有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理課件

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理內(nèi)容概述 一、臨床表現(xiàn) 二、 診斷 三、病人護(hù)理 五、搶救措施 四、搶救案例 六、2一、 概 述 有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。 32.按毒性分：劇毒：對(duì)硫磷高毒：敵敵畏中毒：樂(lè)果、 敵百蟲低毒： 馬拉硫磷1.按用途分： 殺蟲劑 除草劑 殺菌劑有機(jī)磷農(nóng)藥一、 概 述4消化道呼吸道皮膚粘膜毒物進(jìn)入人體肝內(nèi)代謝（濃度最高）腎臟排出（主要）毒物的體內(nèi)過(guò)程：一、 概 述5中毒機(jī)制：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽 堿堆積。 水 解 正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿

2、 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶 有機(jī)磷農(nóng)藥+ 磷?；憠A酯酶，無(wú)法分解 乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在 突觸間隙堆積。一、 概 述6二、臨床表現(xiàn) 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維： (如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)) 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體 毒蕈堿膽堿能受體 毒蕈堿樣癥狀膽堿能神經(jīng)包括：7 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體 煙堿2膽堿能受體 煙堿樣癥狀 全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體 煙堿1膽堿能受體 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 膽堿能神經(jīng)包括：二、臨床表現(xiàn)8（1）多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部 濕羅音 （2）胸悶，氣 短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3、（3）視力模糊， 尿、便失禁。 1.毒蕈堿(M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛 二、臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：9為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭 阻斷 ，表現(xiàn)為肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰 竭。 2.煙堿(N)樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。 二、臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：10（1）輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；（2）重者抽搐昏迷， 嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀： 二、臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：11輕度中毒 頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無(wú)力等，瞳孔可能縮小。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70-50%

4、中度中毒肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50-30%重度中毒神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下二、臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象分級(jí)：12（一）中間綜合征（二） 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病（三）中毒后反跳其他表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)13其他表現(xiàn)一：二、臨床表現(xiàn)中間綜合征： 發(fā)生于中毒后24-96h或2-7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 表現(xiàn)：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，缺氧、昏迷、死亡。14 遲發(fā)性多

5、發(fā)性神經(jīng)?。?常在急性中毒恢復(fù)后1-2w開始發(fā)病。 表現(xiàn)為： 趾端發(fā)麻、疼痛 腳不能著地，手不能觸物， 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)二：二、臨床表現(xiàn)15中毒后反跳： 有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 是殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致。其他表現(xiàn)二：二、臨床表現(xiàn)16（一）有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。（二）典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 。（三）陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：(1)全血膽堿酯酶活性測(cè)定。診斷17 1 維持呼吸穩(wěn)定

6、：保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣， 2 維持循環(huán)穩(wěn)定。四、急救方法原則：首先處理危及生命的情況18清洗解毒治療其他治療（一）（二）（三）四、急救方法191.脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。2.洗胃液選用清水,3-5%SB ,1:5000高錳酸鉀溶液，對(duì)硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。四、急救方法一、清洗：20 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流。由于有機(jī)磷中毒存在胃-血-胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。 一、清洗：四、急救方法

7、21重復(fù)盡早足量聯(lián)合阿托品+氯解磷定阿托品解毒藥使用原則二、解毒治療：四、急救方法22二、解毒治療：四、急救方法 1.抗膽堿藥: - 及乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 - 對(duì)抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 (1)常用藥：阿托品 (2)鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)：新型抗膽堿藥23(2)長(zhǎng)托寧：心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快， CHE可達(dá)正常值的50% 。 (1)阿托品：心率快，面色潮紅，全身無(wú)汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢 。 1.抗膽堿藥區(qū)別四、急救方法二、解毒治療：24二、解毒治療：阿托品四、急救方法（1）其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍

8、膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿狀消失，達(dá)到阿托品化。（2）阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5， 瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部羅音消失，須維持阿托品化1-3d。（3）應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。25 是一種新型的抗膽堿藥，宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、 N 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱，(不易引起心率快)。二、解毒治療：長(zhǎng)托寧四、急救方法26 氯解磷定：是對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，對(duì)抗肌顫、肌無(wú)力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。四、急救方法二、解毒治療：膽堿酯酶復(fù)能劑27（二）維護(hù)呼吸功能（三）維持循環(huán)功能（一）嚴(yán)密觀察

