無效時(shí),尤其是利尿效果差,須采用腹膜或血液透析急性腎功能衰竭的治療尿少或無尿：呋噻

10、米2mg/kg.次,速度4mg/min,iv,無效時(shí)可增加至每次5mg/kg,若仍無利尿效果,則不必再用嚴(yán)格控制液體入量：日入量按以下公式: 24小時(shí)液體量=前一日尿量+異常丟失量+不顯性失水量(350ml/M2)-內(nèi)生水量（250-350ml/M2)第二節(jié)急性腎小球腎炎護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)急性腎炎患兒的護(hù)理程序健康史護(hù)理評(píng)估身體狀況心理-社會(huì)狀況夏秋季有無皮膚感染健康史發(fā)病前14周有無鏈球菌感染史從感染到腎炎發(fā)病約12周從感染到腎炎發(fā)病約24周秋冬季有無呼吸道感染身體狀況檢查水腫情況一般狀態(tài)檢查肝、肺、心率分析檢查結(jié)果心理-社會(huì)狀況患兒：因醫(yī)療上對(duì)活動(dòng)及飲食的

11、嚴(yán)格限制、與家人及伙伴的分離及學(xué)習(xí)生活的中斷等，可產(chǎn)生焦慮、抑郁、抱怨、失望、對(duì)抗等心理。家長(zhǎng)：因缺乏本病的有關(guān)知識(shí)，可產(chǎn)生焦慮、自責(zé)、沮喪等心理。與腎炎致水、鈉潴留有關(guān)體液過多與限鹽致食欲下降有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與水腫、高血壓有關(guān)活動(dòng)無耐力 急性腎衰竭、嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病潛在并發(fā)癥 與醫(yī)療限制及知識(shí)缺乏有關(guān)焦慮護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理目標(biāo)患兒尿量增多，水腫減輕或消退。營(yíng)養(yǎng)攝入量達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。能按要求活動(dòng)，活動(dòng)后無心慌、 氣急?；純杭凹议L(zhǎng)情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施協(xié)助減輕及消除水腫調(diào)整飲食控制活動(dòng)量密切觀察病情變化幫助緩解焦慮健康指導(dǎo)1限制鈉、水的攝入 嚴(yán)重者鈉鹽攝入量：

12、每日60120mg/kg,水的攝入量：不顯性失水加前一日的尿量。2準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出、入水量。3評(píng)估并記錄患兒水腫變化情況 每日或隔日測(cè)體重一次，最好在早餐前測(cè)量。4按醫(yī)囑用利尿藥 氫氯噻嗪和呋塞米。協(xié)助減輕及消除水腫1食物選擇 低鹽飲食，給高糖、高維生素、適量脂肪，一般不必嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，但對(duì)少尿或無尿患兒應(yīng)控制蛋白質(zhì)入量，同時(shí)限制含鉀多的食物如柑桔、香蕉等。2與患兒及家長(zhǎng)共同制定食譜 在不違反原則的前提下盡量滿足患兒要求，利用糖、醋來滿足味覺需要，在做菜時(shí)不放鹽，吃時(shí)蘸適量鹽水或鹽。調(diào)整飲食臥床休息：起病2周內(nèi)；下床輕微活動(dòng)：水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后；可上學(xué)但避免劇烈活動(dòng)：血沉正

13、常及尿內(nèi)紅細(xì)胞10個(gè)/HP；恢復(fù)正?；顒?dòng)：Addis計(jì)數(shù)正常后?？刂苹顒?dòng)量1注意觀察尿量、尿色及水腫情況，警惕發(fā)生急性腎衰竭。2監(jiān)測(cè)血壓，警惕發(fā)生高血壓腦病。3觀察患兒呼吸、心率、肝大小和精神狀態(tài)，警惕發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)充血。密切觀察病情變化1創(chuàng)造良好的環(huán)境，病室布置應(yīng)適合小兒心理特點(diǎn)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。2向患兒解釋限制活動(dòng)的原因，根據(jù)患兒年齡特點(diǎn)提供其喜愛的床上娛樂物品。3對(duì)學(xué)齡期患兒幫助聯(lián)系其同學(xué)和老師來院探視，并幫助補(bǔ)習(xí)功課。幫助緩解焦慮1介紹急性腎炎的護(hù)理要點(diǎn)和預(yù)后。2強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)和飲食的重要性，尤以前2周最關(guān)鍵。3做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)出院后要按要求限制患兒活動(dòng)，定期到醫(yī)院檢查，隨訪時(shí)間為6個(gè)

