工程建設(shè)質(zhì)量事故快報(bào)表單

1、工程建設(shè)質(zhì)量事故快報(bào)表單填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)日期：年月 日序號(hào)天氣氣候*發(fā)生地域 類型*事故 發(fā)生部位事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)原因初步分析工程名稱工程類別工程 規(guī)模（平方米/延米）結(jié)構(gòu)類型工程性 質(zhì)本工程第幾次事故開(kāi)工日期事故基本信息*事故發(fā)生時(shí)間* 事故 發(fā)生地點(diǎn)福建省廈 門市計(jì)劃單列市*發(fā)生區(qū)域類型事故類型一、事故簡(jiǎn) 要經(jīng)過(guò)：二、事故原因初步分析：工程概況工程 專業(yè)工程造價(jià)（萬(wàn)元）形象進(jìn)度投資主體承包形式計(jì)劃竣工日期-1-基本建 設(shè)程序履行情況立項(xiàng)用地 許可證規(guī)劃許可證招標(biāo)投標(biāo) 施工 圖審查施工許可證 質(zhì)量監(jiān)督安全監(jiān)督負(fù)責(zé)該 工程質(zhì)量安全生 產(chǎn)監(jiān)管單位*建設(shè)單位名稱資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)資質(zhì)等級(jí)*勘察 單位

2、名稱資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)資質(zhì)等級(jí)*設(shè)計(jì)單 位名稱資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)資質(zhì)等級(jí)*監(jiān)理單位名稱資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理總監(jiān)姓名及聯(lián)系電注冊(cè) 證書(shū)編 號(hào)資質(zhì)等級(jí)話施工總承包單位（聯(lián)系人：職務(wù) ：聯(lián)系電話：）* 名稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)安全生 產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全考核合格 證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名級(jí)別安全考核合格 證編 號(hào)專職安全人 員姓名安全考核合格 證編號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地省市專業(yè)施工分包 單位（聯(lián)系人：職務(wù) ：聯(lián)系電話：）* 名稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)安全生 產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全生 產(chǎn)考核合格 證編 號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名級(jí)別安全考核合格 證編 號(hào)專職安全人 員姓名安全生 產(chǎn)考核合

3、格 證編 號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地省市勞務(wù)承包（聯(lián)系人：職務(wù) ：聯(lián)系電話：）* 名稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)安全生 產(chǎn)許可證編號(hào)-2-法定代表人安全生 產(chǎn)考核合格 證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名級(jí)別安全考核合格 證編 號(hào)專職 安全人 員姓名安全生 產(chǎn)考核合格 證編 號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地省市事故人員傷亡情況*死亡人 員數(shù)量（人）* 重傷人員數(shù)量（人）總?cè)藬?shù)施工人 員人數(shù)非施工人 員人數(shù)總?cè)藬?shù)施工人 員人數(shù)非施工人 員人數(shù)施工傷亡人員情況姓名性別年齡工種用工形式文化程度從業(yè)時(shí)間承包形式傷亡情況經(jīng)濟(jì)損失情況初步估 計(jì)的直接 經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）備注：加* 的項(xiàng)目為第一次快 報(bào)必填 項(xiàng)。-3-工程建

4、設(shè)質(zhì)量事故快報(bào)上報(bào)表單填寫說(shuō)明1、序號(hào)：系統(tǒng) 根據(jù)已定規(guī)則自動(dòng)生成。2、事故發(fā) 生時(shí)間：24 小時(shí)制，填寫至分鐘。3、天氣氣候：填寫事故發(fā)生當(dāng)天的天氣情況，如陰、晴、雨、雪、霧、風(fēng)。4、事故發(fā) 生地點(diǎn)：填寫至事故發(fā)生的具體地點(diǎn)，?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市（地區(qū)、州、盟）、縣（市、區(qū)、鎮(zhèn)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。5、發(fā)生地域類型：直轄市（計(jì)劃單列市）及省會(huì)城市、地級(jí)城市、縣級(jí)城市（含縣城關(guān)鎮(zhèn)）、村鎮(zhèn)（指村莊和集鎮(zhèn)），用以了解事故發(fā)生地域的城市或鄉(xiāng)村類別。6、發(fā)生區(qū)域 類型：各類園區(qū)（高校園區(qū)、工業(yè)科技園區(qū)、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)）、非園區(qū)，用以了解發(fā)生事故的區(qū)域是否在各 類園區(qū)。7、事故類 型：按事故發(fā)生的第一誘因

5、填寫。8、事故簡(jiǎn) 要經(jīng)過(guò)及原因初步分析：要求能夠敘述清楚事故 發(fā)生過(guò)程、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況，并初步分析事故 發(fā)生的主要原因。9、工程名稱：填寫施工合同上的工程名稱。10、工程類別：既有工程、在建工程、拆除工程。11、工程專業(yè)：房屋建筑工程、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程、其他工程。12工程規(guī)模：按工程的實(shí)際 情況或按施工合同中的建筑面積或延米-4-填寫。13工程造價(jià)：根據(jù)施工合同中的合同價(jià)款或 實(shí)際造價(jià)填寫。14結(jié)構(gòu)類型：混磚結(jié)構(gòu)、混凝土結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)、其他。15形象進(jìn)度：施工準(zhǔn)備、基礎(chǔ)施工、主體結(jié)構(gòu)、裝飾裝修、竣工。16工程性質(zhì)：住宅、公共建筑、廠房、其他，本項(xiàng)主要指的是房屋建筑工程。17投

