炎性指標(biāo)與臨床(藥學(xué))應(yīng)用總結(jié)課件

1、炎性指標(biāo)及其意義講課人：liu2015年7月31日WBC 白細(xì)胞計數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子ESR 紅細(xì)胞沉降率CRP C反應(yīng)蛋白Procalcitonin 降鈣素原Protein CsTREM-1.臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)炎性指標(biāo)及其意義一、WBC 白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞是什么白細(xì)胞計數(shù) 參考值 增多減少的意義 白細(xì)胞隨年齡增長的變化白細(xì)胞分類 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞是周圍血的有核細(xì)胞，通過不同方式，不同機(jī)制消滅病原體，消除過敏源和參加免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗體，是機(jī)體抵抗病原微生物等異物入侵的主要防線。白細(xì)胞計數(shù)：單位體積血液中各

2、種白細(xì)胞的總數(shù) 參考值： 成人 4-10109/L 新生兒 15-20109/L 6個月-2歲 11-12109/L 白細(xì)胞增多：10109/L白細(xì)胞減少： 4109/L 白細(xì)胞or，主要受中性粒細(xì)胞的影響 生理或病理情況下均可有變異增多：常見于急性細(xì)菌性感染、嚴(yán)重組織損傷、大出血、中毒和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱；放化療的影響。WBC隨年齡的變化N與L的兩次交叉:6-9天N與L大致相等;以后L上升，嬰兒期L較高，可達(dá)70%;2-3歲后L下降，N上升；4-5歲N與L基本相等-青春期與成人基本相同白細(xì)胞分類：涂片，染色 中性粒細(xì)胞（桿狀核和分葉核） 嗜酸性粒細(xì)

3、胞 嗜堿性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞白細(xì)胞分類計數(shù) 求各種類型白細(xì)胞的比值（百分?jǐn)?shù)）白細(xì)胞分類計數(shù)參考值細(xì)胞名稱比值百分比（%）絕對值（109/L)中性桿狀核粒細(xì)胞0.010.05150.040.5(40500)中性分葉核粒細(xì)胞0.500.70507027(20007000)嗜酸性粒細(xì)胞0.0050.050.550.020.5(20500)嗜堿性粒細(xì)胞00.010100.1(0100)淋巴細(xì)胞0.200.4020400.84(8004000)單核細(xì)胞0.030.08380.120.8(120800)WBC分類值計數(shù)值4-10109/L (4000-10000)mm3中性桿狀核 0.0100.5

4、中性分葉核 0.500.70嗜酸性分葉核 0.0050.05嗜堿性分葉核 00.01淋巴細(xì)胞 0.200.40單核細(xì)胞 0.030.08N中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞減少增多病理性生理性廣泛的組織損傷或壞死急性感染或炎癥急性溶血急性失血急性中毒惡性腫瘤下午,運(yùn)動,寒冷妊娠,激動,高溫感染性疾病血液系統(tǒng)疾病物理、化學(xué)因素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)其他L淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞增多減少病理性相對性感染性疾病淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤急性傳染病的恢復(fù)期組織移植后的排斥反應(yīng)再生障礙性貧血粒細(xì)胞減少癥或缺乏癥等應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療等接觸放射線等免疫缺陷性疾病等二、紅細(xì)胞沉降率-血沉（ erythrocyte sedime

5、ntation rate， ESR）紅細(xì)胞沉降率表示的意義 原理 影響因素 參考值 臨床意義 血沉增快 生理性 病理性 血沉減慢 紅細(xì)胞沉降率-離體抗凝血靜置后，紅細(xì)胞在單位時間內(nèi)沉降的速度 【原理】紅細(xì)胞下沉力/血漿的阻遏力紅細(xì)胞表面帶負(fù)電荷(胞膜表面唾液酸)互相排斥，彼此分散懸浮，下沉緩慢血漿中白蛋白帶負(fù)電荷球蛋白與纖維蛋白原帶正電荷影響因素血沉增快的關(guān)鍵是紅細(xì)胞之間排斥力減小而導(dǎo)致的緡錢狀形成血漿中各種蛋白的比例紅細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)、 紅細(xì)胞直徑大小、紅細(xì)胞聚集參考值1.魏氏法（1）50歲：男性020mm/h，女性030mm/h。（3）85歲：男性030mm/h，女性042mm/h。（4）兒

