高血壓藥物治療課件

1、 高血壓的藥物治療武漢大學人民醫(yī)院 蔣學俊10/16/20221內(nèi) 容治療概念聯(lián)合治療特殊人群的治療10/16/20222高血壓治療概念更新及早控制血壓與達標 (不同的人群有不同的目標,120-140之間仍有著不完全明了的地方)綜合評價和控制多重心血管危險因素10/16/20223血壓水平的定義和分類 類 別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140 901級高血壓(輕度高血壓(中度)1601791001093級高血壓(重度) 180110單純收縮期高血壓 140 9010/16/20224血壓早期干預的益處正常血壓

2、高值時的干預臨床益處是否肯定?減少高血壓還是延緩高血壓的發(fā)生?新的思路和探索10/16/20225不同大規(guī)模臨床試驗證明絕對獲益率差別相當大原因單純降壓不能完全保護靶器官，應糾正同存的多重心血管危險因素10/16/20226影響預后的因素 心血管病的危險因素收縮壓和舒張壓水平 (1-3 級男性 55 歲女性 65 歲吸煙血脂異常 TC 5.7mmoUl(220mg/dl) 或 LDL-C 33mmol/l (130mg/dl) 或 HDL-C 38mm, Comell2440mm mms) 超聲心動圖 :LVMI 或 X 線超聲顯示有動脈壁增厚 ( 頸動脈超聲 IMT 0.9mm) 或動脈粥樣

3、硬化性斑塊血清肌酐輕度升高 男性 115-133mol/L 女性 107-124mol/L 男性 1.3-1.5mg/dl 女性 1.2-1.4mg/dl微量自蛋白尿 30 -300mg/24h 白蛋白 / 肌酐比 : 男性 22mg/g(25mg/mmol) 女性 3lmg/g(35mg/mmol)并存的臨床情況 (ACC)腦血管病 缺血性卒中史 腦出血史 短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 史心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 ( 血清肌酐 ) 男性 133mol/L 女性 124mol/L 男性 1.5mg/dl 女性 1.4mg/d

4、l 蛋白尿 (300mg/24h) 腎功能衰竭 血肌酐濃度 177mol/L 或 2.Omg/dl糖尿病 空腹血糖7.Ommol/L(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dl)外周血管疾病視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫10/16/20227按危險分層,量化地估計預后 其他危險因素和病史1級SBP 140-159或DBP 90-992級SBP 160-179或DBP l00-1093級SBP 180或DBP 110I 無其他危險因素低危中危高危II l-2個危險因素中危中危很高危III 3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV 并存臨床情況很高危很高危很高

5、危10/16/20228治療目標主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時,干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病),并適當處理病人同時存在的各種臨床情況收縮壓、舒張壓降至140/90mHg以下,(老年患者的收縮壓降至150mmHg以下),有糖尿病或腎病的高血壓患者,降壓目標是130/80 mmHg以下10/16/20229治療策略很高危與高危病人:無論經(jīng)濟條件如何,必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療中危病人:如果患者病情允許,先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周,進一步了解病情,然后決定是否開始藥物治療,或由

6、臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療低危病人:觀察患者數(shù)月,然后決定是否開始藥物治療 10/16/202210治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小,如效果不滿意,可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi),最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物(用長效制劑)為使降壓效果增大而不增加不良反應,可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療 10/16/202211抗高血壓藥物的種類六大類降壓藥物：利尿劑受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑1受體阻斷劑(逐漸退居二線

7、) 均可作為首選和維持治療的降壓藥物10/16/202212對六類降壓藥物的評價10/16/202213ALLHAT研究指出噻嗪類利尿劑應被視為高血壓病人的首選藥物單純的收縮期高血壓或無并發(fā)癥的高血壓患者，選用噻嗪類及其相關的利尿劑效果更佳。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物應用小劑量噻嗪類利尿劑能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉LVH，且對糖、脂肪、電解質代謝影響有限利 尿 劑10/16/202214利 尿 劑機制：排鈉利尿，使血容量下降常用藥物噻嗪類：雙氫克尿噻、氯噻嗪吲達帕胺：袢利尿劑：速尿、袢利尿劑酸保鉀利尿：氨苯喋啶，氨體舒通特點：作用