14、月。4強(qiáng)調(diào)預(yù)防的關(guān)鍵是防治鏈球菌感染。健康指導(dǎo) 經(jīng)過治療和護(hù)理患兒是否達(dá)到：尿量增加、水腫消退；營(yíng)養(yǎng)攝入量正常；按要求參加活動(dòng)后無異常表現(xiàn)；情緒穩(wěn)定，接受飲食和活動(dòng)的限制，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)目錄病例1患兒男，歲，以“血尿、眼瞼浮腫天，頭痛天”為主訴入院?；純河谔烨俺科饡r(shí)排茶色尿，同時(shí)伴有眼瞼浮腫。天前出現(xiàn)頭痛。查體：36.8，96次分，BP130/90mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚色澤正常，雙眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞7.2109/L，中性52%， 淋巴46%。尿常規(guī)：蛋白+，鏡下紅細(xì)胞3+。血生化：尿素氮11.2mmol/L （正常值2.9-7.2mmol/

15、L）。肌酐：60mol/L（正常值53132mol/L）血沉：86mm/h （ 男0-15 女0-20）抗“0”：620U（正常值0-500U）輔助檢查問題1.此患兒最可能的診斷是什么？2.評(píng)估患兒目前的狀況，列出主要護(hù)理診斷？3.應(yīng)如何安排該患兒的活動(dòng)？1、最可能的診斷是急性腎小球腎炎2、主要護(hù)理診斷（1）體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)。（2）活動(dòng)無耐力：與水鈉潴留、血壓升高 有關(guān)。（3）潛在并發(fā)癥：高血壓腦病，與高血壓引起腦血管痙攣及腦水腫有關(guān)。3、患兒活動(dòng)的安排 本病為一種自限性疾病，無特異治療，因此，休息特別重要。（1）臥床休息：起病兩周內(nèi)必須絕對(duì)臥床休息。（2）可下床輕微活動(dòng)或戶外

16、散步:水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失后。（3）上學(xué)但避免體育活動(dòng)：病后2-3月，血沉正常。（4）恢復(fù)正?；顒?dòng)：尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后。第三節(jié)腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrome)：簡(jiǎn)稱腎病，是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白尿的一種臨床癥候群。腎病在兒科發(fā)病率高僅次于急性腎炎占兒科泌尿系住院病例的21%。即“三高一低”四大特征第三節(jié)腎病綜合征臨床特點(diǎn)高度水腫大量蛋白尿低蛋白血癥高膽固醇血癥 本病的病因尚未明確，多認(rèn)為與機(jī)體免疫功能異常有關(guān)。 小兒多數(shù)是原發(fā)性腎病，男孩女孩。分單純性和腎炎性腎病兩型。單純性腎?。鹤疃嘁?，多在27歲起病腎炎性腎?。狠^少

17、，多在7歲以后起病第三節(jié)腎病綜合征我國(guó)腎病患兒超過200萬在05.10.28.召開的第九屆亞洲兒科腎臟病大會(huì)暨第十一屆全國(guó)兒科腎臟病會(huì)議上，有關(guān)專家透露，目前我國(guó)3億多2到14歲兒童中，有200多萬腎臟病患兒。專家建議兒童定期體檢尤其是腎病高危人群一定要定期做尿篩查，特別是得過猩紅熱、過敏性紫癜的患兒。NS按病因可分三種類型(一)原發(fā)性NS：占90%以上,分為單純性腎病和腎炎性腎病(二)繼發(fā)性NS：多見于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)腎炎等疾病(三)先天性NS：新生兒或生后1年內(nèi)起病,在我國(guó)較少見腎病綜合征的分類病因 原發(fā)性NS,尤其是微小病變(MCD)病因未明發(fā)病機(jī)制與T細(xì)胞免疫功

