CKD-MBD治療指南解讀課件

1、CKD-MBD的規(guī)范治療-解讀K/DOQI指南CKD-MBD概念以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。2005年在國(guó)際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會(huì)（K/DIGO）召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會(huì)議上提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！保–hronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。CKD-MBD表現(xiàn)是全身性疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。CKD

2、-MBD特點(diǎn)普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān) 知曉率低！Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28CKD病程與活性維生素D的關(guān)系高轉(zhuǎn)換骨病 糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁腎性骨病動(dòng)態(tài)變化磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)低轉(zhuǎn)換骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病 PTH對(duì)骨的作用高轉(zhuǎn)運(yùn)使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)GFR65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化限制磷的攝

3、入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂） 磷的攝入：600-1000mg/d7d5600mg/W使用磷結(jié)合劑 磷的結(jié)合劑：國(guó)內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%） （確保合適的劑量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W 糾正低血鈣提高血鈣水平使VDR表達(dá)上調(diào)，增加活性維生素D對(duì)PTH的抑制作用提高血鈣 PTH分泌 CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）I、適應(yīng)癥活性維生素D應(yīng)用我國(guó)專家共識(shí)II

4、、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期, 輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug0.5ug，每天1次，口服大劑量間歇療法的療效評(píng)價(jià)第1月第2月第3月目的：對(duì)比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對(duì)繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學(xué)海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234杜學(xué)海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234III、劑量調(diào)整若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍.若

5、iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。IV、目標(biāo)范圍分期 PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/

6、dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mLCa: 8.4-9.5mg/dLP: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice GuidelinesiPTH：60-180pg/mL C

7、a:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006針對(duì)CKD5期V、監(jiān)測(cè)CKD分期監(jiān)測(cè)頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi) 至少1次/3月6月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月5期3月內(nèi) 至少1次/月3月后 1次/3月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測(cè)1次。SHPT對(duì)活性維生素D低反應(yīng)原因?qū)钚跃S生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的6-

8、8周, iPTH水平下降大約30%-50%無反應(yīng)高磷血癥伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達(dá)減少介入治療指征:甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化鈣化防御嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)我院指征 嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性iPTH 800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個(gè)甲狀旁腺增大 并且直徑1cm，伴血流豐富 99m锝甲氧異晴雙時(shí)相掃描（99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影張凌,劉亞綿，卞維靜等. 化學(xué)性甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

9、中國(guó)血液凈化雜志，2002 1 (2): 31甲狀旁腺切除手術(shù)方式甲狀旁腺全切除甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（PTXAT）通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于4個(gè)，則不實(shí)施AT。PTX術(shù)后10個(gè)月骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干體重增加5Kg對(duì)于SHPT患者來說，做了PTx或PEIT已經(jīng)發(fā)生的型體改變已經(jīng)形成的血管鈣化通常很難改善ROD治療的目的、控制血清磷的水平、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷、抑制甲狀旁腺過度增生、抑制繼發(fā)性甲旁亢、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止引起增高潴留早期治療，避免嚴(yán)重掌握合適劑量的避免過度抑制治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器活性維生素D的應(yīng)用：注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早：早期。ROD的監(jiān)測(cè)要早，治療要早。?。哼m當(dāng)。活性維生素D劑量要從?。▌┝浚╅_始，并