8、溫和、無耐藥性、價廉對象：輕、中度、鹽敏感性、CHF者、老年患者 10/16/202215常用利 尿 劑雙氫克尿噻對血鉀、血脂、糖、尿酸代謝鈉催離?：鈣拮抗、心臟保護；對糖、脂無影響 減輕微白蛋白尿，減輕左心室肥厚保鉀利尿：不宜與ACEI、腎功能不全速尿：作用強、快，易引起低血鉀，常用于較 急的情況或腎功能不良而對其它利尿劑不敏感者10/16/202216B是明確的能夠顯著降低心血管疾?。ㄓ绕鋵夏昊颊撸┗疾÷屎椭滤缆实乃幬锎笠?guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預防作用,與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果治療心力衰竭病人，謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心

9、功能改善受體阻滯劑10/16/202217受體阻滯劑機制：減慢心率，使心排出量,抑制腎素釋放，阻滯突觸前膜受體, 使外周交感神經(jīng)末梢NA釋放減少對象：作用緩慢，輕、中度高血壓 心率快的中青年、合并心絞痛、MI10/16/202218受體阻滯劑副作用1受體阻滯：心動過緩，AVB，心力衰竭，變異性心絞痛加重2受體阻滯：哮喘加重，末梢循環(huán)障礙及脂質、糖代謝紊亂糖代謝：阻斷肌糖原分解，引起低血糖，選擇性少見脂代謝：非內(nèi)在擬交感活性類，可使TG，HDL中摳神經(jīng)系統(tǒng)：脂溶性可產(chǎn)生失眠、多夢、幻覺及認知功能減退妊娠：胎兒生長遲緩、心動過緩、低血糖、可用氨酰心安撤停綜合征：突然停用出現(xiàn)SNS興奮表現(xiàn)，如心絞痛

10、發(fā)作及MI10/16/202219WHO/ISH 2000年據(jù)ALLHAT的上述結果，建議將其降為二線藥物。有強大的擴血管作用，不引起心動過速，對脂質、糖代謝、男性性功能無影響受體阻斷劑10/16/202220有效、安全，降壓作用明確抗動脈粥樣硬化(AS)作用對冠心病事件與心衰不如ACEI、利尿劑與B長效鈣拮抗劑的作用(如上述)鈣 拮 抗 劑10/16/202221東方人對CCB反應可能更好，耐受更佳CCB對中風的突出效益更值得重視CCB對合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，對糖代謝及其他副作用影響更小抗炎癥藥物可影響利尿劑、ACEI、-阻滯劑，而CCB不受影響10/16/202222鈣

11、拮抗劑機制：阻滯鈣離子L型通道 抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流血管平滑肌松弛 心肌收縮力降低 血壓下降維拉帕米、地爾硫卓、雙氫吡啶 （負性頻率、肌力）一線降壓藥物：雙氫吡啶類10/16/202223鈣拮抗劑分類種類：一、二、三代 第一代（如心通定） 第二代（如尼群地平、尼卡地平） 第三代劑型更新：緩釋、控釋 結構改造：氨氯地平、非洛地平 10/16/202224鈣拮抗劑的降壓作用降壓作用顯著，起效迅速，幅度大 正常血壓者對其反應不明顯不降低腦、冠脈和腎血流、抗心絞痛服藥順從性良好、不妨礙糖、脂代謝副作用：面部潮紅、頭痛、頭暈、心悸 便秘和踝部水腫，易發(fā)現(xiàn)，停用可減輕或消失10/16/20222

12、5鈣拮抗劑適應癥中、重度高血壓老年高血壓，收縮期高血壓合并高脂血癥、肥胖或電解質紊亂合并心、腦、腎血管并發(fā)癥；與妊娠有關 10/16/202226血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI具有最多的適應范圍器官保護作用證據(jù)充分10/16/202227Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI同時干預RAS和KKS系統(tǒng)全貌肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素 Ang IAng IIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒

13、張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACEACE洛汀新 抑制抑制10/16/202228ACEI在抗高血壓治療中的作用適應對象：各種程度高血壓伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量或糖尿病腎病高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用最常見不良反應干咳（1020） 停用后即可消失（體內(nèi)緩激肽） 10/16/202229血管緊張素受體拮抗劑具有理論上的優(yōu)勢臨床試驗不夠多器官保護不可視而不見對亞洲人的影響有待進一步研究10/16/202230血管緊張素受體拮抗劑受體水平阻斷了所有AT的心血管效應不抑制緩激肽的降解，很少發(fā)生咳嗽降壓顯著，尚能逆轉LVH，擴張冠狀動脈蘆沙坦（