18、能紊亂有關(guān)與遺傳有關(guān)同胞患病率高些與人種環(huán)境有關(guān)（黑人患NS癥狀表現(xiàn)重）腎病綜合征的病因與發(fā)病機(jī)制腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制血漿蛋白大量濾出大量蛋白尿高脂血癥高度水腫水分外滲免疫因素腎小球基底膜通透性增加肝臟合成脂蛋白增加低蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降血容量下降鈉、水潴留臨床表現(xiàn)1單純性腎病 水腫是最突出的表現(xiàn)，呈凹陷性。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸水、腹水和陰囊水腫低蛋白血癥治療前治療后血漿白蛋白0.1g/（kgd）較輕 血膽固醇明顯增高，5.7mmol/L 較高 血漿蛋白 白蛋白降低(2周，24小時(shí)尿蛋白總量0.1g/kg或0.05g/kg血漿白蛋白5.7mmol/L（2.9-6.0mmol/L）水腫可輕可重 以

19、上4項(xiàng)條件中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必備條件。診斷一般治療激素治療免疫抑制劑治療其他療法治療要點(diǎn)一般治療休息：除嚴(yán)重水腫和高血壓外，一般不需臥床休息。飲食：嚴(yán)重水腫和高血壓短期限水鈉攝入?；顒?dòng)期病例供鹽1-2g/d，適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（ 1.5-2g/kg.d)防治感染：預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素3個(gè)月后才進(jìn)行。補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)利尿：當(dāng)水腫較重,尤其有腹水時(shí)。如：速尿(呋噻米) 1-2mg/kg/次 iv治療要點(diǎn)首選藥物：潑尼松開始2mg/kg.d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰再鞏固2周后開始減量?？偗煶蹋憾坛摊煼?周； 中程療法為6個(gè)月； 長(zhǎng)程療法為9個(gè)月。治療要點(diǎn)激素治療短程療法潑尼松2mg

20、/kg.d, ,最大量60mg/d,分3-4次服用,共4周4周后不管效應(yīng)如何,均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服4周,全療程8周,然后驟然停藥治療要點(diǎn)中程療法先用潑尼松2mg/kg.d,最大量60mg/d,分3-4次口服,共4周。(2)若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰,自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周，則改為潑尼松2mg/kg,隔日早餐后頓服,繼用4周,以后每2-4周減量2.5-5mg,直至停藥。療程達(dá)6個(gè)月。治療要點(diǎn)若4周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn),可繼服至轉(zhuǎn)陰后2周,一般不超過8周。然后改為潑尼松2mg/kg,隔日早餐后頓服,繼用4周,以后每2-4周減一次，直至停藥.療程達(dá)9個(gè)月者。治療要點(diǎn)長(zhǎng)程療法激素療效的判斷(1)激素

21、敏感(2)激素部分敏感(3)激素耐藥(4)激素依賴(5)復(fù)發(fā)和反復(fù)(6)頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)激素敏感:激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退；激素部分敏感：治療8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍- ；激素療效的判斷激素療效的判斷激素耐藥：治療滿8周內(nèi)，尿蛋白仍以上；激素依賴：激素治療8周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但停藥或減量2周內(nèi)復(fù)發(fā)，再次用藥或恢復(fù)用量后尿蛋白又轉(zhuǎn)陰，并重復(fù)2次以上者（除外感染和其他因素）；激素療效的判斷復(fù)發(fā)和反復(fù)：尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，停用激素4周以上，尿蛋白又 為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化稱反復(fù)；頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù) 2次，1年內(nèi) 3次。長(zhǎng)期激素治療的副作用 代謝紊亂：可出現(xiàn)明顯柯興貌、

22、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松。消化道潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作。白內(nèi)障、無菌型股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長(zhǎng)停滯等。易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動(dòng)。急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。免疫抑制劑的治療適用于激素耐藥、依賴、復(fù)發(fā)的病例常用藥物為：環(huán)磷酰胺（經(jīng)潑尼松治療,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后加用）治療方案：口服法、沖擊法 CTX的副作用治療要點(diǎn)免疫抑制劑的治療口服法：2-2.5mg(kg.d)，分三次口服 ，8-12 周/療程；總量200mg/kg沖擊法：CTX 10-12mg/(kg.d),加入5%葡萄糖鹽水10