6、童：010mm/h2.潘氏法：成人：男性010mm/h，女性012mm/h。臨床意義血沉增快1.生理性：12歲兒童、月經(jīng)期、妊娠、 老年人、高原地區(qū) 生理性增快只能是輕度加快，可能與生理性貧血或血漿纖維蛋白原含量增加有關(guān) 25以下輕度 50以下中度 100以下重度 大于100極度增快2.病理性：各種炎癥急性細(xì)菌性炎癥由于血中急性期反應(yīng)物質(zhì)迅速增多，于感染23天即可出現(xiàn)血沉增快慢性炎癥如結(jié)核病、結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱等于活動期血沉增快，病情好轉(zhuǎn)時血沉減慢，非活動期血沉可正常組織損傷和壞死： 較大手術(shù)創(chuàng)傷可致血沉增快如無合并癥多于23周內(nèi)恢復(fù)正常，心肌梗塞時可見血沉增快，并持續(xù)23周，而心絞痛時血沉正

7、常鑒別惡性腫瘤：增長迅速的惡性腫瘤血沉每增快可能與腫瘤細(xì)胞分泌糖蛋白（屬球蛋白）、腫瘤組織壞死、繼發(fā)感染或貧血等因素有關(guān) 血沉可作為惡性腫瘤的普查篩選試驗(yàn) 良性者血沉多正常 惡性腫瘤手術(shù)切除或治療較徹底時血沉可趨于正常，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時又見增快各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、肝硬化、慢性腎炎等貧血： 血紅蛋白低于90g/L時血沉可因紅細(xì)胞數(shù)量稀少下沉摩擦阻力減小而致增快 嚴(yán)重貧血時，因紅細(xì)胞過少不易形成緡錢狀聚集，故血沉的加快并不與紅細(xì)胞的減少成正比 明顯貧血的病人測血沉?xí)r應(yīng)進(jìn)行貧血因素的校正，報告其校正后結(jié)果高膽固醇血癥臨床

8、意義血沉減慢血沉減慢：見于紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多/減少、球形紅細(xì)胞增多癥及纖維蛋白原含量嚴(yán)重減低時，如嚴(yán)重貧血、相對性及真性紅細(xì)胞增多癥及DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血）的晚期三、C -反應(yīng)蛋白(C -Reactive Protein，CRP ) 1、CRP是什么 2、CRP生物學(xué)特點(diǎn) 3、CRP指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用 4、 CRP檢測臨床應(yīng)用 白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白結(jié)合分析 WBC 、ESR與CRP 比較是什么急性時相反應(yīng)蛋白定義：血液中的一類特定蛋白質(zhì)，由肝細(xì)胞產(chǎn)生，隨著損傷，炎癥或各類疾病迅速增加或減少。正急性時相反應(yīng)蛋白CRP血清淀粉樣A蛋白纖維蛋白原1抗胰蛋白酶負(fù)急性時相反應(yīng)蛋白白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵

9、蛋白維生素A1結(jié)合蛋白 CRP的生物學(xué)特點(diǎn)1.反應(yīng)快速，增量大，隨著恢復(fù)下降也快；敏感！感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下快速上升，610hr 明顯改變48hr（2472 hr）到高峰，102103倍的變化半衰期67hr，較快反映病情的變化例圖：術(shù)后CRP等變化病毒感染沒有標(biāo)志性升高受影響因素少：不受生理活動的影響，不受化療、放療和激素治療的影響能關(guān)聯(lián)疾病活動性：CRP 上升速度、幅度及持續(xù)時間與病情及組織損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)CRP指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的早期有效監(jiān)控抗菌藥物的療效3. 及時確定抗菌藥物的療程4. 及早發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)感染術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于術(shù)

10、前CRP不高者監(jiān)控病情炎癥、創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度病情進(jìn)展程度或病情控制程度急性心梗、缺血性腦中風(fēng)急性心肌梗死局部梗死廣泛梗死60mg/L160mg/L缺血性腦中風(fēng)10mg/L 20絨（毛）膜羊膜炎晚期先兆流產(chǎn)36.53.4難免流產(chǎn)組16.13.2安胎成功組系統(tǒng)性紅斑狼瘡 60 感染100感染外科手術(shù)26.817.1感染組 8.27.6非感染組CRP檢測臨床應(yīng)用疾病CRP（ mg/l ）意義小兒肺炎細(xì)菌性67.2 23.6鑒別細(xì)菌性、病毒性、衣原體支原體小兒肺炎病毒性15.5 3.8支原體衣原體28.9 7.1麻疹15. 8 8. 043. 6 9. 0單純麻疹伴肺部細(xì)菌感染腦梗死（一周）3.77 0