9、病情和生命體征（四）防治腦水腫（五）其他一般護(hù)理五、病人護(hù)理28 （一）嚴(yán)密觀察病情和生命體征有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的三大特征瞳孔縮小大汗肌束震顫29 （一）嚴(yán)密觀察病情和生命體征特別注意： 意識(shí)、瞳孔、心率、血壓、呼吸、體溫、皮膚的干濕度、顏色是否潮紅、出汗、聽(tīng)診肺部是否出現(xiàn)濕啰音，是否出現(xiàn)阿托品化、阿托品中毒或用量不足等癥狀。30 （一）嚴(yán)密觀察病情和生命體征觀察內(nèi)容阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄、躁動(dòng)、幻覺(jué)、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小轉(zhuǎn)大極度散大體溫37.337.5高熱40心率120次，脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速阿托品化和阿托品中毒的區(qū)別：31（二）維護(hù)呼吸功能重度中

10、毒均有：吸痰、口或鼻咽通氣道主要措施：面罩、鼻導(dǎo)管46呼吸通暢吸氧人工呼吸肺水腫呼吸困難呼吸停止氣管插管-呼吸囊或呼吸機(jī)32（三）維持循環(huán)功能 循環(huán)障礙主要表現(xiàn):利多卡因、胺碘酮、電除顫等主要措施：有效靜脈通道、補(bǔ)液、保暖監(jiān)測(cè)心電生化血?dú)庠敿?xì)記錄心律失常休克心跳停止胸外心臟按壓33 （四）防治腦水腫（昏迷超過(guò)12h）護(hù)理措施：冰帽頭部降溫，降低腦組織代謝率及提高對(duì)毒物和缺氧的耐受性.正確有效使用脫水劑：速尿20mg iv.20%甘露醇125ml ivd.。尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入液量。34（五）其他一般護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理：清潔皮膚，定時(shí)翻身，防壓瘡，口腔護(hù)理、尿管護(hù)理等。2.記錄出入液量

11、：及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)定血型及輸血。3.飲食護(hù)理：洗胃后一般暫禁食，據(jù)病情13天后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸改為普食。保護(hù)胃粘膜。35（五）其他一般護(hù)理4.危重患者：專人護(hù)理，特護(hù)記錄；煩躁者加以床檔，或約束帶，防墜床跌傷。5.心理護(hù)理：加強(qiáng)交流。服毒者，予疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵(lì)；加強(qiáng)安全保護(hù)，防再次自殺。6.恢復(fù)期：注意反跳現(xiàn)象，如精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加；對(duì)癥處理。36一般資料患者王某，男性，28歲，主因：自服農(nóng)藥惡心、嘔吐1.5小時(shí)入院。六、病例37現(xiàn)病史 患者于1.5小時(shí)前及家人爭(zhēng)執(zhí)后自服農(nóng)藥（樂(lè)果，約150），服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物伴有特殊農(nóng)藥味，家人發(fā)現(xiàn)后將其送至我院急診

12、科就診，給予洗胃、導(dǎo)瀉、氯磷定1g 一次、阿托品2 每5分鐘重復(fù)共用5次等對(duì)癥支持治療后收住我科。病程中自覺(jué)手足麻木，顫抖，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)呼吸困難，無(wú)大小便失禁。六、病例38體征 T 36.0 124次/分 15次 /分 154/113。 神志清楚，問(wèn)答切題，查體合作。全身皮膚干燥，口腔無(wú)分泌物，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.5，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸清晰，未聞及干濕性羅音，四肢不自主顫抖。六、病例39123輔查輔助檢查血CHE1682.2u/L 血?dú)夥治鯬H7.52 PCO226mmHg PO2104mmHg HCO3-21.2mmol/L BE-1.7mmol/L SO2c99% 心電圖竇性心動(dòng)

13、過(guò)速六、病例40分析一中毒嚴(yán)重程度入院診斷病程觀察診療常規(guī)1234六、病例41 血CHE816u/L全身無(wú)力呼吸10-12次/分 SPO2c96% 出現(xiàn)自主呼吸困難PH7.39 PCO240mmHg PO283mmHg HCO3-24.2mmol/L BE-0.8mmol/L2015-02-17 19:50六、病例42救治措施 緊急氣管插管 ，接呼吸機(jī)輔助呼吸。六、病例43呼吸支持模式： 420 f 16次/分 12 2O 32O 2 45% 六、病例44病程2015-02-20-09:30 1670.6 氯磷定1g q4h，間斷給予阿托品0.5 2015-02-21-09:30 1870.3 模式 122O 32O 2 45% 2015-02-22-09:30 2230.4 自主呼吸均勻、咳嗽有力 、握手有力，試脫機(jī)， 觀察1小時(shí)