動脈瘤疾病查房課件

1、顱內(nèi)動脈瘤的疾病查房PPT制作人：呂曉潔、蔣一微、 蔡丹丹、王益菲日期：2016-10-16 病史匯報12床，洪香鳳，女，59歲。患者3天前在外行走時無明顯誘因突發(fā)頭痛，為全頭痛，性質(zhì)描述不清，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物多次，具體量不詳，非噴射性，無咖啡色液體，伴視物模糊。至當?shù)卦\所予對癥治療（具體不詳），效果不明顯。近3天來上述癥狀持續(xù)無緩解。遂至仙居縣中醫(yī)院就診，行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血考慮。予“甘露醇針、氨甲環(huán)酸針、尼莫通針”對癥治療，患者癥狀無明顯加重或改善，遂于2016年10月12日送于我院就診，查頭顱CTA閱片見：兩側(cè)后交通動脈瘤，今為求進一步診治，擬“兩側(cè)后交通動脈瘤”收入我科。體

2、格檢查神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查輔助檢查意識清楚，GCS評分13分，兩側(cè)瞳孔等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。四肢肢體肌張力未見異常，肌力5級，腹壁反射(+)，肱二頭肌、膝腱反射(+)，頸稍抵抗，克氏征(-)，布氏征(-)，兩側(cè)巴氏征(-)。頭顱CTA：兩側(cè)后交通動脈瘤入院第二天在全麻下行兩側(cè)后交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)中經(jīng)過順利。返回病房時查體：意識朦朧，呼吸平，兩側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射靈敏，四肢能完成簡單遵命動作。右腹股溝處繃帶加壓包扎干燥整潔，局部無滲出，右足背動脈搏動良好，留置導尿暢，接心電監(jiān)護使用，心電監(jiān)護示：竇性心律。術(shù)后處理措施：給予奧美拉唑鈉針護胃，鹽酸法舒地爾注射液改善微循環(huán)，

3、阿司匹林腸溶片抗血小板，注射用小牛血去蛋白提取物護腦等補液對癥治療。病史匯報為何判斷為顱內(nèi)動脈瘤?依據(jù)是什么？大腦動脈環(huán)定義：頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)。意義：是一種代償?shù)臐撛谘b置。缺血性腦血管疾病時， 側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源。大腦動脈環(huán)組成 1、 前交通動脈 2、雙側(cè)大腦前動脈 3、頸內(nèi)動脈分叉部 4、雙側(cè)后交通動脈 5、雙側(cè)大腦后動脈 6、基底動脈頂端1223344556局灶癥狀：動脈神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動脈-后交通動瘤 大腦后動脈 瘤。視力視野障礙：前交通動脈瘤肢體偏癱、失語：大腦中動脈瘤缺血癥狀：主要由于顱內(nèi)動脈痙攣所致。1、使腦組織缺血缺氧，發(fā)生 腦水腫，顱內(nèi)壓

4、增高。2、嚴重腦血管痙攣造成腦梗賽， 可出現(xiàn)梗塞區(qū)域的神經(jīng)功能 障礙。結(jié)合病人頭痛伴惡心嘔吐3天患者意識模糊,伴視物模糊，頸稍抵抗頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CTA閱片見：兩側(cè)后交通動脈瘤確診依據(jù)診斷為動脈瘤的輔助檢查CT檢查:出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。腦血管造影（DSA)：診顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術(shù)方案的確定。MRA檢查：優(yōu)于CT，MRA常用于顱內(nèi)動脈瘤的篩選。CTA:主要用于動脈瘤家族史或破裂先兆篩選者篩查及急性期不能耐受DSA檢查的患者。GCS評分 格拉斯哥昏迷評分(GCS) 睜眼反應(yīng) 評