6、資主體：政府投資、企業(yè)投資（包括開(kāi)發(fā)商投資、企事業(yè)單 位投資自建房）、個(gè)人投資。18本工程第幾次事故：按本工程自開(kāi)工以來(lái)， 實(shí)際發(fā)生的事故起數(shù)及事故級(jí)別分別填寫。19承包形式：總承包、專業(yè)分包、勞務(wù)分包。20開(kāi)工日期：按實(shí)際開(kāi)工日填寫。21基本建設(shè)程序履行情況：基建建設(shè)程序包括立 項(xiàng)、用地許 可證、規(guī)劃許可證、招標(biāo)、投標(biāo)、施工圖審查、施工許 可證、質(zhì)量監(jiān)督、安全監(jiān) 督，按實(shí)際履行情況填 報(bào)。22負(fù)責(zé)該 工程質(zhì)量安全生產(chǎn)監(jiān)管單位：填寫具體負(fù)責(zé)監(jiān)督管理該項(xiàng)工程質(zhì)量安全生 產(chǎn)工作的政府管理部 門或者監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。23建設(shè)單位名稱、資質(zhì)證書(shū)編號(hào)和資質(zhì)等級(jí)：填寫開(kāi)發(fā)建設(shè)該工程的有關(guān)單位名稱，有房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)

7、資質(zhì)的填寫資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)和資質(zhì)等級(jí)。24勘察、設(shè)計(jì)監(jiān) 理單位名稱、資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)和資質(zhì)等級(jí)：按建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書(shū)上的名稱、資質(zhì)證書(shū)編號(hào)和資質(zhì)等級(jí)填寫。-5-25監(jiān)理總監(jiān)姓名和注冊(cè) 證書(shū)編號(hào)：按人事部和建設(shè)部共同頒發(fā)的資格證書(shū)上的姓名和 編號(hào)填寫；如無(wú)上述資格證，可如實(shí)填寫頒發(fā)證書(shū) 的單位、證書(shū)名稱和本人 編號(hào)。26施工總承包 單位名稱：按營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的全稱填寫。27施工總承包 單位資質(zhì)等級(jí)：特級(jí)、總承包一級(jí)、總承包二級(jí)、總承包三級(jí)。28施工總承包 單位企業(yè)性質(zhì)：國(guó)有（控股）業(yè)企、集體（控股）企業(yè)、其他股份制企 業(yè)、民營(yíng)企業(yè)、其他。29施工總承包 單位的資質(zhì)證書(shū)編 號(hào)：按建設(shè)行政主管部

8、 門頒發(fā)的資質(zhì)證書(shū)編號(hào)填寫。30施工總承包 單位安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：按建設(shè)行政主管部 門頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證填寫。31施工總承包 單位法定代表人：按工商部門頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的法定代表人的姓名填寫。32項(xiàng)目經(jīng)理姓名：按建設(shè)主管部門頒發(fā)的項(xiàng)目經(jīng)理證書(shū)上的姓名填寫33施工總承包 單位專職安全人員姓名：按建設(shè)主管部門“三類人員”考核合格證上姓名填寫。34、總承包單位的法定代表人、項(xiàng) 目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)監(jiān)管人員的安全生產(chǎn)考核合格 證書(shū)編號(hào)：按各級(jí)建設(shè)行政主管部 門頒發(fā)的三類人員考核合格證編號(hào)填寫。-6-35施工總承包 單位本年度第幾次事故：指本企 業(yè)在本年度共 發(fā)生事故的起數(shù)按事故 類別如：特別重大事

9、故 1、2、3、4起；重大事故1、2、3、4起；較大事故 1、2、3起；一般事故 1、2、3起填寫。36、施工總承包單位注冊(cè)地：按工商部門頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)地填寫至省、市。37、專業(yè)施工分包 單位和勞務(wù)承包單位的各項(xiàng)內(nèi)容參照施工 總承包單位的要求填 報(bào)。38、事故人員傷 亡情況中，死亡人員數(shù)量：按本次事故實(shí)際死亡人數(shù)填寫，受傷人員在 30 天內(nèi)死亡的，按死亡事故 統(tǒng)計(jì)。施工人員人數(shù)：按死亡人員中屬于企業(yè)的施工人員的人數(shù)填寫；非施工人員人數(shù)：與該項(xiàng)工程施工沒(méi)有關(guān)系的其他人 員或雖有關(guān)系但不是本企業(yè)聘任的人員。39事故人員傷 亡情況中，重傷人員數(shù)量：按這次事故造成的 實(shí)際重傷人數(shù)填寫，其他要求參照 41 條。40施工傷亡人 員情況中：1）傷亡人員工種：管理人員（包括項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)員、施工員、質(zhì)量、安全人員及其他管理人 員等）、木工、瓦工、架子工、鋼筋工、混凝土工、抹灰工、機(jī)械工、電工、電焊工、管工、鉗工、油漆工、防水工、通風(fēng)工、吊裝工、搬運(yùn)工、力工、勤雜工等。2）傷亡人員用工形式：正式工、合同工、臨時(shí)工。3）傷亡人員文化程度：小學(xué)及小學(xué)以下、初高中（中專）大專及大專以-7-上。4）傷亡人員從業(yè)時(shí)間