傷寒和副傷寒 (2)課件

1、傷寒和副傷寒Typhoid Fever and Paratyphoid Fever南方醫(yī)院傳染病學(xué)教研室文維群概 述由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳染病（1600萬/年，400例/年）基本病理變化是小腸淋巴組織增生及壞死臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少少數(shù)病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔病 原 學(xué)傷寒桿菌(Salmonella typhi)沙門氏菌屬的D群，G-桿菌，有鞭毛，無莢膜菌體抗原“O”，鞭毛抗原“H”，部分菌株含有體表毒力抗原“Vi”測定“O”及“H”抗體-輔助診斷，“Vi”抗體-慢性帶菌者調(diào)查光、熱、干燥及一般消毒劑敏感，但自然環(huán)境中抵抗力強病原學(xué)流行病

2、學(xué)傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：糞-口傳播，水、食物、餐具、蒼蠅及日常接觸人群易感性：普遍易感，病后持久免疫力衛(wèi)生條件較差的地區(qū)尤為多見 兒童、青壯年多見發(fā)病機制發(fā)病機理病變部位：小腸，回腸末段傷寒菌第一次接觸小腸粘膜第一次菌血癥不出現(xiàn)臨床癥狀及體征發(fā)病機理第二次菌血癥（肝、膽、脾）內(nèi)源性致熱源、內(nèi)毒素傷寒菌第二次接觸小腸粘膜傷寒菌殘留在膽囊內(nèi)傷寒發(fā)生帶菌病理改變?nèi)韱魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，以回腸下段的淋巴組織病變最顯著。為第一周：淋巴結(jié)髓樣腫脹第二周：腫脹的淋巴結(jié)發(fā)生壞死第三周：壞死組織脫落形成潰瘍第四周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕肝、脾內(nèi)也可見灶性壞死兒童淋巴組織發(fā)育不全，少見潰瘍臨床表

3、現(xiàn)1、發(fā)熱、持續(xù)高熱 稽留高熱，持續(xù)1014天2、全身中毒癥狀重傷寒的臨床分型典型傷寒：臨床表現(xiàn)如前述不典型傷寒 1、輕型：熱程短，中毒癥狀輕，13W恢復(fù)，起病早期接受抗菌素治療 2、頓挫型：初期病情重，但恢復(fù)快，多見兒童及有部分免疫力的成人 3、遷延型：機體免疫力低，發(fā)熱 持久，肝脾腫大顯著 4、逍遙型：病情輕微，常因突發(fā)腸出血或腸穿孔而被發(fā)現(xiàn) 5、暴發(fā)型：起病急劇，中毒癥狀，休克、中毒性肝炎、中毒性腦病、中毒性心肌炎特殊人群-小兒傷寒以輕型和頓挫型較多見。不規(guī)則發(fā)熱，相對緩脈、玫瑰疹少見腸外并發(fā)癥多（肺炎、心肌炎、肝炎、腦?。c出血及腸穿孔少見,病死率低。WBC一般不減少，但嗜酸細(xì)胞明顯

4、減少特殊人群老年傷寒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)明顯發(fā)熱程度不高病程遷延支氣管肺炎和心肌炎并發(fā)癥腸出血腸穿孔傷寒肝炎心肌炎支氣管肺炎腎炎溶血-尿毒綜合征其它：膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦炎等實驗室檢查WBC5109 /L嗜酸性粒細(xì)胞減少/消失血培養(yǎng)（12W）、骨髓培養(yǎng)（陽性持續(xù)時間長）肥達氏反應(yīng)（34W）：O 1:80，H 1:160診斷1、臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹2、WBC不高、嗜酸細(xì)胞減少鑒別診斷上呼吸道感染瘧疾鉤端螺旋體病流行性斑疹傷寒粟粒性結(jié)核病革蘭陰性桿菌敗血癥惡性組織細(xì)胞病治 療胃腸道隔離，臥床休息飲食：易消化、無渣、產(chǎn)氣少流質(zhì)或半流質(zhì)。根據(jù)

5、病程調(diào)整一般對癥治療：高熱；便秘（禁用瀉藥）；腹瀉；腹脹（禁用新斯的明）毒血癥狀嚴(yán)重，抗菌同時加用激素病原治療喹諾酮類藥物：氧氟沙星、環(huán)丙沙星等氯霉素：敏感地區(qū)仍為首選三代頭孢：頭孢曲松等硫酸丁胺卡那霉素復(fù)方新諾明和氨芐青霉素療效判斷恢復(fù)開始：頭孢三代，2天 喹諾酮類，3天熱退時間：頭孢三代，5天 喹諾酮類，6天應(yīng)治療至糞便培養(yǎng)2次陰性臨床治療標(biāo)準(zhǔn)總療程：體溫正常后7-14天痊愈標(biāo)準(zhǔn)：熱退，并發(fā)癥恢復(fù)，嗜酸細(xì)胞計數(shù)正常預(yù) 防控制傳染源切斷傳播途徑：飲食衛(wèi)生疫苗的研究 1896年 菌體疫苗 70年 Ty21a減毒活疫苗 Vi多糖疫苗副傷寒包括副傷寒甲、乙、丙其流行病學(xué)、發(fā)病機制、病理改變、臨床表

6、現(xiàn)、診斷與治療均與傷寒相同副傷寒甲、乙病情較傷寒輕、病程較傷寒短，并發(fā)腸出血及腸穿孔亦較少，但復(fù)發(fā)較傷寒常見副傷寒丙尚表現(xiàn)為急性胃腸炎型、敗血癥型，后者可發(fā)展為膿毒敗血病。小結(jié)由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳染病基本病理變化是小腸淋巴組織增生及壞死臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少少數(shù)病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔實驗室檢查：WBC5109 /L嗜酸性粒細(xì)胞減少/消失血培養(yǎng)（12W）、骨髓培養(yǎng)（陽性持續(xù)時間長）肥達氏反應(yīng)（34W）：O 1:80，H 1:160病原治療：喹諾酮類藥物氯霉素三代頭孢復(fù)方新諾明和氨芐青霉素復(fù)習(xí)思考題：1.傷寒的臨床表現(xiàn)與病理改變有何相關(guān)性？2.肥達反應(yīng)的結(jié)果如何判斷？3.什么是傷寒的復(fù)發(fā)與再燃？ 有一患者，突發(fā)腹痛、腹瀉、暗紅色血便1天入院，伴頭暈、心悸。自訴3周前曾患“感冒”，未予處理。查體見體溫正常，脈細(xì)弱，面色稍蒼白；心肺未見異常；腹平軟，肝脾輕度