應(yīng)激性黏膜病變對多臟器功能衰竭的影響

1、關(guān)于應(yīng)激性黏膜病變對多臟器功能衰竭的影響第1頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三主要內(nèi)容應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)與多臟器功能衰竭(MOF)疾病基礎(chǔ)抑酸治療在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD預(yù)防與治療中的地位第2頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三主要內(nèi)容應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)與多臟器功能衰竭(MOF)疾病基礎(chǔ)抑酸治療在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD預(yù)防與治療中的地位第3頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三SRMD在臨床上是極為常見的上消化道并發(fā)癥2.Spirt MJ, et al. Crit Care

2、 Nurse. 2006 Feb;26(1):18-20, 22-8; quiz 29.6顯性出血 咖啡色嘔吐物，嘔血，或黑便伴/不伴血紅蛋白或血細(xì)胞壓積的變化 2-6 臨床大出血胃十二指腸出血并伴有重要并發(fā)癥，如血液動力學(xué)影響，需要輸血，需要外科手術(shù)75-100 重癥或術(shù)后患者進(jìn)入ICU24小時內(nèi)，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有胃十二指腸或上消化道損害的證據(jù)指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變可導(dǎo)致消化道穿孔，使全身情況進(jìn)一步惡化1.普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志 2009; 29(11):881-882.S

3、RMD1第4頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三SRMD導(dǎo)致的出血顯著增加肺部感染和死亡率發(fā)生率 (%)P0.05P0.01一項對比分析納入268例合并應(yīng)激性潰瘍出血的重型顱腦損傷患者(SUB組)與250例未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的重型顱腦損傷患者(對照組)，比較兩組患者肺部感染率、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、死亡率、治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)及日常生活活動能力Barthel指數(shù)(BI)等，旨在評估上消化道應(yīng)激性潰瘍出血與顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系高玉松等. 中國臨床神經(jīng)外科雜志 2012; 17(6):371-2 第5頁，共38頁，2022年，5月2

4、0日，14點15分，星期三ICU患者的死亡率 (%)(n=39)(n=1666)(n=179)(n=575)多項研究表明，重癥患者消化道出血與死亡率升高具有顯著相關(guān)性1. Peura DA, et al. Ann Intern Med 1985;103:173-177.2. Cook DJ, et al. Crit Care 2001; 5:368-375 .3. Schuster DP, et al. Am J Med 1984;76:623-630.4. Zuckerman GR, et al. Am J Med 1987;83:29-35.第6頁，共38頁，2022年，5月20日，14點

5、15分，星期三多個病因 (應(yīng)激源)能導(dǎo)致SRMD嚴(yán)重心理應(yīng)激嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重創(chuàng)傷重型顱腦外傷嚴(yán)重感染MODS/MOF心腦血管意外休克心肺腦復(fù)蘇術(shù)后復(fù)雜的大型手術(shù)與急診手術(shù)MODS/MOF：多臟器功能障礙綜合征和(或)多臟器功能衰竭普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志 2009; 29(11):881-882.第7頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三SRMD的主要臨床表現(xiàn)普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志 2009; 29(11):881-882.SRMD的臨床特征通常無明顯的前驅(qū)癥狀，如胃痛、反酸等

6、主要表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血或黑便，重者出現(xiàn)失血性休克SRMD多見于原發(fā)疾病發(fā)生后的35天內(nèi)，少數(shù)可延至2周SRMD的內(nèi)鏡特點病變多見于胃體部，也可見于食管、十二指腸及空腸病變以多發(fā)性黏膜糜爛、潰瘍?yōu)橹?，深度可至黏膜下、肌層及漿膜層第8頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三SRMD的發(fā)病機(jī)制Silen W. Hosp Pract 1980;15(3):93-100.應(yīng)激性黏膜病變HCO3-分泌降低黏膜血流減少消化道活動減少酸的返擴(kuò)散內(nèi)臟低灌注心輸出量降低致炎細(xì)胞因子釋放血管收縮性增強兒茶酚胺增加嚴(yán)重疾患/應(yīng)激通氣量降低第9頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，

