心臟術(shù)后呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)

1、關(guān)于心臟術(shù)后呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)第1頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三 機(jī)械通氣（Mechinical Ventilation）是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機(jī)Ventila-tor或呼吸機(jī)Respirator）。第2頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)的分類定容型呼吸機(jī)定壓型呼吸機(jī)定時(shí)型呼吸機(jī)第3頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)工作基本原理基本組成氣體傳送系統(tǒng)呼吸機(jī)輔助系統(tǒng)第4頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)及其工作原

2、理 呼吸機(jī)必須具有下列基本結(jié)構(gòu)： 呼吸機(jī)的動(dòng)力來源：壓縮氣體、電力或二者相結(jié)合。氣動(dòng)靠壓縮氣體推動(dòng)呼吸機(jī)的閥門、活瓣，運(yùn)用氣體射流原理調(diào)控 呼吸機(jī)的運(yùn)行。電動(dòng)呼吸機(jī)則靠電力來驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。 第5頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)及其工作原理具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通氣容積的 調(diào)控裝置。具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流 速的裝置。 具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度調(diào)控裝置。第6頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三 呼吸機(jī)由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣稱為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機(jī)類型不同而異，通常一個(gè)呼吸機(jī)可有二種以上的切換

3、方式，現(xiàn)代呼吸機(jī)切換方式有下列四種：呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類第7頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類 壓力切換（Pressure Cycling）： 呼吸機(jī)送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力 達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類 呼吸機(jī)稱壓力切換型呼吸機(jī)。此類呼吸機(jī) 的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力 的不同而變化，故不夠恒定。第8頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類 容量切換（Volume Cycling）： 呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼吸機(jī)即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機(jī)稱容量（容積）切換

4、型呼吸機(jī)，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。第9頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類 時(shí)間切換（Time Cycling）： 呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié)。第10頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類 流速切換（Flow Cycling）： 呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣

5、轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī)必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能自如地加以應(yīng)用。 第11頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三 目前臨床使用的呼吸機(jī)，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機(jī)可同時(shí)具有時(shí)間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應(yīng)用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機(jī)可基本滿足臨床的應(yīng)用。第12頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三心臟術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療的意義保護(hù)腦及腎臟支持心功能支持肺功能償還氧債維持呼吸功能意義第13頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三機(jī)械通氣對(duì)生

6、理的影響對(duì)肺臟的影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)臟器功能的影響正壓通氣使肺內(nèi)壓減少肺泡毛細(xì)血管的滲出減輕間質(zhì)水腫利于改善肺通氣和換氣；氣道擴(kuò)張氣道阻力胸肺順應(yīng)性；PI過高或Vt過大會(huì)造成肺損傷心肌供氧充分有氧代謝心肌收縮力心輸出量正壓通氣胸內(nèi)壓靜脈回流受阻心輸出量肺泡過度膨脹肺血管阻力右室排空受阻心輸出量腎臟胃腸道腦第14頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三通氣方式的選擇完全休息大量的體力消耗模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的選擇第15頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三常用機(jī)械通氣方式控制機(jī)械通氣（CMV）容量控制/輔助通氣（A/C）壓力支持通氣（PSV）間歇正

7、壓通氣（IPPV）同步間歇指令通氣（SIMV）雙水平正壓通氣(BIPAP)持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼氣末正壓通氣（PEEP）第16頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三同步間歇指令通氣SIMV （Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation）病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間） 指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以壓力支持輔助適用于自主呼吸較弱的病人或撤機(jī)過程中第17頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三雙水平正壓通氣 B

8、IPAP(Bi-level Positive Airway Press)在自主呼吸的吸氣相和呼氣相分別施加不同的壓力; 病人在呼吸周期的任何階段都可進(jìn)行不受限制的自主呼吸第18頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三持續(xù)氣道正壓通氣CPAP（Continuous Positive Airway Pressure） ）特點(diǎn)：通過按需閥或持續(xù)氣流，在氣道內(nèi)形成持續(xù)正壓，以增加肺容積、改善氧合適用于有自主呼吸但稍弱的患者脫機(jī)過程中觀察患者自主呼吸的情況第19頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼氣末正壓PEEP (Positive Expiratory End

