第八章消化系統(tǒng)疾病患兒護(hù)理課件

1、第八章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握小兒腹瀉病的臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施熟悉小兒體液平衡特點(diǎn)、小兒腹瀉的治療原則口炎的護(hù)理評(píng)估、診斷和護(hù)理措施了解小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，小兒腹瀉的病因及發(fā)病機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握水、電解質(zhì)和酸堿失衡的表現(xiàn)，液體療法的原則及護(hù)理。熟悉液體療法的常用溶液及配制，脫水的程度及常見(jiàn)體液失衡的臨床表現(xiàn)和治療原則。了解小兒液體代謝的特點(diǎn)；常見(jiàn)酸堿平衡紊亂的原因。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)： 小兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的表現(xiàn) 腹瀉患兒的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施難點(diǎn)： 液體療法 液體療法常用的溶液及配制育英兒童醫(yī)院年總門(mén)診量大約60余萬(wàn)，其中腹瀉病患兒至少在2030

2、日門(mén)診輸液量最高時(shí)在1500人次左右，其中腹瀉患兒占到2/3，也就相當(dāng)于1000余人次口腔足月新生兒在出生時(shí)已有較好的吸吮和吞咽功能；早產(chǎn)兒則較差。新生兒及嬰幼兒口腔干燥，黏膜薄嫩，血管豐富，易受損傷和局部感染；3個(gè)月以下的嬰兒因唾液中淀粉酶含量不足，故不宜喂淀粉類(lèi)食物；34個(gè)月嬰兒唾液分泌開(kāi)始增加，56個(gè)月時(shí)明顯增加，但不能及時(shí)吞咽所分泌唾液，常發(fā)生生理性流涎。食管 新生兒、嬰兒的食管呈漏斗狀，黏膜薄嫩、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，食管下端賁門(mén)括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，大多數(shù)在810個(gè)月時(shí)癥狀消失。 腸腸管相對(duì)較長(zhǎng)（嬰兒為身長(zhǎng)的6倍，成人4.5倍），主要為小腸長(zhǎng)，

3、血管豐富，小腸絨毛發(fā)育較好，有利于消化吸收。但腸肌層發(fā)育差，腸系膜柔軟而長(zhǎng)，固定差，活動(dòng)度大，粘膜及粘膜下層較松，易患腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。嬰兒腸道蠕動(dòng)較強(qiáng)，故排便次數(shù)較多。腸壁屏障功能差：腸內(nèi)細(xì)菌、病毒易進(jìn)入血液循環(huán)引起感染直腸相對(duì)較長(zhǎng)，黏膜與黏膜下層之間固定差，肌層發(fā)育不良，可發(fā)生脫肛。 肝年齡越小，肝相對(duì)較大，嬰幼兒肝在右肋下可觸及，67歲后則不能觸及。嬰兒肝血管豐富，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，解毒能力差，故在感染、缺氧、中毒等情況下易發(fā)生肝腫大和變性。嬰兒期膽汁分泌較少，對(duì)脂肪消化、吸收功能差。肝糖原貯存較少，易發(fā)生低血糖。胰腺出生時(shí)胰液分泌量少，34個(gè)月增多。 6個(gè)月以?xún)?nèi)胰淀粉酶活性低，1歲后接近

4、成人，故不宜過(guò)早地（生后3個(gè)月內(nèi)）喂淀粉類(lèi)食物。 新生兒胰脂肪酶、胰蛋白酶活性均較低，因此對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消化和吸收不夠完善，易發(fā)生消化不良。健康小兒糞便1.胎糞：新生兒最初排出的大便為墨綠色，粘稠，無(wú)臭味，持續(xù)23日。其組成是腸道脫落的上皮細(xì)胞，濃縮的消化液、膽汁及吞入的羊水的有形成份。如生后24小時(shí)內(nèi)無(wú)胎糞排出，應(yīng)注意檢查有無(wú)肛門(mén)閉鎖等消化道畸形。健康小兒糞便2.人乳喂養(yǎng)兒糞便 為黃色或金黃色，多為質(zhì)地均勻的膏狀或帶少許黃色糞便顆粒，或較稀薄，呈酸性反應(yīng)（pH4.75.1），無(wú)臭，平均每日排便24次。3.人工喂養(yǎng)兒糞便 淡黃色或灰黃色。質(zhì)地不均勻（含乳凝塊），多成形，呈堿性或中性（pH68