7、星期三多臟器功能衰竭(MOF)有極高的死亡率多臟器功能障礙綜合征 (muitipie organ dysfunction syndrome，MODS)定義為：感染、創(chuàng)傷、休克等危重病時伴有2個及2個以上器官功能障礙或衰竭的病理生理過程MODS包括器官損害由輕到重的過程，輕者發(fā)生器官的生理功能異常，重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭的程度，稱為多器官衰竭(MOF)MODS主要是描述多發(fā)的，進(jìn)行的動態(tài)癥狀和體征變化MOF強調(diào)的則是疾病進(jìn)展結(jié)果定義占術(shù)后及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者前24小時死因第一位病死率與衰竭器官數(shù)相關(guān)，單器官衰竭死亡率為15%-30%，2個器官衰竭者為45%-55%，3個以上死亡率超過80%，四個及以上

8、器官衰竭死亡率達(dá)100%疾病危害1. 李春盛等. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2001; 10(1):68-69.2. Barie PS. et al. Surg Infect (Larchmt) 2009;10(5):369-77.3. 楊紅梅等. 病理生理學(xué)第七版. 第四軍醫(yī)大學(xué)出版社 2005.第10頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三胃腸黏膜應(yīng)激性潰瘍是MOF的胃腸道表現(xiàn)胃腸道缺血再灌注損傷范圍從應(yīng)激性胃黏膜出血到急性非結(jié)石性膽囊炎腸梗阻、吸收不良和腹瀉可能是細(xì)胞因子介導(dǎo)的黏膜炎癥表現(xiàn)。破壞腸黏膜的完整性利于易位細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)物轉(zhuǎn)移，并導(dǎo)致敗血癥腸道通透性增加已證實與SIRS

9、和MOF發(fā)展相關(guān) Barie PS. et al. Surg Infect (Larchmt) 2009; 10(5):369-377.MOF與胃腸道關(guān)系SIRS: 全身炎癥反應(yīng)綜合征第11頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三SRMD誘發(fā)MOF的機(jī)制探討高玉松等. 中國臨床神經(jīng)外科雜志 2012; 17(6):371-2. MOF 的發(fā)生可能與繼發(fā)感染和組織損傷的炎癥反應(yīng)有關(guān)應(yīng)激性潰瘍出血患者肌體抵抗力降低，系統(tǒng)功能減退，抗炎反應(yīng)減弱，引起或加重全身性炎癥反應(yīng)綜合征，為炎性遞質(zhì)對遠(yuǎn)隔器官損傷提供機(jī)會，進(jìn)一步誘發(fā)MOF應(yīng)激性潰瘍出血患者，血容量減少，甚至休克，肌體處于低灌注

10、狀態(tài)，進(jìn)一步造成組織細(xì)胞損害，引起MOF應(yīng)激性潰瘍出血患者由于胃腸道黏膜屏障的破壞，將導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素的異常遷移，后者是引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如MOF的重要原因SRMD可誘發(fā)MOF，而MOF的出現(xiàn)可使患者病情進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致死亡第12頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三SRMD導(dǎo)致的出血顯著增加危重患者多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率一項對比分析納入268例合并應(yīng)激性潰瘍出血的重型顱腦損傷患者(SUH組)與250例未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的重型顱腦損傷患者(對照組)，比較兩組患者肺部感染率、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、死亡率、治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分(NIH

11、SS)及日常生活活動能力Barthel指數(shù)(BI)等，旨在評估上消化道應(yīng)激性潰瘍出血與顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系MODS發(fā)生率 (%)P0.01未合并應(yīng)激性潰瘍出血 (n=250)合并應(yīng)激性潰瘍出血 (n=268)高玉松等. 中國臨床神經(jīng)外科雜志 2012; 17(6):371-2. 第13頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三合并多臟器功能損害患者中，并發(fā)SRMD的患者死亡率最高，達(dá)57% 149例患者中，41%合并SRMD；并發(fā)SRMD的患者病死率最高，為57%劉愛華等. Journal of First Military Medical University 2001;

