開青的藥物治療

1、關(guān)于開青的藥物治療第1頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 更有效降眼壓藥物的發(fā)現(xiàn) 青光眼藥物治療發(fā)生迅速變化 AGIS 最新資料強調(diào) 高眼壓與視野丟失的關(guān)系 降眼壓藥仍是青光眼的一線治療第2頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 開青以藥物作為起始治療不能控制：激光，手術(shù)閉青，先青術(shù)前短期用藥術(shù)后加用藥物第3頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 目的 降低眼壓 視神經(jīng)損害 視野缺損途徑降低房水生成率增加房水排出率防止進展第4頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三一. 腎上腺素能受體阻滯劑 受體阻滯劑最早用于治

2、療心血管病以后發(fā)現(xiàn)可以降低眼壓青光眼藥物治療的重大進展第5頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三藥理特性非選擇性 阻滯劑噻嗎心安 Timolol左旋丁萘酮心安 Levobunolol 貝他根 Betagan卡替洛爾 Carteolole 美開朗 Mikelan選擇性 阻滯劑倍他心安 Betaxolol 貝特舒 Betoptic 第6頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 非選擇性 阻滯劑 對1 、2受體均阻滯 1 受體- 心收縮力加強 心率和傳導(dǎo)加快 1 阻滯- 心動過緩 血壓下降 暈厥 2受體- 支氣管及血管平滑肌擴張 2 阻滯-支氣管痙攣 哮喘 血管

3、收縮 第7頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 降低眼壓 持續(xù) 1224 小時不影響瞳孔的大小及調(diào)節(jié)降壓機制 ：抑制房水生成第8頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 選擇性 阻滯劑選擇性阻滯 1 受體 減少支氣管痙攣危險 對心率仍有影響2 受體不被阻斷 不影響血管調(diào)節(jié)Ca2+拮抗作用 舒張K+ Ca2+引起的動脈收縮 直接擴張血管作用第9頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三臨床應(yīng)用對比噻嗎心安 貝他根 美開朗 貝特舒均有肯定持續(xù)降眼壓作用貝他根可降低基礎(chǔ)眼壓的15%35%POAG 最大降壓8.3mmHg降壓效果好且持續(xù)時間長可每

4、天點藥1次第10頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 貝特舒可降低基礎(chǔ)眼壓的15%35%降壓作用較Timolol稍弱只阻斷 1受體用Timolol發(fā)生哮喘者用此藥25年未發(fā)作用Timolol改用此藥4周 肺功能明顯改善 改用美開朗無明顯效果用于哮喘，慢支炎，應(yīng)密切觀察第11頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 美開朗唯一有內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性者 (ISA較弱的受體刺激作用)可減少全身副作用不易引起對心率的抑制心率 70次/分 有所抑制 70次/分 不降低第12頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 脫逸現(xiàn)象 阻滯劑用一段時間后 降壓

5、效果減弱或消失噻嗎心安初用時眼壓控制好 數(shù)周后20%30%眼壓不能控制1%美開朗用6個月后產(chǎn)生脫逸現(xiàn)象2%美開朗，貝他根，貝特舒有待研究用藥數(shù)周后要更換另一組滴眼液效果更好第13頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 阻滯劑與視野研究尚無肯定結(jié)論初步研究貝特舒優(yōu)于噻嗎心安 (降低平均缺損,增加平均敏感度)兩組青光眼,分別用美開朗及噻嗎 心安一年視野均無惡化第14頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 副作用及注意事項可全身吸收而產(chǎn)生全身用藥副作用嚴(yán)重的呼吸及心臟反應(yīng) (哮喘因支氣管痙攣死亡, 心臟衰竭死亡報告)急性低血糖征兆不明顯 (糖尿病患者用藥應(yīng)小心

6、)掩蓋甲亢患者的心動過速加重重癥肌無力第15頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 局部:燒灼感,結(jié)膜炎,過敏,眼干 (貝特舒有局麻作用 局部副作用較噻嗎心安高25%)全麻前應(yīng)漸停阻滯劑閉青需與縮瞳劑合用孕婦,哺乳期,兒童慎用第16頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 適應(yīng)癥 開青,高眼壓癥,其他型青光眼禁忌癥支氣管哮喘嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病竇性心動過緩,IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯心功能衰竭或心源性休克對該藥過敏第17頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 二. 前列腺素制劑改進,提高降眼壓效果,副作用少 Latanoprost (X

