問診、病歷書寫課件

1、問診 Inquiry病歷書寫 Medical record問診 Inquiry你接診病人的第一句話是：你在問診時如涉及患者隱私，你會如何問？當你詢問患者的吸煙史時，你會如何問？當你不清楚如何回答患者的詢問時怎么辦？你接診病人的第一句話是：概 念 （Concept）問診是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病 史資料，經(jīng)過分析綜合而作出的臨床判斷的一種診斷方法依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng) 的問診和重點問診，前者為后者的基礎(chǔ)概 念 （Concept）問診是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能問診是病史采集的主要手段，診斷疾病的重要方法病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢

2、查，即可提出初步診斷或印象。為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問診，容易造成漏診和誤診重 要 性診斷疾病的第一步，醫(yī)生與患者溝通的第一步，醫(yī) 生對患者進行健康教育的第一步臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能重 要 性診斷疾病的第一步，醫(yī)生與二、重 要 性美國著名內(nèi)科專家Harvey 提出了“五指診斷法”（five-finger approch to cardiac disease)二、重 要 性美國著名內(nèi)科專家Harvey 提出了“五指診斷問診的醫(yī)德要求嚴肅認真，一絲不茍 尊重隱私，保守秘密 對患者一視同仁對同道不隨意評價對患者和家屬進行有關(guān)疾病的健康教育問診的醫(yī)德要求嚴肅認真，一絲不茍 尊重隱私，保守

3、秘密 對患者一般信息：一般項目 疾病信息：主訴 現(xiàn)病史 既往史系統(tǒng)回顧 個人信息：個人史月經(jīng)史、婚姻生育史 家族史內(nèi) 容 (Contents)29017/4/24一般信息：內(nèi) 容 (Contents)29017/4/24一般項目(General data)姓名 性別 年齡 婚姻籍貫/出生地 民族職業(yè)工作單位 通訊地址 電話號碼 病史敘述者 可靠程度 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人地址、電話一般項目(General data)姓名 性別 年齡 婚姻工主訴(Chief complaint)患者感受最明顯的癥狀和（或）體征即就 診的最主要原因（無癥狀：高血壓、蛋白 尿、高脂血癥）持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主

4、訴(Chief complaint)患者感受最明顯的癥狀和對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛） 陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進行性（吞咽困難、呼吸困難） 持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉） 游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難） 劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀對主要癥狀的修飾性質(zhì)特征言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過35條，總字數(shù)不超過20字主訴的記錄要求言簡意賅主訴的記錄要求舉例發(fā)熱、咽痛2天發(fā)熱、咳嗽、右胸痛3天 左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時 火焰燒傷周身2小時舉例發(fā)熱、咽痛2天舉例主訴包括幾

5、個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā) 生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周 上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時舉例主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā) 生先后依次敘述，如注意的問題要歸納出反映患病特征的主訴主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年注意的問題要歸納出反映患病特征的主訴現(xiàn)病史(History of present illness）病史的主體部分,記述患者患病的全過程起病情況與患病時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過一般情況現(xiàn)病史(History of present illness一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急 緩)+首發(fā)癥狀例:患

6、者于2017年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛患者于2017年3月14日運動后突感右胸痛現(xiàn)病史-起病情況與患病時間一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急 緩)+首發(fā)癥狀現(xiàn)病出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣 程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn) 十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史-主要癥狀的特點出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間現(xiàn)病史-主要癥狀的特點現(xiàn)病史-病因與誘因病因感染 中毒

7、外傷誘因氣候變化與環(huán)境改變 情緒過勞飲食起居失調(diào)2017/4/24現(xiàn)病史-病因與誘因病因2017/4/24逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，影響因素是什么 有無新的癥狀出現(xiàn)原有癥狀有無突然加重或性質(zhì)改變現(xiàn)病史-病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，影響因素是什么 有無新的癥狀出現(xiàn)現(xiàn)病史現(xiàn)病史-伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐腹瀉伴膿血便、里急后重 發(fā)熱、咳嗽伴胸痛胸痛伴吞咽困難呼吸困難伴大量粉紅色泡沫樣痰 呼吸困難伴雙肺哮鳴音右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱伴黃疸 腹痛伴血尿現(xiàn)病史-伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？重點了解 對治療有重要意義或安全性小的用藥情況糖尿病病人用降