14、科素亞），纈沙坦（代文）10/16/202231理想的抗高血壓藥物科學原理和選擇性的作用機理依從性好持續(xù)降低血壓平穩(wěn)降低血壓安全性和耐受性好在特殊人群中使用方便靶器官保護10/16/202232單藥常規(guī)藥量治療有效率(需聯(lián)合用藥)鈣離子拮抗劑 40-70%血管轉換酶抑制劑 35-60%血管緊張素受體拮抗劑 45-64%-受體阻滯劑 30-60%利尿劑 35-62%10/16/202233高血壓聯(lián)合治療的原理(發(fā)病機制多種)為什么要聯(lián)合治療？干預多種機制添加/補充藥理作用(如可更好地保護耙器官)降低劑量減少副反應改善依從性 個體遺傳差異 10/16/202234聯(lián)合治療的優(yōu)點有效減少不利效應更好

15、保護靶器官提高依從性安全改善費用-效應關系10/16/202235有效的藥物聯(lián)合應用利尿劑 -B利尿劑 ACEI(or ARB)利尿劑 CCBCCB -B CCB ACEI -B -B10/16/202236如何聯(lián)合？聯(lián)合治療的藥物搭配圖 實線相連為合理的組合10/16/202237降壓藥物聯(lián)合治療方案利尿劑阻滯劑AIIAACEICCBs+10/16/202238合理聯(lián)合治療(1)利尿劑+ACEI/ARBACEI/ARB 消除利尿劑對RAAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起高鉀的發(fā)病率。10/16/202239CCB+ACEI/ARB使動脈、靜脈均擴張，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用ACEI 阻止RAAS激

16、活，避免CCB引起的外周水腫。聯(lián)合治療加強了對靶器官的保護。合理聯(lián)合治療(2)10/16/202240特殊人群的高血壓老年人的高血壓妊娠高血壓腦血管病冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓合并糖尿病慢性腎臟疾病難治性高血壓代謝綜合征高血壓危象10/16/202241老年人的高血壓老年的界定(65歲)老年人高血壓的特點治療益處 腦卒中下降33%，冠心病下降23%老年人高血壓10/16/202242降壓治療特點逐步降壓，尤其是體弱患者注意體位低血壓用藥需綜合考慮合并情況包括 危險因素，靶器官損害等降壓目標調(diào)整至小于150mmHg80歲以上患者的降壓效果尚待評估老年人高血壓10/16/202243降壓治療的

17、用藥五類藥物均有益處 STONE 國產(chǎn)硝苯地平片 Syst-China 國產(chǎn)尼群地平片考慮合并癥 前列腺肥大者 (常使用含阻滯劑的前列腺藥物) 冠心病 阻滯劑，ACE抑制劑老年人高血壓CCB加利尿劑的聯(lián)合應用10/16/202244腦血管病腦血管病 腦卒中 一過性腦缺血發(fā)作（TIA）控制高血壓是腦卒中二級預防的關鍵 腦卒中患者中高血壓 50-60% 腦卒中年復發(fā)率 4%腦血管病10/16/202245USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Sy

18、st-China5NICS-EH616212.92.51641) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000腦卒中是亞洲高血壓患者的高發(fā)并發(fā)癥作為高血壓的并發(fā)癥, 腦卒中在亞洲高血壓患者中的發(fā)病率要遠高于歐洲國家患者。因此,預防和治療腦卒中對包括中國在內(nèi)的亞洲國家尤為重要。10/16/202246血壓與腦卒中再發(fā)的關系中國PATS研究 5665例 吲噠帕胺或安慰劑 3年 血壓差別5/2mmHg 下降29%PROGRESS研

19、究 6105例 培哚普利或加吲噠帕胺或安慰劑 4年 腦卒中 減少28% 總血管事件發(fā)生 減少26% 中國1520例患者 隨訪6年 益處更大 吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺腦血管病10/16/202247纈沙坦組顯著降低新發(fā)或再發(fā)卒中40%600.00.51.01.52.02.53.03.5121824303642481541154015041502145014421258109385568912661079836656343343纈沙坦組 29例非ARB組 48例HR=0.60,P=0.028 95% CI 0.38-0.9540%事件率 （ % ）危險人數(shù)非ARB組纈沙坦組10/16/2022