11、.9326.01 3.58無肺部感染并發(fā)肺部感染急性闌尾炎10062. 07 %盆腔炎85.3 33.5 鑒別非炎癥性急腹癥白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白結(jié)合分析白細(xì)胞、CRP均升高，以中性粒細(xì)胞升高為主：多細(xì)菌引起的炎癥（肺炎、腸炎、尿路感染等都可能） 白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞升高為主，CRP不高：多病毒引起的炎癥，白細(xì)胞亦可不高，但病毒感染容易繼發(fā)細(xì)菌感染，監(jiān)測血常規(guī)可能提示外周血象升高 白細(xì)胞升高，CRP不高：可能是嘔吐、腹瀉引起的反應(yīng)性增高，等癥狀好了，自然就會正常 白細(xì)胞、CRP均不高：有可能正常，也有可能是重度感染 WBC、ESR與CRP 比較WBCESRCRP感染時反應(yīng)速度升高較慢 ，治療有效

12、后降低緩慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢復(fù)正常變化快速，幾小時即可見升高，平均8小時增加一倍，治愈后，很快降至正常影響因素年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物等溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復(fù)合物、藥物等不受年齡、生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別診斷不易鑒別細(xì)菌和病毒感染不能鑒別細(xì)菌和病毒感染能鑒別細(xì)菌和病毒感染相關(guān)疾病的活動性其數(shù)量的變化不能反映疾病的活動性無相關(guān)CRP量的動態(tài)變化與疾病的活動性相關(guān)四、降鈣素原 PCT PCT的產(chǎn)生、穩(wěn)定性、清除 外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化 PCT 臨床意義 細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用 非典型病原體感染中的PC

13、T水平 膿毒癥中PCT的使用 PCT檢測的局限性 PCT作為全身嚴(yán)重感染標(biāo)志物的優(yōu)勢 降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)生理情況下主要由甲狀腺合成與分泌，感染時多種組織均可產(chǎn)生PCT體內(nèi)外穩(wěn)定性好，有利于檢測。血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃

14、度在室溫下大約下降12，在4大約下降6 不受以下因素影響* 類固醇藥物* 檢測不受采血后細(xì)菌污染的影響* 自身免疫性疾病* 年齡、性別* 免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染 PCT清除未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT14 因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細(xì)菌感染 Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-7

15、08 在病毒感染時，IFN-(-干擾素)大量產(chǎn)生，將會抑制PCT的激活及產(chǎn)生 因此，病毒感染時，PCT的濃度將會保持在較低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin) 此類患者一般在48-72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升，但是72小時以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清濃度會急劇下降。 因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時左右先進(jìn)行一次PCT檢測，然后在72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔

16、12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用 PCT濃度（ng/ml） 臨床意義 0.05 無細(xì)菌感染 0.050.1 非細(xì)菌感染 0.10.25 可能是局部細(xì)菌感染，不建 議使用抗菌藥物，624小時內(nèi)復(fù)查 0.250.5 局部細(xì)菌感染，建議使用抗菌藥物 0.52.0 嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥 2.010.0 重癥膿毒癥 10

17、.0 重度膿毒癥、膿毒性休克或MODS非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL)評論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%,

18、 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志 2007Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.對膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT:快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長，12h34

19、到達(dá)峰值；快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，且不受腎功能影響，可以快速反映治療效果CRP:半衰期為19小時CRP至的升高滯后炎癥活動變化12小時左右IL-6的臨床意義膿毒癥的早期預(yù)警指標(biāo)IL-6在膿毒癥的早期階段快速升高IL-6 水平的升高提示患者有發(fā)生膿毒癥的高危風(fēng)險膿毒癥患者各種生物標(biāo)志物的水平變化膿毒癥中PCT的使用(ICU)*德國重癥學(xué)會膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 PCT參考范圍（ng/mL） 全身性細(xì)菌感染 升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克 臨床評估 不可能 低風(fēng)險 確定低PCT值6-24小時后可能 較有可能 非常有可能 中

20、度風(fēng)險 高風(fēng)險 非常高的風(fēng)險 在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCTPCT 臨床意義指導(dǎo)膿毒癥診斷的流程圖Jerome Pugin, et al. 2008PCT 臨床意義指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測流程圖Jerome Pugin, et al. 2008嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis對于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo) 細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗菌藥物的治療效果早期診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估治療決策的支持非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷后的前兩天持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.)血液透析 （長期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml）中暑出生48小時以內(nèi)的新生兒小細(xì)胞肺