5、），有臭味，平均每日排便12次。第二節(jié) 口 腔 炎口腔炎是指口腔粘膜的炎癥病變限于局部可稱(chēng)為舌炎、牙齦炎或口角炎等嬰幼兒多見(jiàn)，單獨(dú)發(fā)生或繼發(fā)于全身性疾病如急性感染、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良等病因本病多由病毒、細(xì)菌、真菌等引起，可單獨(dú)發(fā)病，亦可繼發(fā)于急性感染、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和維生素B 、C缺乏等疾病。食具消毒不嚴(yán)、不注意口腔衛(wèi)生或各種疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降等因素可引起口炎的發(fā)生。目前細(xì)菌引起的口炎已經(jīng)少見(jiàn)，病毒及真菌引起的口炎仍較常見(jiàn)。本節(jié)主要介紹鵝口瘡、皰疹性口炎、潰瘍性口炎。發(fā) 病 機(jī) 理口腔粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比較干燥容 易 損 傷 發(fā) 生 感 染病毒/細(xì)菌/真菌感染不當(dāng)拭擦/飲料過(guò)燙/食物過(guò)硬

6、/消毒不嚴(yán)免 疫 力 低 下鵝 口 瘡 (thrush)皰疹性口腔炎其他類(lèi)型口腔炎鵝口瘡皰疹性口腔炎其他口腔炎致病菌 白色念珠菌單純皰疹病毒、傳染性強(qiáng)鏈球菌、金黃色葡萄球菌等易感者新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素者13歲小兒多見(jiàn)、可引起小流行 嬰幼兒、機(jī)體抵抗力降低、口腔不潔臨床表現(xiàn)頰粘膜等處出現(xiàn)白色乳凝塊樣物、不痛、不影響吃奶、多無(wú)全身癥狀齒齦紅腫、口腔粘膜散在的小水泡、破潰成潰瘍、病程12周粘膜充血水腫、出現(xiàn)大小不等的糜爛、潰瘍、中性粒發(fā)熱體溫3840 、局部疼痛治療原則2NaHCO3清洗制霉菌素加甘油涂患處3過(guò)氧化氫清洗局部涂錫類(lèi)散等、對(duì)癥處理選用抗生素控制感染保持口腔清潔，勤喂水、

7、加強(qiáng)口腔護(hù)理治療原則（一）鵝口瘡1.保持口腔清潔 可用2%碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔。2.局部用藥 局部涂抹10萬(wàn)-20萬(wàn)U/ml制霉菌素魚(yú)肝油混懸溶液，每日2-3次。亦可口服腸道微生態(tài)制劑，（乳酸菌、雙歧桿菌、腸球菌和酵母菌）糾正腸道菌群失調(diào) ，抑制真菌生長(zhǎng)。治療原則（三)潰瘍性口炎1.控制感染 選用有效抗生素。2.局部處理 保持口腔清潔，3%過(guò)氧化氫溶液清洗潰瘍面后可涂2.5%-5%金霉素魚(yú)肝油。3.控制發(fā)熱 用退熱劑，并注意水分和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。護(hù) 理 診 斷 (問(wèn)題)口腔粘膜改變疼痛體溫過(guò)高知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù) 理 措 施1.口腔護(hù)理：用2碳酸氫鈉或3 過(guò)氧化氫溶液清潔口腔后涂藥，較大患

8、兒可用含漱劑。鼓勵(lì)患兒多飲水，進(jìn)食后漱口，以保持口腔黏膜濕潤(rùn)和清潔。對(duì)流涎者，及時(shí)清除分泌物，保持皮膚干燥、清潔，避免引起皮膚濕疹及糜爛。護(hù) 理 措 施2.正確涂藥：涂藥前應(yīng)先將紗布或干棉球放在頰粘膜腮腺管口或舌系帶兩側(cè)，以隔斷唾液，防止藥物被沖掉；然后用干棉球?qū)⒉∽儾课槐砻嫖珊笤偻克?；涂藥后閉口十分鐘再取出紗布或棉球，不可立即漱口、飲水或進(jìn)食。護(hù) 理 措 施3.飲食護(hù)理：供給高熱量、高蛋白、富含維生素、溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)食物，食物亦甜，不宜咸，避免酸、辣或粗、硬食物。對(duì)口腔粘膜影響進(jìn)食者在進(jìn)食前局部涂2利多卡因，不能進(jìn)食者，可靜脈補(bǔ)充。護(hù) 理 措 施4.發(fā)熱護(hù)理：密切觀察體溫變化，體溫超過(guò)3

