風(fēng)濕免疫和其藥物課件

1、常見病合理用藥案例分析 風(fēng)濕免疫科梁游天長(zhǎng)征醫(yī)院 藥材科內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥概念 風(fēng)濕(rheumatism)：關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛。 風(fēng)濕性疾?。≧heumatic Diseases)是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜的一組疾病。病因復(fù)雜多樣。 風(fēng)濕病學(xué)（rheumatology）是研究風(fēng)濕性疾病和風(fēng)濕的學(xué)科。特點(diǎn)屬自身免疫性疾?。ǚ瞧鞴偬禺愋宰陨砻庖卟。┮匝芎徒Y(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)異質(zhì)性（同一疾病，不同患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異大）對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有一定反應(yīng)多為慢性病程，逐漸累計(jì)多

2、個(gè)器官和系統(tǒng)彌漫性結(jié)締組織病脊柱關(guān)節(jié)病退行性變與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病和感染相關(guān)的風(fēng)濕病腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病神經(jīng)血管疾病骨與軟骨病變非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病其它有關(guān)節(jié)癥狀的疾病范疇與分類（10大類近200種）風(fēng)濕病是一個(gè)大的概念，是一組疾病，而我們平常遇見的疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等只是某一具體的疾病，是屬于風(fēng)濕病這一大范疇類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是自身免疫介導(dǎo)的，以侵犯關(guān)節(jié)滑膜為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性結(jié)締組織病?？砂l(fā)生于任何年齡，而以2550歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性23倍。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及周圍關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)損害，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形

3、和功能障礙，乃至殘廢。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1.免疫學(xué)異常（免疫紊亂）2.感染因素：病毒、細(xì)菌、衣原體3.內(nèi)分泌因素：雌孕激素失調(diào)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對(duì)其病情有影響。4.遺傳易感性5.環(huán)境（潮濕、寒冷、紫外線）病因與發(fā)病機(jī)理（病因未明，認(rèn)為與下列因素有關(guān)）起病方式：多數(shù)病人（60-70%）為隱匿起病。于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、全身不適及乏力等癥狀少數(shù)（8-15%）以急性的方式起病，于數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)癥狀還有部分（15-20%）介入兩者之間，稱為中間型臨床表現(xiàn)滑膜炎疼痛壓痛腫脹畸形功能障礙靶關(guān)節(jié) - 主要侵及周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間

4、關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常見，幾乎所有RA病人均或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等呈對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能障礙關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可形成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為RA病情嚴(yán)重或病變活動(dòng)的征象，有時(shí)非常突出，或單獨(dú)現(xiàn)或在關(guān)節(jié)炎之前后出現(xiàn)。(1) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：15%-25% RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型。前者易發(fā)生于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部)，大小自數(shù)毫米到數(shù)厘米，一個(gè)或數(shù)個(gè)不等，一般不引起疼痛，多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重

5、的全身癥狀的患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(2) 類風(fēng)濕血管炎：病理上為壞死性血管炎，累及皮膚者臨床表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍形成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾現(xiàn)象等。深部血管炎可累及各個(gè)系統(tǒng)。需注意與紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?、混合性結(jié)締組織病等鑒別。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(4) 心臟： 少數(shù)RA病情活動(dòng)期出現(xiàn)類風(fēng)濕心包炎，心包液為滲出液（也可為血性）。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學(xué)檢查與胸積液相似。類風(fēng)濕心包炎對(duì)激素多有較好的療效。心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜(主動(dòng)脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動(dòng)脈及栓通可引起心肌梗塞。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(5) 腎：原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質(zhì)性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見，

6、占RA腎損害總數(shù)的25%50%)。 腎臟淀粉樣變； 繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥(NSAIDs)引起腎損害有：(a)急性間質(zhì)性腎炎；(b)微小病變型腎??；(c)急性腎小管壞死；(d)腎乳頭壞死；(e)壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害癥狀緩解。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(6) 其它：貧血：是RA關(guān)節(jié)外最常見的癥狀，其發(fā)病率約為16%-65%。典型的RA貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度的正細(xì)胞性、正色素性貧血，貧血程度常與RA的活動(dòng)與否有關(guān)。缺鐵性貧血約占RA貧血的25%。消化性潰瘍：比較多見，可能與長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs有關(guān)。36% RA病人有潰瘍

7、病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于60歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。合并有肌肉損害比較多見，5% RA患者合并多發(fā)性肌炎。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎功能分類 由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無根治的方法。當(dāng)今治療的目標(biāo)著重在下列四點(diǎn)： 緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛； 控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞； 保持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能； 維持正常生活和勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量。其中第2點(diǎn)是治療的關(guān)鍵，若能控制病情的發(fā)展，其他三方面都會(huì)有相應(yīng)的改善。治療目標(biāo)治療原則： 早期診斷、早期治療 規(guī)范治療、長(zhǎng)

