骨股骨折 - 副本課件

1、股骨骨折股骨骨折天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院疾病查房阮璐佳 林希查房目標(biāo):重點(diǎn)分析股骨骨折病人術(shù)后發(fā)熱的原因及功能鍛煉掌握股骨骨折病人的護(hù)理及并發(fā)癥的處理熟悉骨牽引術(shù)后的護(hù)理了解下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施查房目標(biāo)重點(diǎn)掌握股骨骨折病人術(shù)后的功能鍛煉掌握股骨骨折病人的護(hù)理及并發(fā)癥的處理熟悉骨牽引術(shù)后的護(hù)理了解下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施病例介紹病例介紹患者張文，男，30歲，因“外傷致右 大腿、膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動障礙2小時” 于2012-9-14 01:29入院患者XX，男，30歲，因“外傷致右 大腿、膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動障礙2小時” 于2012-9-14 01:29入院入院時查體：神志清，精神可，心肺腹（-）。脊柱

2、呈生理彎曲，各棘突無明顯壓痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)（-）。右下肢腫脹畸形明顯，右膝關(guān)節(jié)髕前及約2cm創(chuàng)口，滲血明顯，右下肢活動障礙，足背動脈搏動可觸及，各趾端血運(yùn)、感覺尚可。入院時查體：神志清，精神可，心肺腹（-）。脊柱呈生理彎曲，各棘突無明顯壓痛，骨盆擠壓分離試驗(yàn)（-）。右下肢腫脹畸形明顯，右膝關(guān)節(jié)髕前約2cm創(chuàng)口，滲血明顯，右下肢活動障礙，足背動脈搏動可觸及，各趾端血運(yùn)、感覺尚可。既往史：既往體質(zhì)良好，否認(rèn)“心血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌”等其他內(nèi)科病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒、輸血史，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。既往史：既往體質(zhì)良好，否認(rèn)“

3、心血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌”等其他內(nèi)科病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒、輸血史，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：患者出生于貴州省貴陽市，初中文化，打工，工作條件一般，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)有明顯放射性等理化致病物質(zhì)接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，無特殊藥物嗜好，抽煙半包天10余年，偶爾飲酒，無其他不良生活習(xí)慣。個人史：患者出生于貴州省貴陽市，初中文化，打工，工作條件一般，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)有明顯放射性等理化致病物質(zhì)接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，無特殊藥物嗜好，抽煙半包天10余年，偶爾飲酒，無其他不良生活習(xí)慣。主要輔助檢查X線示：兩肺、心、膈

4、未見重要X線病征，勁椎未見明顯X線病征，右股骨中段骨折、髕骨骨折。顱腦CT示：顱腦CT平掃未見明顯異常。9-16：彩超示：右肝內(nèi)膽管結(jié)石X線示：兩肺、心、膈未見重要X線病征，勁椎未見明顯X線病征，右股骨中段骨折、髕骨骨折。顱腦CT示：顱腦CT平掃未見明顯異常。9-16：彩超示：右肝內(nèi)膽管結(jié)石主要輔助檢查主要輔助檢查X線示：右股骨中段骨折主要輔助檢查X線示：右股骨中段骨折主要輔助檢查X線示：髕骨骨折。X線示：髕骨骨折。主要輔助檢查治療經(jīng)過治療經(jīng)過9-15：診療計劃：1、骨科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理 2、完善入院常規(guī)化驗(yàn)檢查：血尿便常規(guī)、術(shù)前四項、生化全項、心電圖、胸片、肝膽胰脾B超等 3、排除手術(shù)禁忌

5、，擇期予手術(shù)治療 4、術(shù)后予抗感染等對癥支持治療、切口換藥，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。9-25 10:30患者在全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下行“右股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)加髖骨環(huán)形固定術(shù)”9-25 10:30患者在全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下行“右股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)加髖骨環(huán)形固定術(shù)”15:15術(shù)畢返回病房，查體：神志清，精神略軟，面唇略蒼，呼吸平，右髖及右大腿、右膝部創(chuàng)口棉墊包扎干潔，肢端血偱可，足背動脈搏動存，趾活動、感覺可，小便留置暢，鎮(zhèn)痛泵留置。遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗炎等治療。 T：37.4，R：20次分，P：92次分 BP：12663mmHg。15:15術(shù)畢返回病房，查體：神志清，精神略軟，面唇略蒼，呼吸平，右髖及右大

6、腿、右膝部創(chuàng)口棉墊包扎干潔，肢端血偱可，足背動脈搏動存，趾活動、感覺可，小便留置暢，患肢疼痛明顯，鎮(zhèn)痛泵留置。遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗炎等治療。 T：37.4，R：20次分，P：92次分 BP：12663mmHg。術(shù)后病人一直都有持續(xù)發(fā)熱術(shù)后病人一直都有持續(xù)發(fā)熱日期T9-1918:00 38.8 19:00 38.8 22:00 37.99-2310:50 38.6 11:30 38.0 16:25 39.09-2414:00 39.0 16:00 37.9 9-2521:15 39.6 21:50 39.8 23:00 39.3 23:50 38.79-262:00 38.3 6:00 38.1 13

