心肺復蘇與電除顫指南

1、關于心肺復蘇與電除顫指南第1頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 一、定 義 復 蘇：( Resuscitation ) 復活、蘇醒 = 死而復生 心肺復蘇 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitation = CPR ) 是針對心臟、呼吸驟停者所采取的急救措施 以挽救其生命。即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，電擊除顫轉(zhuǎn)復心室顫動，促使心臟恢復自主搏動，人工呼吸糾正缺氧，并努力恢復自主呼吸。 中國心肺復蘇指南第2頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 二、區(qū)別心臟驟停（cardiac arrest）：是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導 致

2、全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。心臟猝死（sudden cardiac death）：是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預料的自然死亡。心臟停搏 ( asystole ) ： 任何患慢性病者在死亡時的必然結(jié)果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟?！?，有本質(zhì)的不同。 第3頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 三、關 系 心跳呼吸驟停：是指循環(huán)、呼吸突然完全停止的臨床上最為緊急的危險之狀。 心肺復蘇：是對心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無效、則可稱為猝死。 / 復蘇成功 復生 即：心跳呼吸驟停 復蘇無效 猝死第4頁，共53頁，2

3、022年，5月20日，15點42分，星期三猝死原因：可由心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，以及藥物、酗酒、大出血、過敏、中毒等引起，但其中仍以心血管疾病占據(jù)多數(shù)。呼吸驟停：窒息、溺水、卒中、電擊傷、異物阻塞、藥物過量、心肌梗死、創(chuàng)傷、昏迷等均可引起。WHO曾規(guī)定發(fā)病24小時內(nèi)為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死。 目前國際上多數(shù)心臟病學者主張把時限定在發(fā)病1小時內(nèi)，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病的病因。第5頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 四、病理生理 心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為 大腦 -心肺系統(tǒng) -腎臟及內(nèi)分泌 腦組織

4、占體重的 2% 靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的 20% 血液供應量為心排出量的 15% 大腦只能有氧代謝，沒有氧儲備。 5分鐘是大腦的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）儲存耗竭的時限！第6頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 常溫下耐受缺氧時限 大腦 46分鐘， 小腦 1015分鐘， 延髓 2030分鐘， 脊髓 45分鐘， 交感神經(jīng)節(jié) 60分鐘， 心臟和腎臟 30分鐘， 肝臟 12小時， 肺臟 時間更長。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 五、時間就是生命！ 心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右：

5、 Adams-Stokes綜合征發(fā)作 1020 秒： 意識喪失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸漸停止 12 分鐘： 瞳孔固定、二便失禁 3 分鐘： 開始出現(xiàn)腦水腫 6 分鐘： 開始出現(xiàn)腦細胞死亡 8 分鐘： “腦死亡” 心肺復蘇的“黃金8分鐘”第8頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 六、時間就是生命！ 心臟驟停時間內(nèi)復蘇 CPR成功率 1min 90% 4min 60% 6min 40% 8min 20% 10min 幾乎0 % 即：每延長1分鐘施救，成活率就下降10%！第9頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 七、心臟呼吸驟停的判斷

6、心臟呼吸驟停臨床表現(xiàn) 1、心音及大動脈搏動消失； 2、突然意識喪失； 3、嘆息樣換氣或呼吸停止； 4、瞳孔散大； 5、紫紺； 6、血壓0/0等 尸癍一般在死后23小時開始出現(xiàn)（快的30分鐘） 臨床判定 心臟驟停突然意識喪失 + 大動脈搏動消失 呼吸驟停突然意識喪失 + 呼吸停止第10頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 心肺復蘇 基礎生命支持（BLS） 高級生命支持（ACLS）第11頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇成功的關鍵自主循環(huán)恢復（resumption of spontaneous circulation, ROSC）心臟驟停后綜合

7、征（post-cardiac arrest syndrome）第12頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇目 標終極目標：出院存活率次級目標：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷初級目標：自主循環(huán)恢復（ROSC）第13頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三生存鏈:早期發(fā)現(xiàn)、早期CPR、早期除顫、早期ALS。 心臟按壓質(zhì)量：頻率、深度、回彈、減少中斷。自主循環(huán)恢復ROSC期初級目標：重建循環(huán)第14頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心臟驟停后綜合征的治療遠期CO（心排出量：靜脈回流及心肌收縮力）全身缺血導致組織器官損傷及再灌注發(fā)生損傷腦損傷心肌功