8、糖藥情況心衰病人服用毛地黃情況哮喘病人使用茶堿情況結(jié)核病人服用抗結(jié)核藥情況感染病人使用抗生素的情況現(xiàn)病史內(nèi)容-診治經(jīng)過何時在何處診治？現(xiàn)病史內(nèi)容-診治經(jīng)過患病后的:精神狀況食欲及食量改變 體力狀況睡眠狀況大、小便狀況 體重增減情況現(xiàn)病史-一般情況患病后的:現(xiàn)病史-一般情況注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開 病史短的要盡量詳細病史長則重點突出、簡明扼要、避免流水賬 注意詢問和記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散 頭痛，但無嘔吐注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開 病史短的要盡量詳現(xiàn)病史-例1（就診日期2016年11月9日）患者于2016年11月5

9、日外出時因穿著少受涼， 當時感全身發(fā)冷，當日晚寒戰(zhàn)約半小時后發(fā) 熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰， 同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。 自以為“感冒”服復(fù)方氨酚烷胺片（感康） 可退熱，但咳嗽、胸痛未見好轉(zhuǎn)，發(fā)熱也有 反復(fù)?，F(xiàn)病史-例1（就診日期2016年11月9日）昨日咳嗽、右胸痛加重，咳鐵銹色痰，胸 痛為針刺樣，于深吸氣和咳嗽時加重，持續(xù) 發(fā)熱，體溫38-39oC，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃 而少。睡眠差，體力下降，體重?zé)o明顯變化主訴：發(fā)熱、咳嗽、右胸痛4天現(xiàn)病史-例1昨日咳嗽、右胸痛加重，咳鐵銹色痰，胸 痛為針刺樣，于深吸氣和現(xiàn)病史-例2患者無明

10、顯誘因今晨6時起床后有便意，隨即解柏 油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床 休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。站起 后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā) 現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途 中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午 9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/ 分。 經(jīng)輸血 600ml 及補液等治療， 血壓升至 110/80mmHg，下午3時送入病房?，F(xiàn)病史-例2患者無明顯誘因今晨6時起床后有便意，隨即解現(xiàn)病史-例2起病后，患者無腹痛、無發(fā)熱?；颊呔癫?， 體力明顯下降， 未進食， 小便僅一次， 量約 300ml。主訴：

11、解黑便9小時現(xiàn)病史-例2起病后，患者無腹痛、無發(fā)熱?；颊呔癫?， 既往史（Past history）既往健康狀況曾經(jīng)患病情況(與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，應(yīng) 重點了解）手術(shù)外傷史(手術(shù)或外傷的名稱、日期及有 無后遺癥)、輸血史傳染病史、預(yù)防接種史過敏史(藥物、食物、其他）既往史（Past history）既往健康狀況患者既往無嘔血、黑便及腹痛史。3年前體檢 發(fā)現(xiàn)脾大，市中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血 清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。 當時無癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治 療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血 清轉(zhuǎn)氨酶均正常。無手術(shù)、外傷史。無過敏史。預(yù)防接種史不詳既往史-病例2患

12、者既往無嘔血、黑便及腹痛史。3年前體檢 發(fā)現(xiàn)脾大，市中心醫(yī)注意區(qū)別既往史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、 遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r好時壞持續(xù)幾年） 支氣管哮喘（往往為終身疾病） 風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎注意區(qū)別既往史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時注意區(qū)別既往史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈 應(yīng)為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉注意區(qū)別既往史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系

13、統(tǒng)精神狀態(tài)內(nèi)容： 系統(tǒng)回顧頭顱五官內(nèi)容： 系統(tǒng)回顧：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問系統(tǒng)回顧詢問完畢也應(yīng)該歸納、小結(jié)，再度核實 陽性者，小結(jié)陽性病史同樣用過渡語言轉(zhuǎn)入個人史的問診。例：“你可 能知道有些疾病與個人生活環(huán)境、習(xí)慣有關(guān)，我 想了解一些你個人的情況?！?轉(zhuǎn)入個人史)系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問系統(tǒng)回顧個人史（Personal history）社會經(jīng)歷：出生、居住地、居留時間等以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病及傳染 病人接觸史自幼生長在湖北恩施市，1977年來武漢讀大學(xué)， 后留在武漢工作至今。無血吸蟲疫水接觸史。否 認傳染病接觸史。個人史（Personal