7、:00 39.0 14:00 37.9 22:00 38.8 23:00 38.5 23:30 37.8 9-2710:00 39.5 10:35 39.3 11:00 39.1 14:00 38.8 16:00 39.3 16:50 38.9 9-298:40 38.7 10:30 39.2 13:30 39.0 14:40 39.1 15:30 38.2 9-3016:30 39.1 18:20 40.0 20:30 38.3 22:00 38.2 討論：發(fā)熱？討論：發(fā)熱？感染？感冒？感染？感冒？9-14：白細(xì)胞計數(shù)：12.78109L9-29：白細(xì)胞計數(shù)：12.66109L10-19：白

8、細(xì)胞計數(shù):14.03 109L 粒細(xì)胞：90.4 109L9-29：血培養(yǎng)無厭氧菌/細(xì)菌生長9-14：白細(xì)胞計數(shù)：12.78109L9-29：白細(xì)胞計數(shù)：12.66109L10-19：白細(xì)胞計數(shù):14.03 109L 粒細(xì)胞：90.4 109L9-29：血培養(yǎng)無厭氧菌/細(xì)菌生長術(shù)后發(fā)熱的處理：9-25 21:50 39.8 22:00 予復(fù)方氨基比林2ml肌注,9-26 22:00 38.8 予布洛芬懸液10ml口服9-27 10:00 39.5 予賴氨匹林1.0g加NS250ml靜滴，并拔除留置導(dǎo)尿管 16:00 39.3 予美林10ml口服9-29 8:40 38.7 予復(fù)方氨基比林2ml

9、肌注 14:40 39.1 予美林10ml口服9-30 40.0 予冰袋腋下冷敷藥物降溫的同時鼓勵病人多飲水以及溫水擦浴等物理降溫評價：通過藥物及物理降溫后患者體溫雖有暫時下降，但未降至正常體溫，仍然處于持續(xù)高熱狀態(tài)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)（一）術(shù)前護(hù)理完善各項輔助檢查心理護(hù)理指導(dǎo)床上使用便器保證營養(yǎng)供給（一）術(shù)前護(hù)理完善各項輔助檢查做好骨牽引的護(hù)理心理護(hù)理指導(dǎo)床上使用便器保證營養(yǎng)供給骨牽引的護(hù)理：1、監(jiān)測生命體征，觀察神志、面色等2、加強(qiáng)生活護(hù)理和心理護(hù)理3、保持有效牽引4、維持有效血液循環(huán)：隨時觀察肢端血偱情況，觀察傷肢末端的皮膚色澤和溫度，有無青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運(yùn)動障礙及脈搏細(xì)弱，及

10、時查明原因并告知醫(yī)生。5、避免過度牽引：密切觀察有無因牽引過度導(dǎo)致的神經(jīng)、血管損傷的癥狀和體征。6、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理小問題1、如何保持有效牽引？2、骨牽引的并發(fā)癥有哪些？如何護(hù)理？小問題1、如何保持有效牽引？2、骨牽引的并發(fā)癥有哪些？如何護(hù)理？保持有效牽引（1）適當(dāng)抬高床尾作反牽引，保持體重與牽引力的平衡。（2）牽引重錘保持懸空，牽引重量不可隨意增減。（3）經(jīng)常巡視病人，不可隨意放松牽引繩，也不應(yīng)有被褥、衣服等其他外力作用。（4）告知病人及家屬不能擅自改變體位，牽引方向與肢體長軸應(yīng)成一直線，以達(dá)到有效牽引，若身體移位，應(yīng)及時調(diào)整。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）預(yù)防感染：穿針處皮膚保持清潔干燥，每天

11、用75乙醇消毒。（2）足下垂（3）關(guān)節(jié)僵硬：鼓勵主動和被動運(yùn)動。（4）壓瘡：鼓勵多抬臀、保持床單位清潔、干燥（5）墜積性肺炎（6）便秘：多喝水、吃水果蔬菜等高纖維食物腹部按摩如上述方法仍無效，予開塞露通便（二）術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征觀察創(chuàng)口滲血及患肢肢端血偱情況體位的護(hù)理：置患肢外展中立位，避免屈髖大于90，忌患側(cè)臥位。宜高熱量、高鈣、高維生素飲食并發(fā)癥的預(yù)防：如DVT、關(guān)節(jié)僵硬、感染、關(guān)節(jié)炎、皮膚壞死等做好安全護(hù)理，避免跌倒、墜床正確功能鍛煉（二）術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,吸氧3L/min觀察創(chuàng)口滲血及患肢肢端血偱情況體位的護(hù)理：置患肢外展中立位，忌患側(cè)臥位。宜高熱量、高鈣