5、分 言語反應(yīng) 評分 運動反應(yīng) 評分自動睜眼 4 回答正確 5 遵囑活動 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 胡言亂語 3 躲避刺痛 4不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢屈 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2 不能活動 1病人的 GCS評分為 13分臨床分級 國際常用Hunt五級分類法 級 無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強直 級 中-重度頭痛.頸強直 除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失 級 倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失 級 木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強直及植物神 經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 級 深昏迷，去大腦強直， 瀕死狀態(tài)情景一： 如若患者術(shù)后第1天出現(xiàn) 精神緊張

6、、痛苦表情、躁動、 劇烈頭痛、 小便失禁等表現(xiàn)出血啦！并發(fā)癥的護理與預防動脈瘤破裂再出血 是血管內(nèi)栓塞術(shù)的嚴重并發(fā)癥因血壓急劇波動、術(shù)中機械刺激、術(shù)后抗凝治療凝血機制改變引起。臨床表現(xiàn)： 出現(xiàn)精神緊張、痛苦表情、躁動、劇烈頭痛、 不同程度的意識障礙、小便失禁等預防再出血護理措施1.密切觀察病情：有無突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癲性發(fā)作，昏迷甚至去腦強直發(fā)作，頸強，復查腦脊液為鮮紅色。2.臥床休息：抬高床頭15-30，有利于靜脈回流，減少不必要的活動。3.保持適宜的顱內(nèi)壓：維持顱內(nèi)壓在100mmH2O,顱內(nèi)壓驟降會加大血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動脈瘤的破裂；應(yīng)用脫水劑要控制4.維持血壓穩(wěn)定：一旦出現(xiàn)血壓升高

7、，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，使血壓下降10%即可。5.遵醫(yī)囑使用抗纖溶藥物，做好藥物護理。情景二： 如若患者術(shù)后第2天出現(xiàn) 頭痛、短暫的意識障礙、肢體麻木、失語等癥狀。請問她出現(xiàn)了哪種術(shù)后并發(fā)癥？腦血管痙攣 定義腦血管痙攣即 “顱內(nèi)動脈的持續(xù)性收縮狀態(tài) ” 。 腦血管痙攣的診主要根據(jù)病人的臨床癥狀體征及腦血管造影的影像 ，如果僅在血造影時發(fā)現(xiàn)血管處于痙攣狀態(tài) ， 病人沒有相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀 稱為無癥狀性血管痙攣 ；如果病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀 ， 則稱為癥狀性血管痙攣 ， 又稱遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙 。動脈瘤介入栓塞治療時可刺激腦血管，誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛、短暫的意

8、識障礙、肢體麻木、失語等癥狀。 特別是SAH致死、致殘的重要原因 護理措施1.密切觀察患者瞳孔、意識、肢體肌力情況的變化。2.維持正常血壓和血容量。3.早期使用尼莫地平治療。給藥期間觀察有無胸悶、面色潮紅、血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng)。4.腰穿放腦脊液或腦脊液置換術(shù)。5.對于腦血管痙攣患者應(yīng)用3H療法。何為3H療法呢？情景三： 如若患者術(shù)后第3天出現(xiàn) 一側(cè)肢體無力 偏癱、失語甚至意識障礙請問她出現(xiàn)了哪種術(shù)后并發(fā)癥？腦梗死由術(shù)后血栓形成或血栓栓塞引起臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體無力，偏癱、失語甚至意識障礙護理措施：1.絕對臥床休息，保持平臥姿勢，在生命體征穩(wěn)定的情況下鼓勵患者早期進行翻身，加強肢體主動與被

9、動活動。2.遵醫(yī)囑予擴血管、擴容、溶栓治療3.若術(shù)后病人處于高凝狀態(tài)，常應(yīng)用肝素預防腦梗死 顱內(nèi)動脈瘤的術(shù)后并發(fā)癥 除了再出血、腦血管痙攣、腦梗死外， 還有腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)感染、 電解質(zhì)紊亂、消化道出血、彈簧圈脫落、 高熱、癲癇發(fā)作、腦積水、腦疝等治療手術(shù)治療 1、動脈瘤栓塞術(shù) 2、動脈瘤夾閉術(shù)非手術(shù)治療術(shù)前護理1、心理護理做好解釋工作，消除緊張恐懼心理;費用高，擔心治療效果不佳等。2、避免一切動脈瘤破裂的因素絕對臥床休息，環(huán)境安靜、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、通便、避免各種嘈雜及各種情緒激動因素，控制血壓，減輕血管痙攣，臨床常用鈣離子阻滯劑尼莫地平，使用微量泵避光靜脈滴注 。3、術(shù)前訓練排尿4、術(shù)前準備

