危重病人評估識別與相關(guān)支持治療課件

1、危重病人評估識別與相關(guān)支持治療危重病人評估識別與相關(guān)支持治療危重病人評估識別與相關(guān)支持治療新康醫(yī)院ICU簡介我院ICU成立建院之初2002年，床位4張，當(dāng)時(shí)為開放式病區(qū)，無固定醫(yī)生，轉(zhuǎn)入病人為轉(zhuǎn)入科室管理。2009年ICU相對獨(dú)立，轉(zhuǎn)入病人由ICU管理，但I(xiàn)CU醫(yī)生由大內(nèi)科醫(yī)生輪流值班。2011年轉(zhuǎn)入新病區(qū)，采用封閉式管理，有專職的醫(yī)護(hù)人員。正真意義上的ICU.目前設(shè)置床位15張，醫(yī)生4人，護(hù)士12人，呼吸機(jī)6臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員按6張床位配置。最多曾收住11名患者。承擔(dān)全院危重病人的診治工作。4/29/2021新康醫(yī)院ICU簡介我院ICU成立建院之初2002年，床位4張，當(dāng)時(shí)為開放式病區(qū)，無固定醫(yī)生

2、，轉(zhuǎn)入病人為轉(zhuǎn)入科室管理。2009年ICU相對獨(dú)立，轉(zhuǎn)入病人由ICU管理，但I(xiàn)CU醫(yī)生由大內(nèi)科醫(yī)生輪流值班。2011年轉(zhuǎn)入新病區(qū)，采用封閉式管理，有專職的醫(yī)護(hù)人員。正真意義上的ICU.目前設(shè)置床位15張，醫(yī)生4人，護(hù)士12人，呼吸機(jī)6臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員按6張床位配置。最多曾收住11名患者。承擔(dān)全院危重病人的診治工作。10/15/202210/15/202210/15/2022二 危重病人識別與評估的意義10/15/20221.病重病危？危重病與重癥監(jiān)測推薦標(biāo)準(zhǔn)：病危: 至少有一個(gè)臟器功能衰竭，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，護(hù)理量在24小時(shí)以上。病重: 是有臟器功能不全，可能有潛在的生命危險(xiǎn)，護(hù)理量在816小時(shí)。1

3、0/15/20222.危重病人識別與評估的重要性早期確定病人的危險(xiǎn)因素可以阻止危重病的發(fā)生或可以將危重病的發(fā)生降低到最低的程度。 有幾項(xiàng)研究已表明，生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)，這提示早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生。危重病即將出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)通常是沒有特異性，需要認(rèn)真的認(rèn)別，反復(fù)地評估。 許多醫(yī)院使用醫(yī)療急救組（medical emergency teams, METs）來識別高?；颊咭约伴_始早期治療。10/15/20223.危重疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加因子急診入院高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需

4、要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。經(jīng)治療原發(fā)病情惡化或沒有改善免疫不全上述問題的結(jié)合10/15/2022三 危重病認(rèn)別評估與支持治療（一）呼吸的評估與支持治療（二）循環(huán)的評估與支持治療（三）急性腎損傷的評估與支持治療（四）營養(yǎng)不良的評估與支持治療（五）胃腸功能的評估與支持治療（六）感染與應(yīng)激的評估與支持治療（七）深靜脈血栓的防治（八）導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的認(rèn)別與處理（九）其它（內(nèi)環(huán)境、內(nèi)分泌等）10/15/2022（一）呼吸評估與支持 呼吸異常很多情況下是病情加重最早出現(xiàn)的癥狀。出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度重視。呼吸異常：頻率、節(jié)律改變，費(fèi)力，輔助呼吸肌參與。血?dú)猱惓?。?jīng)

5、吸氧等常規(guī)處理不能改善或改善不明顯。 怎么辦？ 機(jī)械通氣支持？10/15/2022（一）呼吸評估與支持 符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化，意識障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍 20mg/L（肝病DIC時(shí)超過60mg/L)；（4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上，或呈動(dòng)態(tài)變化；或活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）縮短或延長10秒以上。（5）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低。2疑難、特殊病例應(yīng)用下列實(shí)驗(yàn)室檢查1項(xiàng)以上異常：（1）因子:C