8、程治療 同時(shí)要堅(jiān)持個(gè)體化方案 治療內(nèi)容：包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等治療原則和內(nèi)容非甾體抗炎藥非甾體的抗炎藥（NSAIDs）傳統(tǒng)NSAIDs經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，多數(shù)病人可以耐受超過半數(shù)的關(guān)節(jié)炎病人對(duì)任何一個(gè)NSAID都有良好的耐受性和療效美洛昔康和雙氯芬酸鈉有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用和良好的耐受性吲哚美辛和匹洛昔康雖然抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但胃腸道耐受性較差萘普生、布洛芬等作用比較溫和，胃腸道耐受性較佳因此，對(duì)于沒有胃腸道疾患的青壯年患者，建議選用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的傳統(tǒng)非甾體抗炎藥例1病例簡(jiǎn)介：阿司匹林主要成分為乙酰水楊酸，此藥的耳毒作用可能為改變ATP酶的活性，繼而改變耳蝸生物素及物理化學(xué)功能，導(dǎo)致聽力下

9、降。此種聽力改變，一般停藥可恢復(fù)。靜滴碳酸氫鈉，堿化尿液，加速阿司匹林排泄胃腸道反應(yīng)及黏膜損傷 阿司匹林最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng):表現(xiàn)為胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，大劑量長(zhǎng)期服用可引起胃炎、隱性出血、加重潰瘍形成和消化道出血、甚至危及生命。誘發(fā)癲癇習(xí)慣性和成癮性 由于阿司匹林系非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性藥物，無明顯交叉替代性，故不易成功脫癮。阿司匹林哮喘.阿司匹林抑制了花生四烯酸代謝過程中的環(huán)加氧酶途徑，PG合成受阻，造成脂氧酶代謝產(chǎn)物白三烯增多，導(dǎo)致支氣管痙攣，引發(fā)“阿司匹林哮喘” 。臨床表現(xiàn)有結(jié)膜充血、發(fā)紺、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安，某些患者在服藥后先出現(xiàn)鼻部癥狀,如流涕、打噴

10、嚏、鼻癢、鼻塞,繼之出現(xiàn)哮喘。此類患者發(fā)病來勢(shì)兇猛，如不及時(shí)搶救，將有生命危險(xiǎn)。少數(shù)人還出現(xiàn)蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫及黏膜充血等，其持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，此類病人大多合并有過敏性鼻炎，鼻息肉，所以這類病人，不要口服阿司匹林，以防止發(fā)生阿司匹林哮喘鼻炎.癥狀為噴嚏、水樣涕、鼻塞、嗅覺減退等。阿司匹林鼻炎是阿司匹林耐受不良的首發(fā)癥狀。水楊酸反應(yīng) 長(zhǎng)期大量應(yīng)用本品可產(chǎn)生頭痛、眩暈、耳鳴、視聽力減退、嗜睡、出汗等反應(yīng)，這是慢性水楊酸鹽中毒的表現(xiàn)，稱為水楊酸反應(yīng)，多見于風(fēng)濕病的治療，嚴(yán)重者有精神紊亂，酸堿失衡和出血肝臟毒性 主要表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高,偶見堿性磷酸酯酶顯著升高, 長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林治療時(shí),應(yīng)定

11、期檢查肝功能。轉(zhuǎn)氨酶升高的原因是阿司匹林直接損傷肝細(xì)胞,肝臟損害程度與用藥劑量及時(shí)間成正比腎損害 阿司匹林可抑制炎性介質(zhì)前列腺素的合成，PG的合成減少，導(dǎo)致局部腎血流下降，腎血管收縮、增厚及玻璃樣變，腎血流減少和腎小球?yàn)V過濾降低，可引起缺血性腎損害。小劑量長(zhǎng)期服用也可致腎損害，發(fā)生率為2.67%,其影響因素主要為年齡、劑量和療程。老年早晨服藥者發(fā)生機(jī)率較高，這與老年人腎清除率低、機(jī)體的晝夜節(jié)律變化以及長(zhǎng)期服用藥物在體內(nèi)的積蓄有關(guān)。對(duì)長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，尤其是老年人應(yīng)定期檢查尿常規(guī)、腎功能，以減少藥源性腎損害的發(fā)生例2患者，男，37歲，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎處方：醋酸強(qiáng)的松片 5mgx30片，每

12、次2片，每日3次，口服雙氯芬酸鈉栓 50mgx12粒，每次1粒，每日2次，納肛扶他林，15gx1支，適量涂于患處，每日3-4次，外用分析處方應(yīng)使用藥物通用名雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學(xué)成分均為雙氯芬酸，屬重復(fù)用藥例3患者，女，50歲。因雙膝關(guān)節(jié)痛 2周就診。既往有高血壓病史3年。血壓：180/100mmHg。初步診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；原發(fā)性高血壓處方：卡托普利，25mg，tid,po吲哚美辛， 25mg，tid,po分析吲哚美辛是前列腺素合成酶抑制藥，可影響擴(kuò)血管前列腺素的合成及釋放，從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、B受體阻斷藥、利尿藥和吲哚美辛有類似的相互影