9、8.5 時(shí)，給予松解衣服等，必要時(shí)藥物降溫。5.健康指導(dǎo)：教育孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，糾正吮指、不刷牙的不良習(xí)慣；年長(zhǎng)兒應(yīng)教導(dǎo)其進(jìn)食后漱口，避免用力或粗暴擦傷口腔黏膜?？?腔 護(hù) 理目的、措施 方法、時(shí)間注 意 事 項(xiàng)保 持 口 腔 清 潔多 飲 水清洗口腔24次/日局部涂藥清洗時(shí)間：餐后I小時(shí) 左右涂藥時(shí)間：清潔口腔后正 確 涂 藥清 潔 口 腔無(wú)菌紗布或棉球置于唾液腺開(kāi)口處涂藥吸干病變表面水分閉口10分鐘取出棉球或紗布輕、快、準(zhǔn)棉簽應(yīng)是滾動(dòng)不可磨擦涂藥后勿立即飲水、進(jìn)食小嬰兒直接涂藥防止交互感染指 導(dǎo) 家 長(zhǎng)醫(yī) 務(wù) 人 員勤 洗 手患兒的用物及時(shí)消毒鵝口瘡患兒乳瓶等應(yīng)消毒哺乳婦女要勤換內(nèi)衣

10、皰疹性口腔炎注意隔離體 溫 監(jiān) 測(cè)發(fā)燒了！怎么辦？環(huán)境降溫措施護(hù)理觀察指導(dǎo)家長(zhǎng)飲 食 護(hù) 理高熱量、高蛋白、含豐富維生素溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)避免酸、辣、熱、粗、硬等食物不能進(jìn)食者，給予腸道外營(yíng)養(yǎng)保證能量與水分供給 健 康 指 導(dǎo)第三節(jié)小兒腹瀉病定義：腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的綜合癥，嚴(yán)重者可引起脫水及電解質(zhì)紊亂，多見(jiàn)于個(gè)月歲嬰幼兒，夏秋季發(fā)病率高。病 因易感因素感染因素非感染因素易感因素消化系統(tǒng)特點(diǎn) 消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌較少，酶活力偏低，對(duì)食物質(zhì)和量變化的耐受性差；生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重，易發(fā)生消化功能紊亂。機(jī)

11、體防御功能差：胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃的細(xì)菌殺滅能力較弱；血清免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低；腸道菌群失調(diào)，易患腸道感染人工喂養(yǎng)：家畜乳中體液因子被破壞；食物、食具極易污染；不能從母乳中獲得SIgA感染因素1.腸道內(nèi)感染：可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄 生蟲(chóng)引起，尤以病毒和細(xì)菌多見(jiàn)。病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80由病毒感染引起，以輪狀病毒引起的秋冬季小兒腹瀉最為常見(jiàn)，其次是?？刹《竞涂滤_奇病毒。 細(xì)菌：以致腹瀉大腸桿菌為主，包括致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性。真菌：小兒以白色念珠菌多見(jiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素使機(jī)體免疫功能低下所致。寄生蟲(chóng)：常見(jiàn)為藍(lán)氏賈第鞭

12、毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)等。感染因素2.腸道外感染:因發(fā)熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂，或腸道外的感染病原體同時(shí)感染腸道，故當(dāng)患中耳炎、肺炎、上呼吸道感染、泌尿道及皮膚感染時(shí)，可伴有腹瀉。非感染因素飲食因素：如喂養(yǎng)不定時(shí)、食物的質(zhì)和量不適應(yīng)、過(guò)早給于淀粉類(lèi)或脂肪類(lèi)食物等均可引起腹瀉。氣候因素 氣候突然變化、腹部受涼腸蠕動(dòng)增加，天氣過(guò)熱使消化液減少，口渴飲水過(guò)多，都可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。過(guò)敏因素：如對(duì)牛奶、大豆及某些食物成分過(guò)敏或不耐受而引起腹瀉。發(fā)病機(jī)制一喂養(yǎng)不當(dāng) 食物未充分消化吸收 積滯于小腸上部 腸腔內(nèi)酸度 腸道下部細(xì)菌上移繁殖 內(nèi)源性感染 消化功能紊亂 食物發(fā)酵、腐敗產(chǎn)生短鏈

13、有機(jī)酸 腸腔內(nèi)滲透壓 滲透性腹瀉 協(xié)同腐敗性毒性產(chǎn)物 刺激腸壁使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)發(fā)生腹瀉發(fā)病機(jī)制二病原微生物侵襲產(chǎn)生毒素 腸粘膜廣泛炎性反應(yīng)小腸絨毛上皮細(xì)胞受損，變性壞死 吸收功能障礙繼發(fā)性雙糖酶分泌不足，腸腔內(nèi)高滲臨床表現(xiàn)（一）臨床分期1.急性腹瀉：病程2周的腹瀉2.遷延性腹瀉：病程在2周至2個(gè) 月之間的腹瀉3.慢性腹瀉：病程2個(gè)月的腹瀉臨床表現(xiàn)（二）臨床分型：輕型腹瀉:多由飲食因素或腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主。主要表現(xiàn)食欲不振，偶有溢奶或嘔吐。大便次數(shù)增多，一般每天多在十次以?xún)?nèi)，每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見(jiàn)奶瓣和泡沫。無(wú)脫水及全身中毒癥狀。多在數(shù)日