20、48腦 血 管 病血壓與腦卒中的關系密切降壓明顯降低腦卒中發(fā)生多種藥物均有療效ARB的問題值得探索10/16/202249冠心病并非僅僅用于降低血壓目的 預防心血管事件，延長壽命 與降壓程度的關系并不十分清楚常用藥物 -阻滯劑，ACE-I，鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑冠心病10/16/202250合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛 -阻滯劑、長效CCB ACEI 急性冠脈綜合征 -阻滯劑、ACEI，心肌梗死后 ACEI、-阻滯劑、醛固酮 受體拮抗劑(?)10/16/202251ACE抑制劑與冠心病急性心肌梗死患者的早期治療 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗均表明是有益的穩(wěn)定性冠心病 EUR

21、OPA試驗表明患者在常規(guī)治療基礎上，培哚普利比安慰劑組顯著降低了一級終點事件PEACE試驗 沒有發(fā)現(xiàn)群多普利的益處冠心病10/16/202252-阻滯劑與冠心病-阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4CCS-2試驗 美托洛爾早期治療急性心肌梗死 明顯減少再梗死及室顫 增加休克-阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡率和猝死冠心病10/16/202253鈣拮抗劑與冠心病爭論 INVEST試驗 維拉帕米與-阻滯劑 新的冠心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危險降低聯(lián)合終點（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中） ALLHAT，INSIGHT 長效二氫吡啶類與其他降壓藥的效果一樣，與

22、利尿劑的作用相當冠心病10/16/202254鈣拮抗劑與冠心病穩(wěn)定型冠心病 CAMELOT 長期療效與ACEI相似 ACTION 對冠心病伴高血壓者有益鈣拮抗劑作用 降壓 改善心肌缺血冠心病10/16/202255高血壓合并心力衰竭人群 收縮期高血壓和合并冠心病臨床特點 舒張功能不全 合并癥癥狀 EF正常 收縮功能不全 心衰 EF減低 心室擴大措施 預防左室肥厚和冠心病 控制體重，限制鹽量 積極降壓 ACE-I心力衰竭10/16/202256高血壓合并舒張功能不全ACE-I 逆轉左室肥厚 阻止肥厚加重常規(guī)治療加-阻滯劑 舒張功能不全 不應使用洋地黃 除非快室率AF心力衰竭10/16/20225

23、7高血壓合并收縮功能不全降壓治療利尿劑改善臨床癥狀洋地黃類藥物改善癥狀 不改善預后ACE-I和-阻滯劑 降低死亡率和心血管事件 滴定 靶劑量并堅持服用 -阻滯劑 美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛心力衰竭10/16/202258高血壓合并收縮功能不全ACE- I 加醛固酮拮抗劑 進一步改善預后血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 不能耐受ACE-I 單獨應用ARB或與ACE-1合用 鈣拮抗劑對心衰患者無益 長效二氫吡啶類鈣通道阻斷劑心力衰竭10/16/202259高血壓合并糖尿病高血壓患者 代謝綜合征 ：胰島素抵抗，中心性肥胖及血脂異常 高血壓發(fā)生糖尿病的風險也高于非高血壓人群 患病率 4%-36%，加權

24、平均為18%糖尿病患者 1型糖尿病 糖尿病腎病（腎性高血壓） 2型糖尿病 患病率 40%-55%糖尿病10/16/202260糖尿病的血壓目標 糖尿病合并高血壓患者的心血管風險大于一般的高血壓患者控制目標130/80mmHg尿蛋白達到1g/24h時 125/75mmHg糖尿病10/16/202261降壓治療原則非藥物治療對象： 130-139/80-89mmHg時限：不超過3個月內(nèi)容：飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強度的規(guī)律運動目標：達標 使收縮壓下降10-15mmHg左右藥物治療對象： 140/90mmHg 微量白蛋白尿時限：終生內(nèi)容：非藥物治療 藥物目標：達標 考慮患者耐受糖尿病10/16/202262藥物治療ACEI或ARB糖尿病高血壓的一線藥物，單用或合用大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿應及早使用腎