14、history）社會經(jīng)歷：出生、居個人史（Personal history）職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動物接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認毒 物接觸史個人史（Personal history）職業(yè)狀態(tài)個人史（Personal history）習(xí)慣與嗜好：吸煙史、飲酒史、吸毒史等 性生活史吸煙20年，20支/日。無飲酒史。否認吸毒史個人史（Personal history）習(xí)慣與嗜好：吸煙史月經(jīng)史（Menstrual history）包括初潮年齡，月經(jīng)周期，經(jīng)期天數(shù)，有無 痛經(jīng)，末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡，表示方法行經(jīng)天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)時間

15、（或絕經(jīng)時間） 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)史（Menstrual history）包括初潮年齡，月未婚/已婚/離婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況女患者妊娠與生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎、 手術(shù)產(chǎn)及計劃生育情況男患者是否患過影響生育的疾病22歲結(jié)婚，配偶患高血壓病。妊娠3次，人工流 產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲?；橐錾罚∕arital & childbearing history）未婚/已婚/離婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況婚姻生育史協(xié)和的病歷協(xié)和的病歷家族史（Family history）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康與疾病 狀況，已死亡者問明死因及死亡年齡重點注意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳?。禾悄虿?/p>

16、、高血壓、腫瘤、變態(tài) 反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等家族史（Family history）病人雙親、兄弟姐妹及子既往史、個人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時患過“麻疹”，9歲時因“急性 闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。無傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時 接種過卡介苗。無過敏史。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史 呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。2008年因排尿困難診 斷為“前列腺肥大”。既往史、個人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時患過“麻疹血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。 內(nèi)分

17、泌及代謝：無怕熱、多汗、多飲、多食史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識喪失及 精神錯亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運動障礙病史。個人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史25年，20支/ 日，2006年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶 健康。家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1982年死于肺癌。姐 弟二人及二子均健康。否認家族遺傳病史。血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。 內(nèi)分泌及代謝：無怕病史來源患者：可信度高；能直接對患者進行觀察 知情人：患者不能表達病情時病歷資料病史來源患者：可信度高；能直接對患者進行觀察 知情人：患者不ConceptECDA病人智力， 受

18、教育程度病人對醫(yī)生的信任程度B醫(yī)生詢問病史技 巧（臨床醫(yī)學(xué)知 識、問話技巧）周圍環(huán)境 及其它病人對疾 病的恐懼影響病史表達的因素ConceptECDA病人智力， 受教育程度病人對醫(yī)生的信任問診方法與技巧對病人的癥狀做出準確判斷 從病人的敘述中形成診斷假說 提出適當問題，縮小診斷范圍 綜合歸納出病史問診傾聽病人詢問醫(yī)師問診六要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話 不暗示；不重復(fù)；不含糊問診方法與技巧對病人的癥狀做出準確判斷 從病人的敘述中形成診問診的一般順序自我介紹，創(chuàng)造寬松的環(huán)境，取得患者的信任 盡可能讓患者敘述他認為重要的情況詢問首發(fā)癥狀的時間，直至目前的演變過程按次序了解既往史、個人史、

19、婚育史及家族史等 成年女性尚應(yīng)了解月經(jīng)史問診的一般順序自我介紹，創(chuàng)造寬松的環(huán)境，取得患者的信任 盡可注意事項 (Attentions)注意系統(tǒng)性、目的性，避免連續(xù)性、責(zé)難性、 暗示性或誘導(dǎo)性提問（客觀）語言通俗，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（記錄時用醫(yī)學(xué) 術(shù)語）注意患者的文化層次，注意學(xué)習(xí)方言俗語問診的兩個項目間合理使用過渡性語言 注意歸納、核實，了解患者的目的和期望 對患者一視同仁，為患者保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，同時立即查 體，迅速搶救，稍后補充詢問注意事項 (Attentions)注意系統(tǒng)性、目的性，避免連重點問診門診或急診的患者對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該 問題的所必需的內(nèi)容