14、內(nèi)痊愈。 臨床表現(xiàn) 重型腹瀉：多由腸道內(nèi)感染引起。起病較急，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀。 胃腸道癥狀-嘔吐，嚴(yán)重者吐咖啡樣液體，腹脹、腹痛、食欲不振等 -腹瀉頻繁，十次至數(shù)十次，大便呈黃綠色、量多，含水分多，可有少量粘液。 全身中毒癥狀-高熱、煩躁、嗜睡甚至昏迷、脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣低鎂血癥等癥狀。 二、遷延性腹瀉和慢性腹瀉 遷延性腹瀉和慢性腹瀉多與營(yíng)養(yǎng)不良和急性期治療不徹底有關(guān)。表現(xiàn)為腹瀉遷延不愈，病情反復(fù)，大便次數(shù)和性質(zhì)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。三 幾種常見(jiàn)腸炎的臨床特點(diǎn)1.輪狀病毒腸炎 好發(fā)于秋、冬季，以秋季流行為主，又稱(chēng)秋季

15、腹瀉。多見(jiàn)于6個(gè)月2歲的嬰幼兒，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無(wú)明顯中毒癥狀。病初即出現(xiàn)嘔吐，大便次數(shù)多，量多，呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。本病為自限性疾病，自然病程約38天。三 幾種常見(jiàn)腸炎的臨床特點(diǎn)2.大腸桿菌腸炎多發(fā)生在58月氣溫較高的季節(jié)。致病性和產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 大便呈蛋花湯樣或水樣，混有粘液，常有嘔吐，重者有發(fā)熱、脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。侵襲性大腸桿菌腸炎 大便呈粘液樣，帶膿血，有腥臭味，常伴有惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀甚至休克出血性大腸桿菌腸炎 大便開(kāi)始呈黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味，

16、常伴有腹痛，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞。3.抗生素誘發(fā)性腸炎 金黃色葡萄球菌腸炎 繼發(fā)于菌群失調(diào)或慢性疾病基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂。典型大便暗綠色帶粘液，少數(shù)為血便。 鏡檢：大量膿細(xì)胞?？梢?jiàn)G球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性。真菌性腸炎 多為白色念珠菌感染引起腸炎，常并發(fā)于其他感染如鵝口瘡，大便次數(shù)增多，黃色稀薄，泡沫較多帶黏液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊。 四、生理性腹瀉 多見(jiàn)于小于6個(gè)月的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，添加輔食后大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。輔助檢查1.大便常規(guī)：肉眼檢查大便的性質(zhì) ，大便鏡檢

17、有無(wú)脂肪球、白細(xì)胞、 紅細(xì)胞等。2.病原學(xué)檢查：細(xì)菌性腸炎大便培 養(yǎng)可檢出致病菌，真菌性腸炎，大 便鏡檢可見(jiàn)真菌包子和菌絲，病毒 性腸炎可做病毒分離檢查。3.血液生化：血鈉、血鉀測(cè)定，碳 酸氫鹽測(cè)定等治療原則調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。1.調(diào)節(jié)飲食2.糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3.藥物治療（1）控制感染：病毒性腸炎以飲食療法和支持療法為主，一般不用抗生素。其他腸炎應(yīng)對(duì)因治療?？股卣T發(fā)腸炎應(yīng)停用原使用抗生素。寄生蟲(chóng)腸炎可選用滅滴靈、大蒜素。3.藥物治療（2）微生態(tài)治療：有助于恢復(fù)腸道內(nèi)正常菌群的生態(tài)平衡，抵御病原菌侵襲，控制腹瀉，常用雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌。（3）黏

18、膜保護(hù)劑：常用思密達(dá)。（4）對(duì)癥治療：腹瀉一般不宜用止瀉劑，因止瀉會(huì)增加毒素的吸收，腹脹者可肌注新斯的明或肛管排氣，嘔吐嚴(yán)重者肌注氯丙嗪。4.預(yù)防并發(fā)癥：遷延性、慢性腹瀉常伴營(yíng)養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥，必須采取綜合治療措施。護(hù)理評(píng)估1.健康史2.身體癥狀3.心理社會(huì)情況常見(jiàn)護(hù)理診斷1.體液不足2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量3.有感染的危險(xiǎn)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5.焦慮/恐懼6.知識(shí)缺乏護(hù)理措施1補(bǔ)充液體、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平 衡失調(diào) 詳見(jiàn)本章四節(jié)“小兒液體療法及護(hù)理”2.調(diào)整飲食及控制感染 因腹瀉患兒存在著消 化功能紊亂，故應(yīng)根據(jù)患兒病情適當(dāng)調(diào)整飲食 ，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，逐步恢復(fù)消化功能。