12、21(1): 75.死亡率 (%)一項研究對149例慢性肺原性心臟病并發(fā)多臟器功能損害患者的病因進(jìn)行分析，旨在評估慢性肺心病急性發(fā)作期合并多臟器功能損害情況第14頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三應(yīng)激性黏膜病變與多臟器功能衰竭的相關(guān)性總結(jié)MOF是誘發(fā)SRMD的常見應(yīng)激源之一合并多臟器功能損害患者中，并發(fā)SRMD的患者死亡率最高SRMD導(dǎo)致的出血顯著增加MOF發(fā)生率MOF的出現(xiàn)可使患者病情進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致死亡第15頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三主要內(nèi)容SRMD與MOF的疾病基礎(chǔ)抑酸治療在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD預(yù)防與治療中

13、的地位第16頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防是美國住院患者靜脈使用抑酸藥的最常見原因Abraham E. Crit Care Med 2002; 30(6 Suppl):S349-50.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防酸吸入預(yù)防上消化道出血胃或十二指腸潰瘍、反流性食管病、胃炎急性胰腺炎卓艾綜合癥其它病因所占比例(%)Abraham E.統(tǒng)計了1998年全美靜脈用抑酸藥物的住院病人共420萬人，其中應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防占首位，比例達(dá)44%第17頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三控制胃內(nèi)pH4，是預(yù)防SRMD的關(guān)鍵措施之一胃內(nèi)pH值 生理活動3.5減少應(yīng)

14、激性出血的發(fā)生4.0目標(biāo)pH-預(yù)防應(yīng)激相關(guān)的黏膜出血4.5胃蛋白酶失活5.099.9%的胃酸被中和5.1-7.0改變凝血功能和血小板聚集6.0目標(biāo)pH-預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)7.0可能降低再出血發(fā)生率8.0胃蛋白酶被破壞Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(10 Suppl 2):S4-S10.第18頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三pH4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值維持胃內(nèi)pH6才可促進(jìn)血小板聚集1. Green FW Jr, et al. Gastroenterology 1978;74(1):38-43.2. Bers

15、tad A. et al. Scand J Gastroenterol 1970;5:343348.3. 中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議. 中國實用外科雜志 2009; 29(11): 881-882.迅速提高胃內(nèi)pH，使之6，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件3 促進(jìn)血小板聚集 防止血栓溶解胃液pH胃蛋白酶最大活性 (%)2血小板聚集 (%)1分鐘pH=6.4 血小板解聚=16% pH=6.0 血小板解聚=77%pH=7.3 血小板解聚=0%100806040200BufferADPADP：二磷酸腺苷二鈉Buffer：緩沖液，pH 7.6 或HCl第19頁，共38頁，2022年，5月20日，14點

16、15分，星期三主要內(nèi)容SRMD與MOF的疾病基礎(chǔ)抑酸治療在防治SRMD中所扮演的角色PPI在SRMD預(yù)防與治療中的地位第20頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三SRMD預(yù)防的指征 (一)預(yù)防的指征（1）年齡65歲；（2）呼吸衰竭，機(jī)械通氣48h；（3）凝血障礙（INR1.5，或血小板計數(shù) 50109/L）；（4）持續(xù)低血壓30min；收縮壓 40mmHg（5）應(yīng)用抗凝藥物；（6）應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇；（7）長期應(yīng)用免疫抑制藥物和胃腸外營養(yǎng)；（8）貧血和低蛋白血癥；（9）合并凝血功能障礙；（10）既往有胃腸道出血史；（11）急性腎功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）嚴(yán)重膿