9、 Pressure)維持肺泡不萎陷 增加功能殘氣量 減少肺內(nèi)分流 提高肺順應(yīng)性是治療低氧血癥的重要手段之一不是一種獨(dú)立的通氣模式，必須與一定的通氣模式同時(shí)使用第20頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼氣末正壓以下情況可以用較高的PEEP：灌注后“濕肺”肺水腫或肺血流增多肺或肺葉萎縮喉或支氣管發(fā)育不良 PEEP很少需要超過10cmH2O,過高會(huì)增加胸內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈回流減少，同時(shí)增加肺泡間的壓力，增加肺血管阻力，從而影響心血管功能最佳的PEEP是指當(dāng)FiO20.6,使PaO260mmHg時(shí)的最小PEEP第21頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三控制機(jī)械

10、通氣（CMV）所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換 因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度 控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯第22頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三輔助-控制通氣A/C （Assist/Control Ventilation A/C）病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣（控制輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率 不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）進(jìn)行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量） 快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動(dòng)力性過度膨脹 適用于

11、沒有呼吸或呼吸很弱的病人。第23頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三壓力支持通氣PSV （Pressure Support Ventilation）以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作 呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警 當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)(如5L/min或25%吸氣峰流量)，呼吸周期切換為呼氣相 適用于自主呼吸弱但較穩(wěn)定患者，也可作為一種撤機(jī)手段第24頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）8-10ml/kg MV=Vtf呼吸頻率（f）新生兒：30-40次/分；7

12、0%不超過24h長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人：45%-50%呼氣末正壓(PEEP)4-6cmH2O,不大于10cmH2O通氣壓成人15-20cmH2O，小兒15-18cmH2O報(bào)警設(shè)置這些指標(biāo)固然重要，但是否需要機(jī)械通氣治療，關(guān)鍵要根據(jù)病情結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)來綜合判斷第25頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)治療時(shí)的監(jiān)測(cè)病人一般情況的監(jiān)測(cè)當(dāng)呼吸機(jī)與病人連接后，立即觀察胸廓的起伏幅度、節(jié)律及雙側(cè)是否對(duì)稱，據(jù)此大致可判斷潮氣量的大小監(jiān)測(cè)呼吸音、f、節(jié)律、有無鼻翼煽動(dòng)、口唇紫紺、煩躁或出汗、呼吸肌力度、SpO2（末梢灌注不足時(shí)，SpO2不能反映SaO2的真實(shí)水平）觀察甲床循環(huán)，判斷末梢

13、血流灌注和有無組織缺氧觀察生命體征、神志、循環(huán)、腎功能、肝功能及消化功能等的變化。第26頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)治療時(shí)的監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)自動(dòng)監(jiān)測(cè)通氣功能：f、Vt、MV 在MV不變的情況下，低f高Vt通氣有助于獲得較高的肺泡通氣量換氣功能：血?dú)夥治?、氧合指?shù)（PaO2/FiO2），PaO2反映吸入氧分壓和肺的彌散功能；PvO2反映肺的氧合功能、組織氧供和耗氧狀況的綜合指標(biāo)， PvO2正常值35-45mmHg，SvO2正常值70%-75%PaO2和PaCO2是反映肺通氣和換氣功能的兩項(xiàng)敏感指標(biāo)第27頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸

14、機(jī)治療時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)自動(dòng)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 氣道壓力氣道峰壓：呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力35-40mmHg氣道平均壓：整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力10-15mmHg 氣道平臺(tái)壓：吸氣末屏氣0.5秒時(shí)的氣道壓力30-35mmHg 第28頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)治療時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 肺順應(yīng)性(compliance) 單位壓力下容量的變化 正常值40L/cmH2O臨床上肺順應(yīng)性降低的常見因素 肥胖痰液滯留 肺不張ARDS張力性氣胸支氣管痙攣 氣道阻塞第29頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)治療時(shí)的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鯴線胸片檢查了解肺血流