23、0-200ml內(nèi)iv滴1-2h,連續(xù)2天為一療程，每?jī)芍苤貜?fù)一療程。累計(jì)量 150mg-200mg/kg用藥日囑多飲水治療要點(diǎn)CTX的副作用胃腸道反應(yīng)出血性膀胱炎脫發(fā)骨髓抑制遠(yuǎn)期性腺損害（最令人矚目的）病情需要者：小劑量、短療程，間斷用藥，避免青春前期和青春期用藥治療要點(diǎn)免疫抑制劑的治療小兒原發(fā)性NS的預(yù)后取決于病理類型微小病變型預(yù)后最好，灶性腎小球硬化和系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎預(yù)后最差微小病變型90%-95%的患兒對(duì)首次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效其中85%可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)在第一年比以后更常見3-4年未復(fù)發(fā)者，其后有95%的機(jī)會(huì)不復(fù)發(fā)微小病變型發(fā)展成尿毒癥者極少，可死于感染或糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重副作用。預(yù)后第

24、三節(jié)腎病綜合征護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理措施腎病綜合征患兒的護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況健康史評(píng)估患兒起病的急緩，有無明顯誘因， 如感染、勞累等；患兒是否為過敏體質(zhì)；既往有無相同病史，是初發(fā)還是復(fù)發(fā)；近來有無預(yù)防接種史；發(fā)病后是否用藥治療及用藥反應(yīng)等。 身體狀況臨床表現(xiàn)輔助檢查心理-社會(huì)狀況 患兒與同伴分離、學(xué)習(xí)中斷等產(chǎn)生焦慮心理，出現(xiàn)抑郁、煩躁、隱瞞、否認(rèn)等表現(xiàn)。用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療引起形象改變會(huì)產(chǎn)生自卑心理。護(hù)理診斷及合作性問題與蛋白丟失及鈉、水潴留有關(guān)體液過多與食欲下降有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與水腫及免疫力低下有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)藥物治療的副作用 潛在

25、并發(fā)癥與病程長(zhǎng)、形象改變等有關(guān) 焦慮護(hù)理目標(biāo)患兒水腫減輕或消退；營(yíng)養(yǎng)攝入量達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)；未出現(xiàn)感染；患兒及家長(zhǎng)焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施預(yù)防感染觀察藥物療效及副作用協(xié)助減輕水腫調(diào)整飲食心理支持及減輕焦慮健康指導(dǎo)1適當(dāng)休息 一般不必嚴(yán)格限制活動(dòng)，每日定時(shí)下床輕活動(dòng)，不要過度勞累。2調(diào)整鈉、水入量 除重度水腫外一般不必過分限制。3評(píng)估水腫變化情況 按壓水腫部位或測(cè)體重，有腹水者測(cè)腹圍。4按醫(yī)囑用藥 應(yīng)用利尿劑、低分子右旋糖酐及血清蛋白。協(xié)助減輕水腫1活動(dòng)期飲食調(diào)整 一般患兒不需特別限制飲食，應(yīng)給優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高維生素飲食。大量蛋白尿期間蛋白攝入量不

26、宜過多，以控制在每日2g/kg為宜。用免疫抑制劑治療可引起胃腸道反應(yīng)；用環(huán)磷酰胺期間讓患兒多飲水，同時(shí)堿化尿液。調(diào)整飲食調(diào)整飲食2恢復(fù)期飲食調(diào)整 補(bǔ)充蛋白質(zhì)：因長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素治療，使機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。調(diào)整脂肪入量及吸收：少食動(dòng)物性脂肪，以植物性脂肪為宜，同時(shí)增加富含可溶性纖維的飲食如燕麥、米糠及豆類等。補(bǔ)充富含鉀的食物：如香蕉、橘子等補(bǔ)充含鈣及維生素的食物。1.保護(hù)性隔離 與感染性患兒分住，嚴(yán)格探視制度，避免到人多的公共場(chǎng)所。2. 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 保持床鋪清潔，注意皮膚清潔、干燥，幫助患兒勤剪指甲；靜脈穿刺后按壓局部直至不滲液為止；少用肌內(nèi)注射。3. 監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。預(yù)防感染1、激素療效