17、毒血癥和膿毒癥休克；（14）病人心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（15）手術(shù)時間長（手術(shù)時間4h），失血量大，或圍手術(shù)期發(fā)生低血壓或休克；中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議. 中國實用外科雜志 2009; 29(11):881-882.第21頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三SRMD預(yù)防的指征 (二)預(yù)防的指征（16）嚴(yán)重創(chuàng)傷，如嚴(yán)重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷；（17）胃腸外科復(fù)雜的大型手術(shù)，大段腸切除；（18）急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染或水電解質(zhì)酸堿失衡；（19）肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術(shù)；

18、（20）各種類型的肝切除術(shù)；（21）肝臟移植手術(shù)；（22）術(shù)前曾行肝動脈化療栓塞（TACE）治療；（23）梗阻性黃疸；（24）各種類型的肝門膽管癌手術(shù)；（25）醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸吻合術(shù)；（26）反復(fù)多次膽道手術(shù)后再次手術(shù)；（27）急性重癥膽管炎；（28）重癥急性胰腺炎；（29）胰腺外傷；（30）各種類型的胰腺外科手術(shù)。中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議. 中國實用外科雜志 2009; 29(11):881-882.第22頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三對擇期重大手術(shù)病人的預(yù)防抑制胃酸分泌，控制胃內(nèi)pH4是預(yù)防SRMD的關(guān)鍵目前臨床最常用的

19、抑酸藥物是質(zhì)子泵阻滯劑 (PPI)對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防策略應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4 以上可在圍手術(shù)期應(yīng)用抑酸藥，提高胃內(nèi)pH值，預(yù)防SRMD的發(fā)生其他可用于預(yù)防的藥物：組胺受體阻滯劑、抗酸藥(氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等)、黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁、前列腺素E等)中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議. 中國實用外科雜志 2009; 29(11):881-882.第23頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三預(yù)防性使用PPI降低卒中患者應(yīng)激性黏膜出血率，治療效果顯著優(yōu)于H2RA王一平等. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2006; 6(2):10

20、7-116. 支持PPI 支持H2RAn：發(fā)生應(yīng)激性黏膜出血患者數(shù)N：患者總數(shù)n：發(fā)生應(yīng)激性黏膜出血患者數(shù)；N：患者總數(shù)一項薈萃分析共納入8項研究，共計1012例患者，旨在評估PPI和H2RA治療腦卒中患者應(yīng)激性黏膜出血的療效。PPI包括奧美拉唑和泮托拉唑，H2RA包括西咪替丁，胃泰美和雷尼替丁第24頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三PPI較H2RA顯著降低ICU患者消化道出血發(fā)生率達(dá)55%周峻峰等. 中國危重并急救醫(yī)學(xué) 2010; 22(4):221-225.Conrad 等Kantorova 等Levy 等Somberg 等7/1781/722/320/16710/

21、1811/7111/350/35總計(95%CI）總事件：10 (PPIs)，22 (H2RAs)異質(zhì)性檢驗：Chi2=2.99，df=2 (P=0.22)，I2=33.2%總體效益檢驗：Z=2.06 (P=0.04)44932246.774.8748.360.70 (0.26, 1.88)0.99 (0.06, 16.07)0.15 (0.03, 0.72)不能評估100.000.45 (0.21, 0.96)研究或亞組PPIsn/NH2RAsn/N權(quán)重 %OR (固定效應(yīng)模型)95%CI0.10.20.512510OR (固定效應(yīng)模型)95%CIPPIsH2RAs一項薈萃分析納入4項研究，

22、共計771例患者，旨在評價H2RA與PPI預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)激性潰瘍出血和肺炎發(fā)生率；PPI包括奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑，H2RA包括西咪替丁，雷尼替丁、法莫替丁第25頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三PPI的成本效益高, 能減少住院費用和并發(fā)癥 Barkun AN, et al. Value In Health 2013; 16:14-22應(yīng)激性黏膜病變出血概率1.3% 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP10.3% PPIs應(yīng)激性黏膜病變出血概率6.6% 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP10.3% H2RAs平均無并發(fā)癥費用 US $58700 PPIs平均無并發(fā)癥費用 US $6