20、進行問診選擇簡潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進行詳細問診并開出相 關(guān)檢查申請單，驗證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床知識重點問診門診或急診的患者特殊問診緘默與憂傷 焦慮與抑郁 多話與嘮叨 憤怒與敵意 多種癥狀并存說謊與不信任醫(yī)師文化程度低和語言障礙250117/4/24特殊問診緘默與憂傷 焦慮與抑郁 多話與嘮叨 憤怒與敵意 多種特殊問診精神疾病患者 重危和晚期患者 殘疾患者老年患者 兒童特殊問診精神疾病患者 重危和晚期患者 殘疾患者初學(xué)者問診中的常見錯誤病史采集時傾聽不夠(急于發(fā)問） 問診語言不恰當（醫(yī)學(xué)術(shù)語）暗示性問診情況較普遍(先入為主）大多不能把主要癥狀的特點問夠；對慢性病情

21、 的發(fā)展與演變問不清（癥狀理解不夠）問診時觀察病人、思考問題不夠全面；問診結(jié) 果完全與疾病的診斷不符（經(jīng)驗不足）初學(xué)者問診中的常見錯誤病史采集時傾聽不夠(急于發(fā)問） 問診語小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的 主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主 要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的 主要方法采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不 斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準備完整的病史，必須訓(xùn) 練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取 信息，而且要準確，報道時加以剪裁和 整理小結(jié)采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不 斷學(xué)習(xí)和

22、提高小結(jié)什么是主訴？主訴如何描述？什么是現(xiàn)病史？詢問現(xiàn)病史時注意 那些內(nèi)容？思考題什么是主訴？主訴如何描述？思考題構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 讓我們從問診開始構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 讓我們從問診開始病歷書寫Medical record病歷書寫病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人 員在醫(yī)療活動過 程中形成的文字、符號、圖表、 影像、切片等資 料的總和，包括 門(急)診病歷和 住院病歷病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人 員在醫(yī)療活動過 程中形成的文字教訓(xùn)一名35歲產(chǎn)婦在當?shù)蒯t(yī)院生產(chǎn)時出現(xiàn)大出血， 左下肢麻木、肌力減退轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院接受急診 剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后2天患者家屬發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦左下 肢自主運動消失，產(chǎn)生糾紛，封存病歷。入院 記錄和首次病程中均記錄雙下

23、肢正常，因此被 判定為麻醉或手術(shù)造成的，最終被判高額賠償醫(yī)療訴訟律師有一句至理名言，“打醫(yī)療官司 就是打病歷”，道出了醫(yī)療訴訟中病歷的“至 尊”地位。當出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，病歷就可能不再 是醫(yī)學(xué)資料，而成為了“證據(jù)”教訓(xùn)一名35歲產(chǎn)婦在當?shù)蒯t(yī)院生產(chǎn)時出現(xiàn)大出血， 左下肢麻木、協(xié)和的病歷1924/2/2，病案號7103男，37歲，高熱伴咳嗽經(jīng)細致的肺部查體而確 診為大葉性肺炎及時注射肺炎球菌抗血 清而治愈住院醫(yī)師：張孝騫協(xié)和的病歷1924/2/2，病案號7103病歷書寫的重要性病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的診療 記錄；是診治疾病的科學(xué)依據(jù)病歷是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本 資料病歷是醫(yī)療保險、醫(yī)療

24、糾紛和法律訴訟的 重要文件病歷是衡量醫(yī)生醫(yī)療水平和基本功的標準 之一病歷書寫的重要性病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的診療 記錄；病歷書寫的基本規(guī)則和要求-1病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、 輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動 獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理 形成醫(yī)療活動記錄的行為病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、 完整、規(guī)范病歷書寫的基本規(guī)則和要求-1病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查病歷書寫的基本規(guī)則和要求-2病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期 和時間，采用24小時制記錄病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工 整，字跡清晰，表述準確，語句通順， 標

25、點正確病歷書寫的基本規(guī)則和要求-2病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨病歷書寫的基本規(guī)則和要求-3病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃 在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明 修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī) 務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人 員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的 醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名病歷書寫的基本規(guī)則和要求-3病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用病歷書寫的種類門診病歷（ Out-patient medical records） 住院病歷（ In-patient medical records）病歷

26、書寫的種類門診病歷（ Out-patient medic門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急) 診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī) 學(xué)影像檢查資料等門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生 年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥 物過敏史等項目門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工 作單位或住址、藥物過敏史等項目門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、 主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體 征和輔助檢查結(jié)果，診斷及