7、alatan)有效濃度比 阻滯劑低100倍新一類抗青光眼藥物的出現(xiàn) 青光眼藥物治療的又一重要進展 可作成為青光眼治療的一線藥物第18頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 藥理特性顯著降眼壓效果至少24小時,每日一次降眼壓機制增加鞏膜葡萄膜外流降低房水排出阻力不影響房水生成有別于多數(shù)傳統(tǒng)抗青光眼藥物對眼前段組織營養(yǎng)有益第19頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 臨床應(yīng)用Latanoprost 0.005% 降壓效果最好青光眼基礎(chǔ)眼壓下降25%30% (1次/日)較0.5%Timolol 2次/日效果好傍晚1次比晨1次效果更好第20頁，共75頁，2022

8、年，5月20日，14點25分，星期三 阻滯劑降低NTG眼壓效果差 尤其是夜間眼壓效果差本藥1次/日晝夜眼壓恒定下降 改變眼灌注壓較Timolol好 對NTG可能有益第21頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三優(yōu)點降壓效果好, 較Timolol強點藥次數(shù)少,1/日,持續(xù)恒定降壓傍晚點藥對NTG有益房水外流而不抑制房水生成與其他抗青光眼合用,均有輔加作用幾乎無全身副作用 (但用藥前應(yīng)告知可能引起虹膜異色 睫毛及附近毛發(fā)改變)第22頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 聯(lián)合用藥 有輔加作用 (Timolol 匹羅卡品 地匹福林 醋氮酰胺)動物模型 鞏膜葡萄膜

9、外流可被匹羅卡品阻滯人眼中合用有協(xié)同作用而非拮抗第23頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 副作用虹膜內(nèi)色素細胞的黑色素增加發(fā)生率 1%3% 1年治療中可能達11%23%綠棕色 黃棕色 藍/灰棕色眼中 發(fā)生率最高均勻一致的藍,灰,綠或棕色虹膜 幾乎不受影響第24頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 特征向心性異色用藥后半年發(fā)生停藥后2年不褪前房內(nèi)無色素顆粒睫毛、附近毛發(fā)增多,色素增多眼瞼,結(jié)膜,虹膜的痣無變化機制不明,未見細胞本身變化 是否良性生理過程不清楚第25頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 結(jié)膜充血,燒灼感,過敏癥狀

10、發(fā)生率5%15%, 不影響治療血-房水屏障通透性無影響 房水閃光(-),長期用安全黃斑囊樣水腫,內(nèi)源性PGs起重要作用 假晶體眼點此藥4周,熒光血管造影未見 此藥是合成PGs,長期用應(yīng)密切觀察對心率及呼吸功能無影響 各項肺功能指標(biāo)與用藥前無顯著性差異第26頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三Latanoprost 治療現(xiàn)狀第一個新一類降眼壓藥物1996年開始使用，世界范圍500萬人用200個研究報告發(fā)表最有效的局部用藥長期應(yīng)用無飄移現(xiàn)象局部耐受性好全身安全性優(yōu)于其他抗青光眼藥物每天一次，眼壓下降至少24小時與其他藥物合用，有附加作用第27頁，共75頁，2022年，5月20

11、日，14點25分，星期三Latanoprost 治療現(xiàn)狀虹膜顏色加深 睫毛改變 未被證實有害CME炎癥 單皰角膜炎 無因果關(guān)系比unoprostone 作用強與travoprost、bimatoprost比較 需進一步研究第28頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三Latanoprost 長期觀察2年有效降眼壓效果比timolol、brimonidine、unoprostone 作用強夜間、白天同樣有效長期應(yīng)用無漂移現(xiàn)象局部耐受性好過敏反應(yīng)發(fā)生率低輕度結(jié)膜充血、虹膜色素增加第29頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三Latanoprost 長期觀察 3年

12、 - 支持以前發(fā)現(xiàn)虹膜色素增加 30%發(fā)生發(fā)生時間 1年以內(nèi) 91.5% 12年 2.1% 2年以后 很少仔細分析相片結(jié)果，臨床記錄中發(fā)生率低患者、家屬、醫(yī)生并未發(fā)現(xiàn)虹膜炎2例第30頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三Latanoprost 治療慢閉多中心、隨機、雙盲、對照研究275例慢閉 周切術(shù)后washout 后 latanoprost 0.005% QD 12周 timolol 0.05% Bid眼壓下降 latanoprost 8.2mmHg(p0.001) timolol 5.2mmHg每個時間點（9：00，17：00） latanoprost比timolol