12、、高維生素飲食并發(fā)癥的預(yù)防：如DVT、關(guān)節(jié)僵硬、感染、關(guān)節(jié)炎、皮膚壞死、骨髓炎等做好安全護(hù)理，避免跌倒、墜床正確功能鍛煉現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？主要護(hù)理問題1）發(fā)熱：可能與感染有關(guān)；2）自理能力缺陷綜合癥：與骨折肢體活動受限有關(guān)；3）營養(yǎng)失調(diào)：與飲食、傷口愈合機(jī)體消耗有關(guān)；4）知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識；5).潛在并發(fā)癥感染：與手術(shù)傷口存在有關(guān)；6）有皮膚完整性受損的危險：與骨折部位手術(shù)后驅(qū)體活動受限有關(guān)；7）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理措施針對目前存在的護(hù)理問題，采取的護(hù)理措施有：1).主動關(guān)心病人，用和藹的態(tài)度、親切的語言、精湛的技術(shù)取得病人的信任；通過

13、溝通和交流，鼓勵病人表述思想情緒的變化，有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)；及時向病人介紹手術(shù)成功的病例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2).定時巡視病房，滿足病人的基本生活需要，協(xié)助定時翻身，鼓勵病人咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎。保持病室環(huán)境和床單整潔、干燥、空氣清新、增加病人舒適感。3)鼓勵多飲水，遵循高鈣、易消化食物、少食多餐，多進(jìn)食高蛋白高熱量含維生素和纖維素的食物，多食蔬菜水果。補(bǔ)充營養(yǎng)以利于傷口愈合。4）加強(qiáng)觀察，注意體位的變換和牽引的調(diào)整，保持正確舒適的體位，抬高患肢有利于下肢靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥。5).觀察患肢末梢循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)患肢皮膚發(fā)紺、皮溫低，足背動

14、脈搏動減弱或消失，及時報告主管醫(yī)生。保持傷面清潔干澡，遵醫(yī)囑正確使用抗生素。6).指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。5）保持傷面清潔干澡，遵醫(yī)囑調(diào)整抗炎藥物，正確使用抗生素，防治感染。6）觀察患肢末梢循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)患肢皮膚發(fā)紺、皮溫低，足背動脈搏動減弱或消失，及時報告主管醫(yī)生。7）指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉術(shù)后2周內(nèi)，在關(guān)節(jié)保持不動、患肢腫痛能忍耐的前提下，及早進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉。在早期行小腿或大腿的肌肉等長收縮鍛煉（就是肌肉鼓勁繃起再放松）同時被動活動髕骨（左右推動髕骨）;還應(yīng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)和足部其他小關(guān)節(jié)，乃至全身其他關(guān)節(jié)活動術(shù)后2周疼痛緩解后行小腿大腿的上抬的功能鍛煉，時間每

15、天6-8次，每次15分鐘。2周左右就要行床上不負(fù)重的下肢伸屈鍛煉。術(shù)后第3周健足踩床，雙手撐床或吊架抬臂練習(xí)、膝關(guān)節(jié)活動，防止股間肌和膝關(guān)節(jié)粘連。1個月左右就要扶雙拐下地行不負(fù)重的功能鍛煉，2-3個月后行X光片復(fù)查，如無問題就要扶單拐行部分負(fù)重的功能鍛煉。一般情況半年左右就要下地行走了。術(shù)后第3周健足踩床，雙手撐床或吊架抬臂練習(xí)、膝關(guān)節(jié)活動，防止股間肌和膝關(guān)節(jié)粘連。1個月左右就要扶雙拐下地行不負(fù)重的功能鍛煉，2-3個月后行X光片復(fù)查，如無問題就要扶單拐行部分負(fù)重的功能鍛煉。一般情況半年左右就要下地行走了。深靜脈血栓的預(yù)防措施（1）、抬高患肢，腿下墊軟枕或體位墊；（2）、鼓勵患者做踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸活動；（3）、應(yīng)用足底靜脈泵促進(jìn)血液回流，消腫治療；（4）、應(yīng)用彈力繃帶或彈力襪；（5）、在病情允許的情況下，協(xié)助患者術(shù)后及早開始活動，如按摩下肢等；（6）、觀察患者有無腓腸肌壓痛；（7）、遵醫(yī)囑預(yù)防性的應(yīng)用抗血栓藥物病人現(xiàn)況:通過以上護(hù)理措施，目前患者精神狀況良好，生命體征平穩(wěn)，傷面清潔干燥，自述疼痛減輕，排便規(guī)律正常，皮膚完好。能主動參與康復(fù)功能鍛煉。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1、生活規(guī)律，心情愉快，保證睡眠。 2、避免感冒，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣清新。 3、鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，食物中多食粗纖維食物，避免大便密結(jié)。指導(dǎo)病人