27、治療意見和醫(yī)師簽名等復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、 主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診 斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就 診時及時完成急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀 察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化 和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去 向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。 門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院 病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求門(急)診病歷記錄應(yīng)當由

28、接診醫(yī)師住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程 記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同 意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知 書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像 檢查資料、病理資料等對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患 者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰?時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時， 應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人 或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé) 人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄

29、是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過 問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對 這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃?入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi) 入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄24小時內(nèi)完成住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過入院記錄的要求及內(nèi)容患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻 狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史 陳述者主訴 現(xiàn)病史 既往史個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史入院記錄的要求及內(nèi)容患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、入院記錄的要求及內(nèi)容體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全

30、身 淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺 部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外 生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查 及其結(jié)果初步診斷書寫入院記錄的醫(yī)師簽名入院記錄的要求及內(nèi)容體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療 過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變 化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī) 師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采 取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及 其近親屬告知的重要事項等病程記錄病程記錄是指

31、繼入院記錄之后，對患者病情和診療 過程所病程記錄的要求和內(nèi)容(1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或 值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患 者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容 包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別 診斷)、診療計劃等日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程 的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。危重病人隨時記， 每天至少記1次；病情穩(wěn)定的患者至少3天記 1次病程記錄的要求和內(nèi)容(1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)病程記錄的要求和內(nèi)容(2)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下 一步診療意見等的記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有

32、副主任醫(yī)師 以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù) 人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi) 容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等病程記錄的要求和內(nèi)容(2)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時病程記錄的要求和內(nèi)容(3)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交 班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行 簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī) 師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24 小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、 交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前

33、 診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等病程記錄的要求和內(nèi)容(3)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生病程記錄的要求和內(nèi)容(4)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科 室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室 醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完 成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患 者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日 期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項 或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等病程記錄的要求和內(nèi)容(4)

34、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時病程記錄的要求和內(nèi)容(5)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī) 師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié) 的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計 劃、醫(yī)師簽名等病程記錄的要求和內(nèi)容(5)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)病程記錄的要求和內(nèi)容(6)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施 時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書 寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括 病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救 的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶 救時

35、間應(yīng)當具體到分鐘病程記錄的要求和內(nèi)容(6)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救病程記錄的要求和內(nèi)容(7)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程 中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成 后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過 程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項 及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名病程記錄的要求和內(nèi)容(7)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動病程記錄的要求和內(nèi)容(8)會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其 他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī) 師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申 請會診

36、記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡 要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目 的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當 由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會 診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi) 容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機 構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī) 師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況病程記錄的要求和內(nèi)容(8)會診記錄是指患者在住院期間需要其他病程記錄的要求和內(nèi)容(9)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī) 師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡 要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手 術(shù)名稱

37、和方式、擬施麻醉方式、注意事 項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情 況等病程記錄的要求和內(nèi)容(9)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)病程記錄的要求和內(nèi)容(10)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手 術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的 問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容 包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方 案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加 討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討 論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、 記錄者的簽名等病程記錄的要求和內(nèi)容(10)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或病程記錄的要求和內(nèi)容(11)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前， 由麻醉醫(yī)師對患者擬

38、施麻醉進行風(fēng)險評 估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁， 也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、科別、病案號，患者一般情 況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查 結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù) 前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期病程記錄的要求和內(nèi)容(11)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前病程記錄的要求和內(nèi)容(12)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書 寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉 記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般 情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù) 前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及 結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、

39、方式及 劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等病程記錄的要求和內(nèi)容(12)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中病程記錄的要求和內(nèi)容(13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情 況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特 殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情 況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目 (患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診 斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓 名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況 及處理等病程記錄的要求和內(nèi)容(13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)病程記錄的

40、要求和內(nèi)容(14)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉 醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手 術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記 錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行 核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護 士三方核對、確認并簽字病程記錄的要求和內(nèi)容(14)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、病程記錄的要求和內(nèi)容(15)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者 術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄， 應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點 記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量 的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士 簽名等病程記錄的要求和內(nèi)容(15)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患病程記錄的要求和內(nèi)容(16)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師 在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容 包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、 手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措 施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等病程記錄的要求和內(nèi)容(16)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)病程記錄的要求和內(nèi)容(17)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻 醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視 的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可 在病程中記