13、明顯(p 0.001)21 mmHg latanoprost 80% timolol 62%安全性二者相似可作為藥物治療中首選第31頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 Xalcom0.005%Xalatan+0.5%Timolol混合液Xalcom(QD) Timolol(Bid) Xalatan(QN)Xalcom 比單一成分更有效、更方便未增加副作用第32頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 Tracoprost (Travatan)0.004% q.n.眼壓下降 28%31% (78.3mmHg)降眼壓機制：增加鞏膜葡萄膜外流 （并可增加眼部

14、血流-兔模型）有反應(yīng)者：較Xalatan 低 眼部充血較Xalatan輕第33頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 貝美前列腺素 （盧美根） Bimatoprost (Lumigan)0.03% q.n.眼壓下降：33% (8.1mmHg)30% 占 78%40% 占 62%降眼壓機制： 增加鞏膜葡萄膜外流增加小梁外流虹膜色素改變：下降10倍第34頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 Isopropyl unoprostone (Rescula)0.12% b.i.d.眼壓下降： 20%降眼壓機制：增加鞏膜葡萄膜外流增加小梁外流 內(nèi)皮素1受體拮抗作用

15、：血管擴張第35頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三三. 擬交感神經(jīng)藥腎上腺素能激動劑興奮 ， 受體有效降低眼壓阿泊拉可樂定 興奮 受體腎上腺素 興奮 ， 受體Alphagan 興奮 2 受體 第36頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三(一) 阿泊拉可樂定 apraclonidine藥理特性興奮2受體無明顯局麻效應(yīng)可樂定的對氨基衍化物 通過血腦屏障能力較可樂定低對心率血壓影響很小降眼壓機制:抑制房水生成第37頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 臨床應(yīng)用0.5% 不適于長期應(yīng)用過敏發(fā)生率高降壓效果迅速減退1%激光小量成型術(shù)前、術(shù)

16、后第38頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 比較研究 開青,高眼壓癥 3個月 Apraolonidine 0.5% 0.25% tid Timolol 0.5% bid 眼壓均顯著下降 Timolol 作用更好第39頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 聯(lián)合用藥加入Timolol治療中 兩者作用相加 較地匹福林加入較好加入最大可耐受量藥物中 60%患者眼壓下降20% 達20mmHg防止激光術(shù)后眼壓升高效佳 第40頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 副作用及注意事項過敏反應(yīng)發(fā)生率較高充血,流淚,眼瞼水腫,口干嚴(yán)重心血管病,高血

17、壓慎用孕婦,哺乳期,兒童不用禁與單胺氧化酶同用第41頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 適應(yīng)癥短期應(yīng)用使用最大耐受量藥物治療 需進一步降低眼壓者預(yù)防激光術(shù)后眼壓升高第42頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 劑量用法0.25% 0.5% 1%每日 23 次激光 術(shù)前1小時1次 術(shù)后立即1次第43頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三(二) 地匹福林 Dipivefrin,Propine （保目明 保目寧 普羅品）藥理特性腎上腺素前藥腎上腺素與三甲基醋酸酯化所形成脂溶性強,易透過角膜第44頁，共75頁，2022年，5月20日，14

18、點25分，星期三 在角膜中經(jīng)脂酶水解 形成有活性的腎上腺素 興奮 ，受體興奮 受體 , 增加房水排出興奮 受體 , 減少房水生成第45頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 0.1%地匹福林 1次30分鐘產(chǎn)生作用2小時眼壓明顯下降4小時達高峰第46頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 臨床應(yīng)用降壓是腎上腺素的1020倍0.1%地匹福林相當(dāng)于1%腎上腺素較2%腎上腺素稍差眼壓平均下降20%24%可用于對腎上腺素不能耐受者地匹福林僅3%不能耐受腎上腺素55%不能再次耐受第47頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 比較研究0.1%地匹福