6、降低、VWF:Ag升高，:CVWF:Ag比值降低。（2）AT：含量及活性降低。（3）血漿TG或TXB2升高。（4）纖維蛋白肽A（FPA）升高，或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速。10/15/2022DIC治療措施（一）對病因及原發(fā)病的治療 原發(fā)病的治療是DIC治療的一項(xiàng)根本措施，例如，積極控制感染、清除子宮內(nèi)容物如死胎、胎盤等，抗腫瘤治療，對原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的主要原因。 （二）支持療法 與DIC同時(shí)存在的缺氧，血容量不足、低血壓、休克等可影響治療的結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡力加以糾正，提高療效。（三）肝素 DIC中對肝素用法的意見尚未統(tǒng)一，一般人認(rèn)為，DIC的治療應(yīng)首先針對病因，如病因可以迅速去除，可不一定用

7、肝素，或僅選擇性地用。對僅為DIC疑似的病例，或僅有化驗(yàn)陽性時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。對有栓塞癥狀為主，確認(rèn)DIC的病例，則應(yīng)爭取早用，防止病情發(fā)展加重。肝素的治療一般采用中等量，每46小時(shí)靜脈50mg；也可靜脈滴注，每小時(shí)10mg左右，24小時(shí)的劑量為200300mg。肝素用量尤其是開始時(shí)不宜過大，根據(jù)治療反應(yīng)加以調(diào)整。凝血時(shí)間應(yīng)控制在2030分鐘，APTT維持在正常值的121/2倍。小分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，有人認(rèn)為優(yōu)于肝素。最近有人采用小劑量肝素，每12小時(shí)皮下注射一次，每次2，500單位，或515U/kg/h持續(xù)靜脈給藥。小劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。肝素治療有效時(shí)

8、，血漿纖維蛋白原的含量，于治療后13天恢復(fù)，F(xiàn)DP降低，肝素過量時(shí)，可靜脈輸入魚精蛋白中和及輸新鮮血。（四）抗血小板藥物 常用的是潘生丁成人劑量每日400800mg，分三次口服，或10020mg置于100ml葡萄糖液中靜脈滴注，每46小時(shí)重復(fù)一次，也可用阿司匹林，每日1.21.5g，分三次口服或兩者合用，適用于輕型病例或高度懷疑而診斷尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml靜脈滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可與潘生丁合用。（五）抗纖溶藥物 一般在繼發(fā)性纖溶作為主要的出血因素時(shí)用，常用藥包括6-氨基已酸、對羧基芐酸、止血環(huán)酸或抑肽酶，好轉(zhuǎn)后減量。（六）補(bǔ)充血小板或凝血因子 如凝血因子

9、過低，可輸血、血漿或給纖維蛋白原制劑。每克可提高血濃度2550mg%，止血作用要把纖維蛋白原提高到100mg/dl以上，輸纖維蛋白原，每輸入1g，可使血中濃度升高0.5g/L，如血小板減少，可輸濃縮血小板。（七）AT濃縮劑的應(yīng)用有人在靜脈滴注肝素時(shí)，同時(shí)靜脈滴注AT，提高療效，靜脈滴注1500u/d（相當(dāng)于血漿內(nèi)1500ml中的含量）。10/15/2022循環(huán)支持中的重要手段留置中心靜脈導(dǎo)管快速補(bǔ)液的生命通道血管活性藥通道CVP的監(jiān)測通道后續(xù)營養(yǎng)支持的 重要通道10/15/2022（三）急性腎損害評估與支持血清Cr、BUN：一般腎單位減少達(dá)50%時(shí)肌酐開始升高，之后每減少50%升高1倍。腎損害

10、時(shí)，尿的改變永遠(yuǎn)先于Cr和BUN的改變。10/15/2022急性腎衰的分級 GFR指標(biāo) 尿量指標(biāo)AKI危險(xiǎn) 血清肌酐上升*1.5 25%AKI損傷 血清肌酐上升*2 50%腎功能衰竭 血清肌酐上升*3 75 % 或無尿*12小時(shí)腎功能喪失（持續(xù)ARF） 腎功能衰竭4周腎功能終末期 腎功能衰竭3月10/15/2022腎性，腎前性腎衰的常用鑒別方法 腎前性 腎性 鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）2 尿納 40 尿血尿素氮比 20 40 2 38或90/分; 3).呼吸頻率20次/分或PaCO212000/mm3或 10%.10/15/2022嚴(yán)重感染病人如何選擇抗生素？重錘出擊、全面覆蓋（針對球菌、桿菌、真