8、能障礙全身缺血再灌注反應第15頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇基礎生命支持 識別心肺復蘇（CPR）（ABCCAB） 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫第16頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三回顧-心肺復蘇（2005）操作程序判斷意識 ：輕拍、重喚 立即呼救（啟動EMSS：急診醫(yī)療服務體系） 放置CPR體位開放氣道(A)人工呼吸(B)胸外按壓(C)電除顫（D）第17頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三2010年版心肺復蘇與心血管急救指南新變化

9、一、 將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B” 二、“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié) 三、幾個數(shù)字的變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變 五、成人高級心血管生命支持（ACLS）六、復蘇后仍要積極的救治第18頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三新版心肺復蘇操作變化理由將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B”理由如下 ： 一、大多數(shù)心臟驟停發(fā)生于成年人，心臟驟停存活率最高的患者是心律為室顫（VF）或無脈性室速（VT）的心臟驟停者，這些患者CPR的關鍵起始措施是胸部按壓及早期除顫。 二、“A-B-C”程序中，胸部按壓往往被延遲，因為目擊者要開放氣道，給予口對口呼吸或應用屏障器具或其他通氣裝備

10、。將程序改為C-A-B，則胸部按壓可迅速開始。 三、開始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠為患者提供通氣，但至少可以完成胸部按壓。 四、施救者對發(fā)生心臟驟停最可能的原因制定復蘇救治程序是合乎情理第19頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三新版心肺復蘇操作變化理由將“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)：生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)： （1）早期識別與呼救； （2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓的普通目擊 者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR；對多數(shù) 院外CA的患者，目擊者僅實施胸外按壓的CPR（Hands- Onl

11、y CPR）獲得的效果與傳統(tǒng)CPR (按壓結(jié)合人工呼吸) 的 效果相似。 （3）早期除顫：如有指征應快速除顫； （4）有效的高級生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 幾個數(shù)字的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸 的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、 氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR（6）腎上

12、腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規(guī) 使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調(diào)應避免低血糖（9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s第21頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（意識散失識別）識別判斷： 醫(yī)務人員在檢查患者反應時，同時快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。心臟驟停后早期瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓的施救者單獨檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時間。因此假如成年患者無反應、沒有呼吸或呼吸不正常，施救

13、者應立即CPR，不在推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。 重呼輕拍啟動急救系統(tǒng) (EMS)、找到AED（自動體外除顫儀（automated external defibrillator）： 呼救EMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數(shù)、傷 員情況、正在進行的急救措施。第22頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（脈搏檢查）脈搏檢查： 1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈 醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如 10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用AED （自動體外除顫儀（automated external defibrillator） （如果有的話）

14、。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（頸動脈搏動識別）判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。第24頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（C-胸部按壓部位識別）胸部按壓：部位：胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指

15、鎖住，交叉抬起。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（C-胸部按壓方法）胸部按壓：按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。第26頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（C-胸部按壓頻率與幅度）頻率：100次/分至少100次/分；按壓幅度：胸骨下陷45cm至少5cm，壓下后應讓胸廓完全回彈； 壓下與松開的時間基本相等；按壓-通氣比值：30:2。 （成人、嬰兒和兒童）第27頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（C-按壓關鍵

16、點）為確保有效按壓： 1）患者應該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓 的方向與胸骨垂直 3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置。 放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過程中不應搬動患者并盡量減少中斷第28頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（A-開放氣道）去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷

17、，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。仰頭-抬頦法 托頜法(外傷時)第29頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（A-開放氣道）仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（A-開放氣道托頜法）將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把

18、口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（B人工呼吸）口對口：開放氣道捏鼻子口對口 “正?！蔽鼩饩徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分松口、松鼻氣體呼出 胸廓回落避免過度通氣第32頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇BLS（B球囊面罩）體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉

19、無漏氣。 2、E法中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/22/3,胸廓擴張，超過1s 第33頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.53.5厘米，嬰兒至少1.52.5厘米按壓頻率：每分鐘至少100次。 第34頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心肺復蘇終止指標 病人已恢復自主呼吸和心跳。確定病人已死亡。 心肺復蘇進行30分鐘以上

20、，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。 第35頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三藥物應用給藥途徑：外周靜脈通路：及時建立是用藥的關鍵，彈丸式給藥，給藥后應迅速推入等張晶體510ml。中心靜脈通路：有可能的盡量采用。氣管插管：第二用藥途徑?？山?jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、溴芐胺等?；蛳♂屩?10ml，用細管滴入。在人工呼吸的情況下，藥物能很快進入細支氣管和肺泡內(nèi)，并被吸收入血。心內(nèi)注射不僅打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。下腔靜脈給藥很難進入循環(huán)，盡量不用。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期