19、繼 續(xù)喂養(yǎng)是必要的護(hù)理措施，以避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障 礙。嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食46小時(shí)。對(duì)糖類(lèi) 不能耐受者，應(yīng)限制糖的攝入量，改喂豆?jié){或 酸奶。對(duì)牛乳和大豆過(guò)敏者應(yīng)改用其他飲食。 不要給患兒飲用碳酸飲料，以免加重腹瀉。對(duì) 少數(shù)嚴(yán)重病例口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能耐受者，應(yīng)加 強(qiáng)支持療法，必要時(shí)給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)。細(xì)菌性 腸炎按醫(yī)囑使用抗生素抗感染，病毒性腸炎一 般不用抗生素。護(hù)理措施3.維持正常體溫 可用物理降溫或化學(xué)降溫4觀察患兒的神志、精神、皮膚彈性、前囟和眼眶有無(wú)凹陷、體重和尿量變化等，記錄24小時(shí)出入液量，估計(jì)患兒脫水的程度，動(dòng)態(tài)觀察補(bǔ)液后脫水癥狀是否得到改善；當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸加快、精神委靡、口唇櫻紅，血pH和C

20、02CP下降時(shí)，表明患兒存在酸中毒，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并按醫(yī)囑使用堿性藥糾正；當(dāng)脫水糾正后，患兒表現(xiàn)為全身乏力、精神委靡、肌張力低下、膝腱反射遲鈍、腹脹、腸鳴音減弱或消失、心音低鈍，以及心電圖顯示T波平坦或倒置、出現(xiàn)U波、ST段下移和心律失常，提示有低血鉀存在，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽。護(hù)理措施5腹瀉患兒的臀部皮膚受大便的刺激易發(fā)生尿布皮炎。因此，每次便后均要用溫水清洗并吸干，然后局部涂上消毒植物油、呋鋅油、5鞣酸軟膏或40氧化鋅油等按摩片刻，促進(jìn)血液循環(huán)；選用消毒軟棉尿布并及時(shí)更換，避免使用不透氣塑料布或橡皮布，保持會(huì)陰部及肛周皮膚干燥、清潔；必要時(shí)可用紅外線(xiàn)燈照射局部；注意女?huà)霑?huì)陰部的清潔，預(yù)防逆

21、行性尿路感染護(hù)理措施6告訴患兒家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)的方法及個(gè) 人衛(wèi)生，食品清潔、安全清潔飲水、臀部護(hù)理、糞便處理等知識(shí)，對(duì)腸道感染性腹瀉患兒要做好隔離，防止交叉感染，患兒食具、尿布、衣服應(yīng)專(zhuān)用，尿布最好用一次性的，用后焚燒，對(duì)腹瀉糞便應(yīng)進(jìn)行消毒處理?！窘】到逃?腹瀉是小兒最常見(jiàn)疾病之一，除少數(shù)患兒因嚴(yán)重脫水需住院治療外，多數(shù)患兒要在門(mén)診或在家里治療，即使是重癥患兒，脫水糾正后仍需回家繼續(xù)治療。因此，家庭護(hù)理是腹瀉治療的重要部分。這需要護(hù)士及時(shí)解除家長(zhǎng)的疑慮，教會(huì)家長(zhǎng)切實(shí)可行的護(hù)理方法，做好家庭護(hù)理。2積極向家長(zhǎng)宣傳預(yù)防腹瀉的措施，預(yù)防腹瀉應(yīng)以下方面：嬰幼兒的合理喂養(yǎng)、個(gè)人衛(wèi)生、食品清潔、安全清潔飲水

22、、糞便處理和預(yù)防接種。3增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，防止受涼或過(guò)熱。及時(shí)治療營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、佝僂病等疾病，避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素。一、小兒體液平衡的特點(diǎn) 二、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)三、液體療法常用的溶液 四、液體療法第四節(jié)小兒液體療法及其護(hù)理 （一）體液的總量和分布（二）體液電解質(zhì)的組成（三）水代謝特點(diǎn)一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量和分布 體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿間質(zhì)液 不同年齡的體液分布（占體重的） 新生兒 1歲 214歲 成人 總量 78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30 25 1520 6 5 5 5 37 25 20 1015一、小兒體液平衡的特點(diǎn)細(xì)胞

23、內(nèi)液血漿間質(zhì)液血漿細(xì)胞內(nèi)液（二）體液中電解質(zhì)組成小兒體液的電解質(zhì)組成與成人相似，但生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高；血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，但細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成差別顯著。細(xì)胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占陽(yáng)離子90%細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg+、HPO42-K+維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（三）水代謝的特點(diǎn)水的需要量大對(duì)缺水的耐受性差水的排泄： 不顯性失水多 消化道的液體交換量大 腎臟調(diào)節(jié)功能差體液調(diào)節(jié)功能不成熟生長(zhǎng)發(fā)育快細(xì)胞組織增長(zhǎng)新陳代謝旺盛攝入量相對(duì)多體表面積大呼吸頻率快活動(dòng)量大一、小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，新陳代謝旺盛，所需能量較大，其不顯性失水較多。

24、每日分泌大量消化液但大部分被再吸收，少數(shù)從糞便排出，腹瀉時(shí) 水再吸收障礙年齡越小，腎臟的濃縮、稀釋功能愈不成熟，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。腎濃縮和稀釋功能不完善腎小管重吸收功能未完善一、小兒體液平衡的特點(diǎn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，伴有電解質(zhì)的丟失。（）脫水程度：指患病后累積的體液丟失量（）脫水性質(zhì)：指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。輕度脫水失 水 量 占體重5精神 稍差皮膚彈性 尚可 稍干燥 前囟眼窩 稍有凹陷 眼淚 有口腔粘膜 略干周?chē)h(huán) 正常尿量 稍減少二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度中度脫水失 水 量 占體重5-10精

25、神 萎靡或煩躁不安皮 膚 蒼白干燥、彈性較差前囟眼窩 明顯凹陷 眼淚 少口腔粘膜 干燥周?chē)h(huán) 四肢稍涼尿量 明顯減少二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度重度脫水失 水 量 占體重10精神 極度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮 膚 發(fā)灰、干燥有花紋，彈性極差前囟眼窩 深凹陷，兩眼凝視 眼淚 無(wú)口腔粘膜 極干燥周?chē)h(huán) 周?chē)h(huán)差，四肢厥冷尿量 極少或無(wú)尿二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水 （3050ml/kg） （50100ml/kg）（100120ml/kg） 失 水 量 體重的5% 體重的5-10% 體重的10%以上精 神 稍差,略有 萎靡或煩躁 極度萎靡,表情

26、 煩躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷皮 膚 稍干燥,彈 蒼白,干燥, 發(fā)灰或花紋,干 性尚正常 彈性較差 燥,彈性極差前囟眼窩 稍凹陷 明顯凹陷 深凹,兩眼凝視眼淚 哭時(shí)有淚 哭時(shí)淚少 哭時(shí)無(wú)淚口腔粘膜 稍干燥 干燥 極度干燥周?chē)h(huán) 尚好 四肢稍冷 周?chē)h(huán)衰竭、四肢厥冷尿量 稍減少 明顯減少 極少或無(wú)尿二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水程度等滲性脫水 (失鈉=失水） 低滲性脫水 (失鈉失水） 高滲性脫水 (失鈉失水） 二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水水鈉丟失 失水失鈉 失鈉失水 失水失鈉血鈉濃度 130-150mmol/L 150mmol/L體液?jiǎn)适?細(xì)胞外

27、液 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液病史特點(diǎn) 嘔吐,腹瀉,胃 營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性 伴有高熱,不顯性失水 腸引流,腸瘺, 腹瀉,水進(jìn)入多, 出汗多而給水少,鈉鹽 短時(shí)期饑餓 長(zhǎng)期限鹽,燒傷 進(jìn)入多,尿崩癥,脫水劑臨床特點(diǎn) 典型脫水表現(xiàn) 易發(fā)生休克,頭 脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,煩渴,高熱,煩躁 昏迷 不安,肌張力高,驚厥發(fā) 生 率 最多見(jiàn) 次之 少見(jiàn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水性質(zhì)（三）酸堿平衡紊亂正常人體液的pH在7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例為201二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 血?dú)夥治稣Ｖ笜?biāo) pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP7.357.45 2

28、227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L代謝性酸中毒常見(jiàn)原因：嘔吐、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)攝入熱量不足引起體內(nèi)脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積腎血流量不足，尿量減少，引起酸性代謝產(chǎn)物堆積體內(nèi)等。 分度輕度：HCO3- 1318mmol/L中度：HCO3- 913mmol/L重度：HCO3- 9mmol/L血?dú)夥治鼋Y(jié)果： pH ：正?；蛳陆?HCO3：下降 PaCO2 ：下降 BE： 升高 CO2CP 下降二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂輕度酸中毒僅有呼吸稍快重度酸中毒表現(xiàn)為呼吸深而有力，口唇蒼白或紫紺，惡心，嘔吐，

29、呼氣有酮味，心率增快，煩躁不安進(jìn)而昏睡、昏迷pH7.20時(shí)，心率轉(zhuǎn)慢，心肌收縮無(wú)力，心輸出量減少致低血壓，心力衰竭和窒顫可促發(fā)心律失常酸中毒糾正后，使原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦或驚厥新生兒和小嬰兒呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒的治療治療原發(fā)病補(bǔ)液補(bǔ)充堿性液體（1.4NaHC03）（二）電解質(zhì)紊亂病因：鉀入量不足經(jīng)消化道失鉀過(guò)多經(jīng)腎排鉀過(guò)多細(xì)胞內(nèi)外分布異常血清鉀3.5mmol/L二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀血癥低鉀臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：腎臟：心率加快，心肌收縮無(wú)力、第一心音低

30、鈍、血壓降低、心臟擴(kuò)大、心律失常等；心電圖顯示ST段降低，T波壓低、平坦、雙相、倒置，出現(xiàn)U波等多尿、夜尿、口渴、多飲等神經(jīng)肌肉興奮性降低，骨骼肌無(wú)力，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重時(shí)肌肉弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹；腹脹、腸鳴音減弱，腸麻痹二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀的治療積極治療原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食能口服者盡量口服補(bǔ)充鉀，如氯化鉀0.20.3g/kg.d 分3次口服不能口服或病情嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充鉀，10氯化鉀23ml/kg.d，濃度0.2% 0.3%，忌靜推應(yīng)見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或6小時(shí)內(nèi)解過(guò)小便即可補(bǔ)鉀，總量滴入時(shí)間不應(yīng)小于小時(shí)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 濃度：0.2%，0.3% 速度：8

31、小時(shí)/每天 時(shí)間：持續(xù)4-6天 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 禁忌靜脈注射 液體療法及觀察護(hù)理非電解質(zhì)溶液常用5或10葡萄糖溶液。前者為等滲液后者為高滲液，但可看作是無(wú)張液。 電解質(zhì)溶液 生理鹽水 （0.9氯化鈉溶液） 等張液，含Na和Cl 各154mmolL。 10氯化鈉： 高濃度電解質(zhì)溶液， 3氯化鈉溶液用于 糾正低鈉血癥 堿性溶液 5碳酸氫鈉 高張液等張液濃度1.4 11.2乳酸鈉 高張液等張液濃度1.87混合液三、液體療法常用溶液10氯化鉀常用混合液的組成和配制溶液名稱(chēng) 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等張 含鈉液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液 簡(jiǎn)易配制（ml） 5

32、10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸鈉)配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl: 15500ml=100ml配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl: 26500ml=167ml1.4%NaHCO3 :16500ml=83ml溶液內(nèi)容(份)糖:鹽:堿 1:1 2:1 3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:2:1 6:2:1 9:2:14:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10 x x=9ml3:2:1液500ml10NaCl: 2/65000.9=10 x x=15m

33、l5%NaHCO3 :1/65001.4=5y y=24ml5或10GS: 500-15-24=461ml三、液體療法常用溶液常用混合液的組成和配制溶液名稱(chēng) 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等張 含鈉液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液溶液內(nèi)容(份) 簡(jiǎn)易配制（ml）糖:鹽:堿 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3: 500 22 (11.2%乳酸鈉) 2 : 1 500 15: 500 11: 500 9: 500 30 47(28）: 500 20 31（18.5）: 500 15 24（14）: 500 10 16（9）: 500 7.5 1

34、2（7）液體張力=等張液的量/（總液量）總份數(shù)所謂張力是指電解質(zhì)溶液占總?cè)芤旱谋戎怠Ｖ挥刑鞘欠请娊赓|(zhì)溶液，也就是說(shuō)把糖除去，其他液體的份數(shù)除以總?cè)芤旱姆輸?shù)就是該液體的張力。 例：4：3：2液 4份0.9%NaCl 3份5%GS 2份1.4%NaHCO3 電解質(zhì)溶液是4+2=6份，總?cè)芤菏?+3+2=9份，張力=6/9=2/3張 3：2：1液 3份5%GS 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3 電解質(zhì)溶液是2+1=3份，總?cè)芤菏?+2+1=6份，張力=3/6=1/2張 1：1液 1份5%GS 1份0.9%NaCl 電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=2份，張力=1/2張 2：1液 2份5

35、%GS 1份0.9%NaCl 電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=3份，張力=1/3張 4：1液 4份5%GS 1份0.9%NaCl 電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=5份，張力=1/5張 另外有一種特殊的液體2：1等張含鈉液 2份0.9%NaCl 1份1.4%NaHCO3 不含糖，所以總?cè)芤壕褪请娊赓|(zhì)溶液=1張，所以是等張 張力越高，液體含的電解質(zhì)就越多，如果你要補(bǔ)充更多的電解質(zhì)就選張力高的！ 注意！只有混合液體才有張力。口服補(bǔ)液鹽（ORS） 氯化鈉3.5g 碳酸氫鈉2.5g（枸櫞酸鈉2.9g） 氯化鉀1.5g 無(wú)水葡萄糖20g 加溫開(kāi)水1000ml稀釋 2/3張含鈉液 總鉀濃度為0.15%三

36、、液體療法常用溶液特點(diǎn)：基于小腸的Na+-葡萄糖偶轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制 葡萄糖為2%，水鈉充分吸收 溶液滲透壓接近血漿 含電解質(zhì)糾正鈉鉀氯損失 碳酸氫鈉可糾正酸中毒 能迅速恢復(fù)腸道正常滲透壓， 和正常吸收分泌功能口服補(bǔ)液 用于輕-中度脫水 最初4小時(shí) 用量ml=體重（kg）75靜脈輸液補(bǔ)液 適用于中度以上脫水四、液體療法 Fluid therapy首先要明確脫水的程度、性質(zhì)然后分三步 累積損失量 (發(fā)病后水和電解質(zhì)總的損失量） 繼續(xù)損失量（開(kāi)始補(bǔ)液后繼續(xù)丟失的體液量） 生理需要量（熱量、液量和電解質(zhì)三方面需要量）三定 （補(bǔ)充累積損失量時(shí)）定量 定性 定時(shí)兩補(bǔ) 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)驚補(bǔ)鈣制定出治療計(jì)劃四、液體療法靜

37、脈輸液補(bǔ)液補(bǔ)充累計(jì)損失量定量（輸液量） 定性（輸液種類(lèi)）定時(shí)（輸液速度）根據(jù)脫水程度：輕度脫水 30-50ml/kg中度脫水 50-100ml/kg重度脫水 100-120ml/kg學(xué)齡前期、學(xué)齡期酌減根據(jù)脫水性質(zhì)：低滲性脫水 2/3張含鈉液等滲性脫水 1/2張含鈉液高滲性脫水 1/3-1/5 張含鈉液若判斷困難，先按等滲處理根據(jù)脫水程度原則上先快后慢重度脫水快速輸入等張含鈉液高滲脫水輸注速度應(yīng)緩慢總量應(yīng)在8-12小時(shí)輸畢見(jiàn)尿補(bǔ)鉀嚴(yán)重酸中毒需補(bǔ)堿性溶液四、液體療法補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般每天10-40ml/kg1/3-1/2張含鈉液均勻輸入可用口服補(bǔ)液鹽于補(bǔ)完累積損失量后 1216小時(shí)內(nèi)均勻滴入補(bǔ)充

38、生理需要量 葡萄糖供能 60-80ml/kg 盡量口服或 1/4-1/5張含鈉液生理需要量和繼續(xù)損失量一同于補(bǔ)完累積損失量后1216小時(shí)內(nèi)均勻滴人。四、液體療法注意事項(xiàng)：先濃后淡 先快后慢 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 隨時(shí)調(diào)整第一天液體療法的定量、定性、定時(shí) 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量脫水液體量/液體成分 液體量/液體成分 液體量/液體成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)輕度 50 按脫水性質(zhì) 而定，等滲 補(bǔ)1/2-2/3張 10-40 1/2-1/3中度 50-100 低滲補(bǔ)2/3- 含鈉液 60-80 1/5張含 等張，高滲 鈉液 補(bǔ)1/3-1/5張重度100-120 含鈉液完

39、成 8-12小時(shí) 12-16小時(shí)時(shí)間 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h） 累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量 在禁食的情況下，第一天應(yīng)供給液體的總量為：輕度脫水90120ml/kg,中度脫水120150ml/kg，重度脫水150180ml/kg，對(duì)于少數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良，心、肺、腎功能不全的患兒應(yīng)根據(jù)病情詳細(xì)計(jì)算。液體療法基本原則“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃 一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃二個(gè)步驟 補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液三個(gè)確定 定量，定性，定速度和步驟四句話(huà) 先快后慢，先鹽后糖 ， 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。 腹瀉病伴中度等滲性脫水，低鉀血癥，代謝性酸中毒（中度） 需補(bǔ)累計(jì)損失量 Inj 3:2:1 so

40、l 750ml ivgtt st (20滴/分) 75015/(81260)=1823 (810)1015/60=2025四、液體療法（舉例） 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量脫水 液體量 液體成分 液體量 液體成分液體量 液體成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)中度 50-100 等滲補(bǔ) 10-40 1/2-1/3 60-80 1/5張含 1/2- 2/3張 含鈉液 鈉液完成 8-12小時(shí) 12-16小時(shí)時(shí)間 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h） 需補(bǔ)繼續(xù)損失量Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量脫水 液體量 液體成分 液體量 液體成分 液體量 液體成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)中度 50-100 等滲補(bǔ) 10-40 1/2-1/3 60-80 1/5張含 1/2- 2/3張 含鈉液 鈉液完成 8-10小時(shí) 14-