10、：常規(guī)腹部備皮、 做碘過敏試 驗、稱體重，以方便計算肝素入量。囑患者要禁食 1012 h，禁飲 68 h。 術(shù)后護理1.穿刺部位觀察及護理術(shù)股動脈穿刺術(shù)后沙袋壓迫穿刺點6h，并伸髖靜臥24小時，觀察穿刺點局部有無滲血、瘀斑及血腫，肢體皮膚溫度、顏色、感覺，足背動脈搏動，腹部情況(因?qū)Ч軗p傷或刺破血管可引起腹腔出血)。 2.腦血管痙攣的觀察表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識障礙，肢體癱瘓等，多于手術(shù)后1224h發(fā)生。使用尼莫通注射液經(jīng)微量泵緩慢靜注。同時給予低流量吸氧，以改善腦部缺氧狀態(tài)。3、嚴密觀察神志，瞳孔，生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)出血及再出血，了解病人有無其他不適皮疹等過敏反應(yīng)

11、，動態(tài)復查頭顱CT。4、病人在出血后或動脈瘤破裂危險時絕對臥床 ，行顱內(nèi)血腫清除術(shù) ，給予脫水、利尿和消炎止血等藥物治療。5、密切觀察癲癇發(fā)作先兆，持續(xù)時間，類型，遵醫(yī)囑于予抗癲癇藥物6、避免各種不良刺激，如用力咳嗽，保持大便通暢，給予一些緩瀉劑 7、用藥護理：醫(yī)囑護胃、護腦、改善微循環(huán)等補液對癥治療。甘露醇:脫水劑，降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及治療腎藥利尿劑；一般計量為20%甘露醇250ml在1520min內(nèi)滴完不超過30分鐘。小牛血去蛋白：改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙性疾病(缺血性損害、顱腦外傷)所引起的神經(jīng)功能缺損。鹽酸法舒地爾：改善和預防蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀。本品只可

12、靜脈點滴使用，不可采用其它途徑給藥尼莫地平的使用?應(yīng)密切注意臨床癥狀及CT改變、若發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，應(yīng)立停藥并進行適當處理。也可引起低血壓，因此在用藥過程中應(yīng)注意血壓變化及給藥速度。尼莫地平？主治：1.腦缺血及慢性腦 血管?。?2.蛛網(wǎng)膜下腔出血原理：對腦血管的作用是利用免主動脈條和離體基底動脈條觀察到，尼莫地平對k+、5-HT、血液、前列腺F2a和凝血酶引起的血管收縮有極顯著的拮抗作用?？蛇x擇性擴張腦血管，增加腦血流量，從而起到腦保護的作用。使用注意觀察：有無低血壓、心動過緩和房室傳導阻滯以及心功能抑制等癥狀。最新發(fā)展血流導向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤的最新進展目前臨床應(yīng)用的血流導向裝置主要分為兩類 ，一類是以Pipeline支架為代表的用于載瘤動脈內(nèi)的血流導向裝置 ，一類是以WEB II為代表的用于動脈瘤腔內(nèi)的血流導向裝置。用于載瘤動脈內(nèi)的血流導向裝置通過重建載瘤動脈達到治療動脈瘤的目的，因此可以忽略動脈瘤的形狀和大小，使顱內(nèi)寬頸、梭形、夾層、巨大動脈瘤的治療更加簡單，與彈簧圈栓塞動脈瘤相比，可以避免彈簧圈帶來的占位效應(yīng)；應(yīng)用置于動