21、三 腎上腺素小劑量興奮受體，大劑量興奮受體為主，增加冠脈灌注壓，改善自主循環(huán)恢復。量效關系曲線：最佳效應范圍為0.0450.20mg/kg。大劑量可增加自主循環(huán)恢復率，但不增加心肌損害。首次劑量為1.0mg，間隔35分鐘重復一次，如無效可以1.0mg3.0mg5.0mg，或者0.1mg/kg/次有人認為腎上腺素首次劑量1mg,以后每次劑量可倍增，在心跳恢復以前沒有限量的概念，但過量可導致心功能不全、心率失常和神經(jīng)系統(tǒng)損害。第37頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三多巴胺內(nèi)源性兒茶酚胺類藥物，去甲腎上腺素在外周的化學前體適應癥：無低血容量但血壓低于90mmHg, 合并組織血

22、流灌注不足，少尿或神志不清 使用方法：24ug/kg/min：興奮多巴胺受體，510ug/kg/min：受體正性肌力作用、改善心肌灌注和靜脈收縮1020ug/kg/min： 受體作用占主要地位第38頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三利多卡因適應癥：室顫、室速和惡性室早，地位已明顯下降，作為二線用藥使用方法：首劑靜推1.01.5mg/Kg，如有必要，兩分鐘后重復此劑量，然后靜滴維持，24mg/min，總劑量可達3mg/Kg副作用：語言不清、肌肉抽動、眩暈、心動過緩、心肌和循環(huán)抑制第39頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三碳酸氫鈉正確的CPR和充分給氧

23、是緩解酸中毒的主要緩沖劑。如果在通氣不充分時給予碳酸氫鈉，產(chǎn)生大量的CO2不能被排出體外，而通過血腦屏障進入腦組織，導致神經(jīng)中樞損傷。及時適量補充對糾正由于缺氧、低灌注導致的代酸也很重要。第40頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三電除顫電除顫概念: 除顫又稱心臟電復律，是高功率和短時限的電脈沖，通過胸壁或直接通過心臟，在短時間內(nèi)使全部心肌纖維瞬時同時除極，中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復為正常的竇性心律。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三并發(fā)癥1、局部皮膚灼傷 2、栓塞 3、心律失常 4、急性肺水腫 5、其他偶有心臟損

24、傷，心肌酶譜升高血壓下降。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三 心臟除顫技術除顫的臨床應用 在急癥醫(yī)學中，各種原因?qū)е碌男牟E停，心電圖表現(xiàn)形式：室撲或室顫：心臟不能有效射血心臟電機械分離：雖然有心臟電活動，但不能 產(chǎn)生有效的心臟機械收縮，無心音及血壓心跳停止：既無心臟電活動，也無心臟收縮， 心電圖呈直線終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫第43頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三電除顫的原理：選一適當?shù)碾娏?，?3毫秒內(nèi)經(jīng)胸壁（胸外電除顫）或直接經(jīng)心臟（胸內(nèi)電除顫），使75100%的心肌細胞在瞬間同時處于除極化處于不應期，打斷導致心律失常折返

25、環(huán)或消除異位興奮灶從而使自律性最高的竇房結(jié)控制心臟搏動，達到重建竇性心律的方法。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三心臟電復律選擇同步電復律：利用患者心電圖中R波來觸發(fā)放電，此電流落在R波降支,使電流僅在心動周期的絕對不應期中發(fā)放，從而脫離心室易損期. 適應于房顫、心房撲動、室上性心動過速 避免誘發(fā)心室顫動。用于轉(zhuǎn)復心室顫動以外的各種異位性快速心律失常。非同步電復律：在心動周期中任何時間放電適用于心室顫動、心室撲動第45頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三直流電除顫器和交流電除顫器比較直流電除顫器：釋放的電能比交流電強，放電時間短，所耗總電能小肌肉收縮較輕，身體產(chǎn)熱小，易攜帶，可同時作EKG不足：興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)， 除顫后易出現(xiàn)快速性心律失常交流電除顫器 不足：對副交感神經(jīng)有興奮作用，終止室顫后 可能有一過性的慢性心律失?；蚍渴覀鲗ё铚?6頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三電除顫方法胸外心臟電除顫電極板準備：直徑 成人 913cm 兒童 69cm目前多數(shù)除顫器備有7 9cm和4 5cm兩種 板面要均勻涂上一層導電膏或浸有生理鹽水的紗布第47頁，共53頁，2022年，5月20日，15點42分，星期三電極板的放置位