15、量的多少、肺膨脹、心影大小、氣管插管位置、有無氣胸、胸腔積液等第30頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)報(bào)警報(bào)警分級(jí)（三級(jí)）： 第一等級(jí)報(bào)警：可立即危及生命的報(bào)警 第二等級(jí)報(bào)警：可能危及生命的報(bào)警 第三等級(jí)報(bào)警：不危及生命但需要醫(yī)護(hù)人員注意、警 惕的報(bào)警第一等級(jí)報(bào)警聲設(shè)為連續(xù)的尖叫聲第二、三等級(jí)報(bào)警設(shè)為斷續(xù)、柔和的聲音第31頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警1 氣道壓力高限壓報(bào)警2氣道壓力低限壓報(bào)警3 通氣量（TV、MV）低限/高限報(bào)警4 動(dòng)力報(bào)警（電源/氣源）5 窒息報(bào)警 6 呼吸頻率過快第32頁，共44頁，2022年，5月2

16、0日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警低通氣量/高通氣量報(bào)警氣道高壓/低壓報(bào)警窒息報(bào)警低氧濃度報(bào)警呼吸頻率過快動(dòng)力報(bào)警（電源或氣源）第33頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警 氣道高壓報(bào)警： 氣道阻力升高：分泌物或痰阻塞管腔、氣道痙攣、管路 積水、管道扭曲、氣管插管位置不當(dāng) 人機(jī)對(duì)抗 肺順應(yīng)性降低（如心源性肺水腫等） 胸腔內(nèi)壓迫：胸腔積液、腹脹對(duì)膈肌壓迫 報(bào)警限設(shè)置過低 第34頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警 氣道低壓報(bào)警 吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力

17、。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報(bào)警。 常見于：插管脫出或自行拔管、管道脫落、漏氣、呼氣閥漏氣、氣囊漏氣，呼吸機(jī)供氣出現(xiàn)問題第35頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警 通氣量（TV、MV）低限報(bào)警原因一：病人自主呼吸能力差，在使用IMV、SIMV、PSV、CPAP等方式時(shí)，由于病人呼吸頻率慢、節(jié)律不齊、潮氣量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通氣量減少而觸發(fā)報(bào)警處理：應(yīng)在原通氣方式的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加控制性通氣的次數(shù)或壓力或潮氣量，部分病人如自主呼吸太弱，應(yīng)改為控制性通氣。 第36頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三通氣量（TV、M

18、V）低限報(bào)警原因二：病人氣道不通暢 ，特別是定壓通氣時(shí)表現(xiàn)明顯。處理：應(yīng)及時(shí)解除梗阻，吸出分泌物：如為粘稠痰液堵塞，應(yīng)給予充分濕化，定期排背吸痰，以保證呼吸道通暢；如為氣管痙攣所至，可由定壓改為定容，并給予積極的藥物治療，解除氣管痙攣，也可在原定容基礎(chǔ)上增加適當(dāng)?shù)耐鈮毫?，以保證足夠通氣量。呼吸機(jī)常見報(bào)警第37頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警通氣量（TV、MV）低限報(bào)警原因三：呼吸機(jī)或?qū)Ч茉O(shè)施觸發(fā)通氣量低限報(bào)警 給予的通氣量少：應(yīng)重新核查通氣的條件，增加TV、壓力或頻率、流量或吸氣時(shí)間等。 低限報(bào)警設(shè)置太高：應(yīng)重新設(shè)置報(bào)警界限 漏氣 ：應(yīng)將管道連接緊密，

19、有破裂或不嚴(yán)密時(shí)應(yīng)更換管道 脫管 ：機(jī)械通氣的常見及嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)立刻重新氣管插管。原因四：氣源壓力低，機(jī)械工作壓力不足，也可引起通氣量低限報(bào)警。應(yīng)更換氣源，調(diào)整工作壓力。第38頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警通氣量（TV、MV）高限報(bào)警原因一：多見于自主呼吸強(qiáng)的病人，在使用 PSV、 SIMV、CPAP等方式時(shí)，由于自主呼吸頻率增加，呼吸深度增大，使病人的自主通氣量增大，觸發(fā)通氣量報(bào)警，如高熱，疼痛，煩躁或有其他刺激時(shí)，病人可呼吸增快 處理：此時(shí)主要給與對(duì)癥處理，如必要的降溫，止痛，鎮(zhèn)靜等。第39頁，共44頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)47分，星期三呼吸機(jī)常見報(bào)警通氣量（TV、MV）高限報(bào)警原因二：通氣量報(bào)警的上限設(shè)置太低；此時(shí)病人無不適現(xiàn)處理：應(yīng)重新進(jìn)行報(bào)警上限的設(shè)置原因三：TV或MV設(shè)置過