11、菌），同時(shí)積極尋找病源菌依據(jù)，再選擇窄譜抗生素。有明確流行病學(xué)依據(jù)的除外： 如流行病毒、SIAS、霍亂、破傷風(fēng)、狂犬病、結(jié)核。10/15/2022用了強(qiáng)效的抗生素，為什么有些病人感染還是難以控制？感染能否控制取決于下列因素1） 患者的基礎(chǔ)情況2） 感染的清除3） 病源菌的生物特性4） 抗生素的選擇10/15/2022（七）深靜脈血栓預(yù)防與處理DVT高發(fā)因素： 存在長期臥床、制動(dòng)、留置靜脈導(dǎo)管、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素（ICU、骨科、神經(jīng)科多見）DVT診斷： 多普勒超聲檢查 血漿D-二聚體檢測10/15/2022深靜脈血栓預(yù)防機(jī)械性預(yù)防：壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置等。藥物性預(yù)防：普

12、通肝素（UFH)、低分子肝素(LMWH)或維生 素K拮抗劑(VKA)。目前更多的研究報(bào)道，應(yīng)用阿司匹林預(yù)防DVT無顯著意義，或者發(fā)現(xiàn)阿司匹林不如其他預(yù)防DVT的方法有效。不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防。DVT藥物預(yù)防的禁忌證: 絕對禁忌證：被證實(shí)的活動(dòng)性大出血或致命性出血； 相對禁忌證：臨床可疑但無法證實(shí)的出血引起血 紅蛋白明顯變化或需要輸血。術(shù)前談話，醫(yī)患溝通10/15/2022人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h） 開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開始給予常規(guī)

13、劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超過 3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。10/15/2022人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) DV

14、T 的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測，INR 維持在 2.02.5，勿超過 3.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，

15、不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。10/15/2022肺栓塞（PTE） 肺栓塞的癥狀和體征都是非特異性的。 1癥狀 最常見的有：（1）呼吸困難（90），尤以活動(dòng)后明顯；（2）胸痛（88），（3）咯血（30）；（4）驚恐（55）；（5）咳嗽（50）；（6）暈厥（13）。 值得指出的是臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者（呼吸困難、胸痛及咯血）不足1/3。 2體征 呼吸系統(tǒng)常見的體征有氣管向患側(cè)移位，肺野可聞及哮鳴音和干濕啰音，也可有肺血管雜音，并隨吸氣增強(qiáng)，此外胸膜摩擦音等。心臟方面的體征有肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)；最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉

16、著和淺靜脈曲張等。10/15/2022肺栓塞診斷方法心電圖： 多為一過性的，動(dòng)態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見心電圖改變是QRS電軸右偏，SIQIIITIII，右心前導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，順鐘向轉(zhuǎn)位至V5，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 。增強(qiáng)CT掃描有相當(dāng)好的診斷價(jià)值：其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征；間接征象為主肺動(dòng)脈，左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期可呈瑪賽克征（mosaic perfusion），肺梗死灶及胸膜改變等。肺動(dòng)脈造影 ： 是診斷肺栓塞最可靠的方法。有價(jià)值的征象是：（1）肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺

17、損；（2）肺動(dòng)脈分支完全阻塞（截?cái)喱F(xiàn)象）；（3）肺野無血流灌注；（4）肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。肺動(dòng)脈造影檢查有一定危險(xiǎn)性，特別是并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者，致殘率為1，死亡率為0.01 0.5， 10/15/2022PTE治療一般治療溶栓抗凝肺動(dòng)脈血栓摘除 介入治療 10/15/2022PTE溶栓治療注意事項(xiàng)溶栓療法出血發(fā)生率為57，致死者約1。絕對禁忌證有活動(dòng)性胃腸道出血，兩個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后。相對禁忌證主要的有10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩，近期嚴(yán)重胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓26.7kPa（200mmHg），舒張壓14.7kPa（110mmHg）；次要的有心肺復(fù)蘇，左房血栓，感染性心內(nèi)膜炎，肝腎疾病，出血性疾病，妊娠及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。 10/15/2022（八）導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的識別與處理危重病人常留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管等。這些導(dǎo)管隨時(shí)有感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者不明原因出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。除對癥處理外，應(yīng)立即