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復工人員健康申報表(云南)復工人員健康申報表(云南)復工人員健康申報表(云南)資料僅供參考文件編號：2022年4月復工人員健康申報表(云南)版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準: 發(fā)布日期： 附件3復工人員健康申報表姓名性別年齡身份證號手機號碼出發(fā)地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村出發(fā)時間到達時間交通出行方式飛機火車汽車自駕航班號、班次、車次、中轉信息及座位號是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀是否過去是否被診斷肺炎確診病例或疑似病例是否是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸是否過去15天是否與來自疫情重點地區(qū)人員有密切接觸是否過去15天是否去過疫情重點地區(qū)是否是否被留驗站集中隔離觀察是否如存在以上任意一種情況或其他情況，請詳細說明：本人對提供的健康信息的真實性負責。如因不實信息引起疫情傳播和擴散，本人愿承擔由此帶來的全部法律責任。承諾人： 年 月 日法律責任：根據(jù)刑法第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機構依照傳染病防治法提出的預防、控制措施的，引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的，處三年以下有期徒刑或者拘役；后果特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑。

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