13、響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無類似相互影響。處置：避免兩藥合用，可用鈣拮抗劑替代卡托普利降血壓，或用風(fēng)濕骨痛膠囊代替吲哚美辛抗風(fēng)濕。必須同用時(shí)，應(yīng)密切觀察病人的血壓，如血壓控制不理想，可增加卡托普利的劑量例4女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓處方：卡托普利25mg，口服，每天3次布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，每天2次治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好分析非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮治療作用ACEI類藥物通過促進(jìn)前列腺素的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者聯(lián)用可能相互拮抗1.停用卡托普利，改為其它類

14、降壓藥，如：CCB類2.或停用布洛芬緩釋膠囊，改為其它類抗風(fēng)濕藥，如：風(fēng)濕骨痛膠囊例5患者，女，43歲。因雙膝關(guān)節(jié)痛3周就診。既往有2型糖尿病病史1年，正在服格列本脲。初步診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2型糖尿病。處方：格列本脲,0.5g, tid ,po保泰松 ,0.1g , tid ,po分析分析：保泰松可置換與血漿蛋白結(jié)合的格列本脲，使格列本脲的血濃度升高，還可抑制格列本脲的代謝和排泄。兩者合用，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。處置：盡量避免兩藥合用。如必須并用應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，適當(dāng)減少格列本脲的劑量?？捎蔑L(fēng)濕骨痛膠囊代替保泰松抗風(fēng)濕。例6患者，男，45歲。因雙肘關(guān)節(jié)疼痛2周就診。既往有2型糖尿病病史5

15、年，正在服格列吡嗪。初步診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2型糖尿病。處方：格列吡嗪， 5mg，tid ，po阿司匹林，0.6g，tid ，po分析分析：中等劑量的阿司匹林具有降糖作用，其作用依賴胰島細(xì)胞的功能，并與改變肝糖生成、抑制腸道對(duì)葡萄糖的攝取及促進(jìn)組織對(duì)糖的利用有關(guān)。水楊酸類可增強(qiáng)格列吡嗪降糖作用。處置：兩藥合用時(shí)應(yīng)注意血糖變化，必要時(shí)減少格列吡嗪的劑量。例7一老年患者因膝關(guān)節(jié)疼痛到藥店購(gòu)買芬必得（布洛芬緩釋膠囊），服用1天后疼痛不緩解，又加服消炎痛（吲哚美辛）止痛，并將藥物劑量加大。2天后，雖然關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但出現(xiàn)上腹痛、嘔吐咖啡色物，急診就醫(yī)后診斷：急性胃黏膜損傷分析胃潰瘍患者慎用非甾體抗

16、炎藥引起的胃潰瘍、消化道出血無明顯不適感，長(zhǎng)期用藥時(shí)應(yīng)注意定期化驗(yàn)檢查進(jìn)行手術(shù)治療、存在出血情況或同時(shí)服用抗凝藥物時(shí)，注意調(diào)整藥物劑量，以免引起或加重出血不建議2個(gè)非甾體抗炎藥同時(shí)服用，增加藥物不良反應(yīng)肝腎功能不全時(shí)，酌情減量用藥個(gè)體化，每個(gè)患者對(duì)每種藥物的反應(yīng)可能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用例7患者，男，40歲，左肘關(guān)節(jié)滑膜炎、痛風(fēng)處方阿莫西林/舒巴坦鈉，1.5g，靜滴，bid,7d分析滑膜炎主要因關(guān)節(jié)扭傷和多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷造成，或長(zhǎng)期勞損導(dǎo)致。一般講，滑膜內(nèi)血管豐富，血液循環(huán)良好，對(duì)細(xì)菌抵抗力較強(qiáng)，不需使用抗菌藥物。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素分類風(fēng)濕性疾病患者使用激素后的副作用例8患者，女，42歲。因兩手

17、指間關(guān)節(jié)腫痛2月就診。既往有2型糖尿病病史9個(gè)月，正在服格列本脲。初步診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；2型糖尿病。處方：格列本脲，05g，tid ，po潑尼松， 10mg ，tid， po分析分析：潑尼松屬糖皮質(zhì)激素，能促進(jìn)肝糖原分解，促進(jìn)糖異生，同時(shí)又阻止周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取，從而引起血糖升高。潑尼松與格列本脲合用，潑尼松可減弱格列本脲的降血糖效果。其他磺脲類降糖藥與其他糖皮質(zhì)激素(地塞米松等)可發(fā)生類似相互影響。處置：糖尿病患者盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如果必須應(yīng)用，應(yīng)據(jù)情增加降糖藥的劑量，并監(jiān)測(cè)血糖。例9糖皮質(zhì)激素在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用激素停藥反應(yīng)例10一青年女性，因持續(xù)發(fā)熱給予多種抗生素治療無效，診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予強(qiáng)的松口服治療，病情緩解。1個(gè)月后，患者出現(xiàn)發(fā)熱