27、判斷（治療8周進(jìn)行評(píng)價(jià)）2、觀察糖皮質(zhì)激素的副作用注意觀察血壓變化，每日測(cè)血壓1-2次注意觀察患兒大便顏色，注意保護(hù)胃黏膜，如給牛奶、面湯或軟食，避免空腹吃藥，不吃堅(jiān)硬或有刺激的食物。注意庫(kù)欣綜合征如滿月臉、多毛、向心性肥胖、皮膚紫紋等表現(xiàn)。觀察藥物療效及副作用1關(guān)心、愛護(hù)患兒，多與患兒及家長(zhǎng)溝通，鼓勵(lì)患兒說出內(nèi)心感受；恢復(fù)期可組織一些輕松的娛樂活動(dòng)，適當(dāng)安排學(xué)習(xí)。2對(duì)由于形象改變而引起焦慮者，應(yīng)多給予解釋，說明藥物反應(yīng)是暫時(shí)的，停藥后會(huì)恢復(fù)正常。心理支持及減輕焦慮1說明本病的病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期用激素治療出現(xiàn)的副作用都是暫時(shí)的，使家長(zhǎng)及患兒樹立信心。2講解本病患兒活動(dòng)及飲食的要求及如何自我觀察并發(fā)癥

28、的早期表現(xiàn)。3出院時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)遵醫(yī)囑繼續(xù)按要求服用激素；說明感染和勞累是造成復(fù)發(fā)的主要誘因；強(qiáng)調(diào)患兒預(yù)防接種要待停藥1年后方可進(jìn)行，否則可能引起腎病復(fù)發(fā)。健康指導(dǎo)病例2患兒男，5歲，以浮腫伴排泡沫尿2個(gè)月，陰囊水腫2天為主訴入院。2個(gè)月前出現(xiàn)顏面部浮腫排泡沫尿，無頭痛、頭暈，無尿量減少，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白（3+），紅細(xì)胞（+），予治療（具體不詳）無好轉(zhuǎn)，2天前全身浮腫加重，出現(xiàn)陰囊水腫、發(fā)亮。查體T37.8，P108次/分，發(fā)育正常，神志清楚，面色蒼白，心肺無異常，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫，陰囊明顯水腫。輔助檢查尿常規(guī)：尿蛋白（4+），鏡下紅細(xì)胞（+）血漿總蛋白25g/L（正

29、常值60-80g/L） 白蛋白10g/L（正常值19g/L）總膽固醇6.0mmol/L （正常值2.86-5.98mmol/L）入院后予抗感染、利尿、激素等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。問題1、此患兒最可能的診斷是什么？2、評(píng)估患兒目前的狀況，列出主要護(hù)理診斷。1、最可能的診斷是單純腎病綜合征2、主要的護(hù)理診斷體液過多：與低蛋白血癥、水鈉潴留有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與大量蛋白由尿中丟失有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與高度水腫有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下有關(guān)。潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)，與長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制有關(guān)。泌尿道感染(urinary tract infections)是指病原體直接侵

30、入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。2歲以下小兒發(fā)生率較高，女孩多于男孩。第四節(jié)泌尿道感染下尿路按侵襲部位按尿路部位按癥狀有無慢性尿道炎膀胱炎腎盂腎炎無癥狀性癥狀性UTIs分類上尿路急性按病程泌尿道感染直接蔓延淋巴感染血行感染上行感染感染途徑大腸埃希菌多種病原體易致病因素病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn) 急性感染（病程6月內(nèi)）因年齡不同表現(xiàn)不一新生兒：全身癥狀為主，多為血行感染。嬰幼兒：女性多見，全身癥狀重，以發(fā)熱最突出，由于尿頻可致頑固性尿布皮炎；年長(zhǎng)兒：表現(xiàn)與成人相似，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主，上尿路感染多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等。慢性感染：指病程在6個(gè)月以上。主要是間歇出現(xiàn)前述表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作者可有貧血、發(fā)育遲緩，重癥者腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)腎衰竭及高血壓。 臨床表現(xiàn)輔助檢查（1）尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞5個(gè)/HP，膿細(xì)胞成堆或有白細(xì)胞管型。膀胱炎者可有較多紅細(xì)胞。（2）尿細(xì)菌學(xué)檢查：菌落計(jì)數(shù)105/ml可確診，在104105/ml為可疑，104/ml為污染。（3）腎功能：慢性者可有不同程度損傷。（4）影像學(xué)檢查：對(duì)反復(fù)感染者可檢查有無畸形和膀胱輸尿管反流。治療要點(diǎn) 治療關(guān)鍵：控制感