23、3920 H2RAs第26頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三洛賽克針劑有效控制胃內(nèi)pH4的時間長達(dá)21小時Zhong BH, et al. Chinese Journal of Digestive Diseases . 2001; 2(1):13-16.24胃內(nèi)pH4的時間(小時)其余三組與洛賽克相比 P4的時間更久Bardou M, et al. Drugs 2009; 69(4):435-48.胃內(nèi)pH4維持時間所占比率 (%)時間段Wilder-Smith2004Hartmann2007Piccoli2007Marc Bardou綜述了三項研究，比較埃索美拉唑針劑

24、與泮托拉唑針劑降低胃內(nèi)pH值的療效，研究結(jié)果均顯示埃索美拉唑針劑療效更好，維持胃內(nèi)pH4時間更久第28頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三預(yù)防性使用洛賽克針劑顯著降低ICU患者應(yīng)激性上消化道出血率，優(yōu)于H2RALiu BL, et al. J Neurosurg 2013; 118(1):115-120.應(yīng)激性上消化道出血率(%)* 與安慰劑相比，p=0.003*一項納入184例神經(jīng)外科ICU患者的單中心，隨機(jī)，安慰獎對照研究，旨在評估靜脈奧美拉唑、西咪替丁和安慰劑預(yù)防應(yīng)激性上消化道出血的療效第29頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三應(yīng)激性黏膜病變出

25、血的治療策略普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療中國普通外科專家建議. 中國實用外科雜志2009;29(11):881-882.輸血、補液，維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使pH6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI針劑 ， 不推薦使用H2RA出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥和黏膜保護(hù)劑急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至病變愈合臨床推薦使用PPI類藥物，療程為3-4周第30頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三ACG應(yīng)激性黏膜病變出血治療方法 緊急輸液治療輸血目標(biāo): 血紅蛋白7 克/分升穩(wěn)定患者血流動力學(xué)狀態(tài)開始注入PPI使用Rockall或是

26、Blatchford 評分來決定內(nèi)鏡時機(jī), 出院時機(jī)和預(yù)后內(nèi)鏡前評估風(fēng)險Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60.第31頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三ACG應(yīng)激性黏膜病變出血治療方法 應(yīng)該記錄最近出血灶的特征(能評估再出血風(fēng)險和引導(dǎo)治療選擇)特征由最大風(fēng)險到最小風(fēng)險的形式排列: 活動性噴血, 無出血可見血管, 活動性滲血, 貼壁血栓, 扁平斑點和平滑基底活動性噴血, 無出血可見血管和活動性滲血應(yīng)該予以內(nèi)鏡下治療; 扁平斑點和平滑基底則不用腎上腺素不應(yīng)該單獨使用, 應(yīng)該和其他手段聯(lián)合使用 進(jìn)行

27、緊急食管胃十二指腸鏡檢查成功止血后, 對活動性出血, 無出血可見血管和貼壁血栓患者靜脈輸入PPI扁平斑點和平滑基底患者可予以常規(guī)PPI治療(每日口服PPI一次)內(nèi)鏡檢查后藥物治療對臨床證據(jù)顯示復(fù)發(fā)性出血的患者應(yīng)該予以二次內(nèi)鏡檢查并對高風(fēng)險特征的患者予以止血治療二次內(nèi)鏡Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60.第32頁，共38頁，2022年，5月20日，14點15分，星期三埃索美拉唑顯著提高胃內(nèi)pH值，治療應(yīng)激性潰瘍出血療效顯著辜匯豐等. 中國實用醫(yī)藥 2013; 8(29):149-150一項回顧性研究，納入150例外科應(yīng)激性潰瘍合并出血患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑針