重癥呼吸道感染,經(jīng)驗性診療的“始”與“終”課件

1、重癥呼吸道感染抗菌治療 -應(yīng)當“善始”“擅終” 重癥肺部感染概述 重癥肺部感染感染包括：重癥社區(qū)獲得性肺炎 (SCAP)重癥醫(yī)院獲得性肺炎 (SHAP) 呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP)印潔等. 降階梯治療在重癥肺部感染治療中的地位. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2008;7(1):9-12重癥肺部感染患者常具有以下特點 病情急免疫低下常合并其他基礎(chǔ)疾病常存在耐藥菌的感染，沒有更多機會去逐步調(diào)整抗生素醫(yī)源性因素影響與損害，如呼吸治療、機械通氣重癥肺炎診治面臨的困難和挑戰(zhàn)臨床和影像學診斷特異性很低責任病原體診斷困難細菌多重耐藥日益嚴重臨床策略（經(jīng)驗治療）與細菌學策略（目標治療）結(jié)合存在政策和實踐能力上

2、的障礙感染控制措施不力重癥肺部感染的高危因素HAP6 Nair GB, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: lessons learned. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):521-46患者自身因素年齡大于60歲營養(yǎng)不良免疫抑制高死亡風險APACHE II或SAPSII值急性呼吸窘迫綜合征嚴重的急慢性疾病燒傷等增加口咽部和胃部菌落生成的因素之前的抗生素療法造成吸入或反流的因素仰臥姿勢反復(fù)插管肺部傷口清洗不便因創(chuàng)傷和疾病無法移動癱瘓等VAP機械通氣年齡大于60歲高死亡風險APACHE II或SAPSII值營養(yǎng)不良急性肺部損傷燒傷近

3、期胸腹部手術(shù)胃部pH值增高長期臥床等局部感染下呼吸道感染，輕度肺炎肺部擴散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應(yīng)急性器官衰竭低血壓灌注不足液體復(fù)蘇治療仍然難以糾正低血壓重癥肺部感染是一種進行性疾病，可能導致患者迅速失代償、多器官衰竭甚至死亡重癥肺部感染病程進展快速病死率C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治療n= 24不適當治療n= 16治療延誤n= 36不適當治療治療延誤n= 52延遲或不適當初始經(jīng)驗性治療顯著增加患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76

4、例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究 *#*P0.01 vs 起始充分治療#P0.05 vs 起始充分治療與起始不適當治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降早期恰當抗菌治療降低膿毒癥患者的病死率10研究顯示，膿毒休克及合并慢性疾病明顯增加重度膿毒癥患者病死率但早期適當?shù)目咕委熆擅黠@降低患者死亡率參數(shù)風險比P值膿毒性休克1.45 (1.181.76)0.003至少合并一種慢性疾病1.62 (1.341.95)0.0001早期恰當?shù)目咕委?.72 (0.580.88)0.001Zahar JR et al. Crit Care Med.2011;39:1886 18

5、95 一項前瞻性、觀察性、隊列研究，共納入3588例重度膿毒癥患者，分析影響膿毒癥患者 死亡率的風險因素經(jīng)驗性治療的實施：輔助技術(shù) 影像學 病原學早期篩查 炎癥生物標記物經(jīng)驗性治療的藥物選擇：參考要點 兩個評估： 1.可能的病原體（一般規(guī)律、影響因素） 2.耐藥危險因素 兩個參考： 1.指南 2.當?shù)亓餍胁W和耐藥監(jiān)測資料 參考影像學征象降鈣素原 PCT (Procalcitonin) 1993年，法國學者（M Assicot）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴重細菌感染時顯著升高，而在不是細菌感染時不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細菌感染和非細菌感染。后來許多學者研究發(fā)現(xiàn)，嚴重全身性細菌、真菌和寄生

6、蟲感染時，PCT異位生成，血漿水平異常增高，且增高程度與感染嚴重程度及預(yù)后相關(guān)。 在病毒感染時，IFN-(-干擾素)大量產(chǎn)生，將會抑制PCT的激活及產(chǎn)生 因此，病毒感染時，PCT的濃度將會保持在較低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)不同疾病患者血漿PCT參考值 參考值（ng/ml）說明PCT0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05 PCT 0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5PCT 2很大可能為全身細菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48小時的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨

7、床狀態(tài)；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2 PCT 10全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥PCT 10 嚴重膿毒癥或膿毒性休克PCT的正常范圍是0.05ng/ml當PCT水平達到0.5ng/ml時，如果排除其他可能導致PCT升高的原因，則說明全身性細菌感染性的可能性高，需要密切隨訪隨著PCT數(shù)值的進一步升高，提示感染的嚴重程度較高PCT可以反映細菌感染的嚴重程度PCT濃度與全身性細菌感染的嚴重程度的相關(guān)性以PCT為指導使用抗生素-（下呼吸道感染）參考值（ng/ml）說明PCT0.1無細菌感染，避免應(yīng)用抗生素0.1 PCT 0.25可能無細菌感染，不鼓勵應(yīng)用抗生素0.25 PCT 0

8、.5可能有細菌感染，建議應(yīng)用抗生素PCT0.5存在細菌感染，強烈建議應(yīng)用抗生素PCT class1: 0.5病死率PSI評估病死率PCT評估病死率病死率PSI 4、5級中仍有部分PCT 0.1 ng/ml的患者病死率較低，PCT與PSI評分結(jié)合對篩選PSI4、5級患者中低風險人群更具優(yōu)勢?！癙SI” (Pneumonia Severity Index)：肺炎嚴重度指數(shù)PSI評分結(jié)合PCT篩選低危肺炎患者更準確12 Huang D, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired

9、 pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.CRB-65分級和PCT濃度與生存率的關(guān)系“CRB-65“ (British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia Severity Score):肺炎嚴重度評分n=1546CRB65 class=0CRB65 classes=1-2CRB65 classes=3-4存活率PCT 0.228 ng/ml各級CRB-65評分中，PCT 0.228 ng/ml中存活率均高于98.9%， PCT值與CRB-65評分結(jié)合可更好篩選出低?；颊逤RB-65評分結(jié)合P

10、CT篩選低危肺炎患者更準確13 Krger S. et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31(2):349-55.對于HAP的經(jīng)驗性治療，2005年ATS指南推薦 早期、適當、廣譜抗菌藥物足量治療ATS指南推薦HAP起始充分治療16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of Amer

11、ica. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.Initial AB Therapy: KeyAppropriate Treatment (恰當或確當治療）: matching AB sensitivities of the organism to AB UsedAdequate

12、Treatment (足夠或適當治療）: appropriate tretment + correct dose,penetration to site of infection,and combination (if needed) Early Tratment (早治，普遍性要求）中文表述：起始充分抗菌治療遵循指南（以亞胺培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療 顯著縮短HAP患者ICU時間和機械通氣時間n=58n=48n=58n=48時間（天）6.25.415.610.4p0.05p0.0520 Soo Hoo GW, et al. Impact of clinical guidelines in t

13、he management of severe hospital-acquired pneumonia. Chest. 2005 Oct;128(4):2778-87.HAP/VAP患者ICU住院時間和機械通氣時間針對呼吸系統(tǒng)感染，各指南推薦的泰能使用療程不同疾病亞胺培南推薦療程HAP7-8天VAP8天 VAP且免疫抑制伴肺壞死的肺炎14天 呼吸道感染致病菌亞胺培南推薦療程銅綠假單胞菌14天非發(fā)酵菌或軍團菌感染治療10-15天陰性菌(呼吸道感染)10-15天 Alfred Sorbello, et al. Registration Trials of Antibacterial Drugs f

14、or the Treatment of Nosocomial Pneumonia. Clin Infect Dis. 2010;51 (Supplement 1): S42-S47.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416ATS/IDSA指南： MDR感染風險是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital

15、-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416ATS/IDSA指南：亞胺培南是起始經(jīng)驗性治療晚發(fā)或伴有MDR感染的嚴重HAP/VAP患者的一線用藥16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America.

16、Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.ABX指南：耐藥菌感染的常用藥物推薦腸桿菌屬鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌MRSA亞胺培南/西司他丁鈉111哌拉西林/他巴唑坦221左氧氟沙星221環(huán)丙沙星231頭孢吡肟2頭孢他啶221萬古霉素1利奈唑胺2克林霉素2 1：一線推薦用藥； 2：二線推薦

17、用藥；空白：無活性或活性差，或尚不明確注： 均未推薦頭孢哌酮/舒巴坦22 John G .Bartlett et al【著】.Johns Hopkins POC-IT Center ABX Guide(2 Edition).Jones and Bartlett Publishers,Inc.2010馬小軍【譯】.ABX指南.科學技術(shù)文獻出版社.942-959MDR-GNB抗菌治療菌 株 首 選 備 選 說 明鮑曼不動桿菌 多粘菌素+亞胺/美羅培南 多粘菌素+利福平 米諾環(huán)素銅綠假單胞菌 多粘菌素+碳青霉烯 多粘菌素霧化吸入嗜麥芽.單胞菌 TMP-SMZ 替卡西林-克拉維酸產(chǎn)ESBL腸桿菌 碳青

18、霉烯 高劑量頭孢吡圬 尿路感染： 磷霉素、 呋 喃妥因 產(chǎn)碳青霉烯酶 多粘菌素+碳青霉烯 多粘菌素+利福平GNB 熱?。?3 rd-ed）2013產(chǎn)ESBL腸桿菌所致院內(nèi)肺炎的治療治療方案首選治療碳青霉烯類單藥治療(亞胺培南 500mg q6h 或1g q8h;美羅培南1g q8h;厄他培南 1g qd)可選治療多粘菌素(2MU q8h iv)碳青霉烯類藥物是對產(chǎn)ESBL腸桿菌感染(包括肺炎)最為有效的抗菌藥物替加環(huán)素單藥治療產(chǎn)ESBL腸桿菌肺炎有待進一步評估23 Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148亞胺培

19、南的敏感率高,酶抑制劑復(fù)合制劑的敏感率低于80%敏感率(%)2009年度Mohnarin產(chǎn)ESBL菌株腸桿菌科耐藥監(jiān)測N=11552N=8644N=8892N=10962N=4771N=3763N=3690N=4894N=328N=237N=224N=3222009年度Mohnarin耐藥監(jiān)測：血標本來源MDR或PDR鮑曼不動桿菌所致院內(nèi)肺炎的治療治療方案首選治療碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)+舒巴坦【給藥劑量根據(jù)MIC值調(diào)整】可選治療多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平(10mg/kg q12h iv)替加環(huán)素+亞胺培南/多粘菌素替加環(huán)素+亞胺培南+阿米卡星碳青霉烯類藥物延長給藥時間能

20、增強對MDR鮑曼不動桿菌的抗菌活性碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)合具有較好的協(xié)同作用23 Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148HAP抗感染治療的療程判斷抗感染治療的療程需要根據(jù)臨床反應(yīng)（CPIS的下降，血氣分析的改善，或生化指標的下降）起始治療后，需至少治療72小時下呼吸道標本培養(yǎng)陰性，考慮停藥或縮短療程下呼吸道標本培養(yǎng)陽性，起始治療的抗菌藥物是合適的，患者臨床反應(yīng)良好，可以考慮治療療程調(diào)整到7-8天研究顯示，監(jiān)測PCT可以幫助臨床合理判斷治療療程銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌所致感染需要更長的治療時間3 Barbier

21、F, et al. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med. 2013 May;19(3):216-28.CPIS：臨床肺部感染評分PCT 可以判斷嚴重感染預(yù)后及評估危重風險嚴重社區(qū)獲得性肺炎(CAP)需要機械通氣治療患者21 Boussekey N, et al. Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe comm

22、unity-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2006;32(3):469-72死亡率（%）歐洲多中心隨機研究(N=401)VAP抗生素治療：8d Vs 16d療程療效相似；病死率18.8 Vs 17.2；復(fù)發(fā)率28.9 Vs 26.0。但是，銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌例外。JAMA 2003;290:2588療程和累積存活率01020304050600.00.20.40.60.81.015-day 8-day存活概率 復(fù)發(fā)患MDR菌的出現(xiàn)支氣管鏡檢查后天數(shù)42.1%62.3%020406080%“8-day”(n=197)“15-day”(n=204)

23、p=0.038Dont overuse antibiotic therapy in patients with pulmonary infiltrates Superinfection resistance 14 38 0.017MRSA 5 14Candida spp. 8 14Pseudomonas aeruginosa 8 16VariableShort-course(Study)(%)Long course(Control)(%)p-valueSingh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505511 Overtreatment wit

24、h antibiotics - higher rates of antibiotic resistance and superinfectionsMRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusAntibiotic therapy收集英、法、意、西4種語言159篇題目可能相關(guān)的文章；143篇不符合評估標準；10篇研究進入最后研究。按醫(yī)院自身情況、不同特點制訂“醫(yī)院特定”降階梯策略，其獲益： 改善治療的合理性； 療程縮短； 多耐藥(MDR)菌感染復(fù)發(fā)和萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)定植減少； 第14天病死率降低。但是沒有證明降階梯策略有任何指標優(yōu)于“臨床醫(yī)生決策”。推薦根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院參考當?shù)夭≡w及其耐藥制定降階梯治療。Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65關(guān)于降階梯策略的爭議與評價患者百分比1.Morel J et al. Critical Care 2010, 14:R2252. Kollef MH,et al.Chest 2006; 129: 1210-1218.一項2007-2008年在法國一家醫(yī)院ICU進行的回顧性觀察性研究P=0.