19、林 眼壓下降 3.5mmHg0.5%貝特舒 眼壓下降 4.1mmHg 無顯著性差異貝他根相似第48頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 聯(lián)合用藥與 阻斷劑合用比二者單獨用好0.5%噻嗎心安 + 0.1%地匹福林 均可進一步降低眼壓 (10分鐘或4小時以后)兩種方式無顯著性差異有人認(rèn)為前者效差匹羅卡品 + 地匹福林有協(xié)同作用 明顯加強效果第49頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 副作用比腎上腺素少,輕燒灼,刺痛感瞳孔散大濾泡性結(jié)膜炎,過敏心動過速,心率失常,高血壓黃斑囊樣水腫 (無晶體眼,腎上腺素20%30%)第50頁，共75頁，2022年，5月20

20、日，14點25分，星期三 適應(yīng)癥 原發(fā)開青,高眼壓癥,藥效不滿意時 加用開青 + 白內(nèi)障初期 瞳孔散大,視力少受影響繼發(fā)開青,青睫綜合征開青,不能耐受 阻斷劑者 可作初始治療,資料少第51頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 禁忌癥閉角型青光眼對藥內(nèi)成分過敏者第52頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三(三) Brimonidine (Alphagan)藥理特性2 腎上腺素能受體興奮劑具有高度2受體選擇性無1受體介導(dǎo)的副作用 （瞳孔散大、血管收縮）親脂性較可樂定小 不易穿過血腦屏障第53頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 降壓機

21、制減少房水生成增加鞏膜-葡萄膜外流最大降壓 滴藥后4小時第54頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 臨床應(yīng)用0.2%、0.5%均可顯著降低眼壓降壓最大值 0.2% 6.7mmHg (27.2%) 0.5% 7.7mmHg (30.1%)0.2% 長期應(yīng)用 23次/日 降眼壓 0.5% timolol 相似 優(yōu)于倍他心安0.5% ALT 前或后1滴第55頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 適應(yīng)癥可作為開青和高眼壓癥一線藥全身安全性比阻滯劑好無明顯心肺副作用第56頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 副作用及注意事項眼部過敏 4%

22、9%口干、刺激、頭痛、疲勞結(jié)膜蒼白、眼瞼退縮視物模糊心率、血壓影響很小第57頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三四. 局部碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑(CAIs)全身制劑 已用40余年全身副作用 使用受限局部制劑 追求目標(biāo)Dorzolamide (Trusopt) 近7,8年研究成功 1995年用于臨床第58頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 藥理特性可配成穩(wěn)定的水溶液至2%角膜穿透力良好抑制碳酸酐酶同工酶II,III局部用,血漿濃度低,不足以產(chǎn)生全身作用降眼壓機制直接抑制睫狀體上皮的碳酸酐酶活性減少房水生成第59頁，共75頁，2022年，5月20

23、日，14點25分，星期三臨床對比研究 2%Dorzolamide 0.5%貝特舒 0.5%Timolol Tid Bid Bid基礎(chǔ)眼壓 23% 25% 21% 阻滯劑 + 2%Dorzolamide Bid 可進一步降壓Timolol + 2%Dorzolamide Bid 與加2%匹羅卡品4次/日療效同,次數(shù)少,易耐受 第60頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 副作用口苦 27% 暫時性燒灼感,結(jié)膜炎,眼癢, 消化系反應(yīng),4%12%4%因結(jié)膜炎或眼瞼反應(yīng)而停藥長期服用1年,不伴口服者常見的副作用心血管副作用少,未發(fā)現(xiàn)呼吸系副作用第61頁，共75頁，2022年，5月2

24、0日，14點25分，星期三Dorzolamide 特點降眼壓效果好,比噻嗎心安稍弱,與貝特舒相似與 阻滯劑合用有協(xié)同作用 加入最大量藥物治療中,可進一步降壓哮喘,心臟病及不能耐受阻滯劑者 用此藥安全不影響瞳孔大小長期應(yīng)用不伴CAIs的全身副作用點藥次數(shù)比阻滯劑多 第62頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三適應(yīng)癥不能耐受阻滯劑的開青 高眼壓癥及其他類型青光眼用阻滯劑控制不滿意者可加用次藥第63頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三劑量2%Dorzolamide初始治療 3次/日與 阻滯劑合用 2次/日第64頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 其它局部CAIAzopt (Brinzolamide) 1%Cosopt 2% Dorolamide + 0.5%Timolol第65頁，共75頁，2022年，5月20日，14點25分，星期三 閾值眼壓 低于閾值眼壓， 將不造成RGC損害 正常