慢性肺源性心臟病的診斷與治療課件

1、肺栓塞的診斷與治療 從PTE到VTEPTE: pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥DVT: deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成VTE: venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT 強(qiáng)調(diào)VTE觀 概念的轉(zhuǎn)變與防治策略的選擇國(guó)內(nèi)VTE的現(xiàn)狀高發(fā)病率“多發(fā)而少見(jiàn)” 仍為大部分地區(qū)的實(shí)際高病死率多不規(guī)范治療少預(yù)防 強(qiáng)化意識(shí)、規(guī)范診治的重要所在 VTE的危險(xiǎn)因素原發(fā)性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥 繼發(fā)性 高齡 肥胖 吸煙 制動(dòng) 創(chuàng)傷/骨折 外科手術(shù) 中心靜脈導(dǎo)管惡

2、性腫瘤+化療 卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征 心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期 口服避孕藥 VTE的危險(xiǎn)因素DVT的臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重 提高PTE臨床可能性判斷PTE的常規(guī)篩查方法動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片血漿D - 二聚體（D-dimer） 臨床基本檢查手段 短時(shí)間內(nèi)完成并得到結(jié)果 初步疑診PTE或排除其他疾病影像學(xué)檢查的VTE觀 超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影螺旋/電子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺動(dòng)脈造影（PAA） “每個(gè)急救中心均應(yīng)制定一個(gè)救治策略

3、，為有生命危險(xiǎn)的PTE患者安排急診檢查”BTS超聲檢查心臟超聲直接顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支的栓塞實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察左、右心室功能和估測(cè)肺動(dòng)脈壓鑒別診斷意義外周血管超聲檢查探測(cè)到較大的下肢深靜脈血栓作為臨床DVT患者的最初檢查減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要急診情況下最重要最實(shí)用的診斷工具CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）被廣泛應(yīng)用，可以安排急診檢查能準(zhǔn)確地顯示近端血栓和急性右心室擴(kuò)張可以做定量分析，分析結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度的相關(guān)性直接顯示血管內(nèi)血栓，間接顯示繼發(fā)效應(yīng)，楔形陰影或特征性的右心室改變當(dāng)排除PTE時(shí)可能做出其它的正確診斷高質(zhì)量CTPA檢查陰性不進(jìn)行抗凝治療是安全的 規(guī)范PTE-DVT的診斷技術(shù) 超聲檢查

4、心臟下肢 CTPA，CTV V/Q MRPA，MRV PAA X-線靜脈造影 血漿D-Dimer 診斷方案 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）PTE的臨床分型大面積PTE（massive PTE）SBP90mmHg 或較平時(shí)下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE

5、）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)” 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其有，勿信其無(wú)” - 沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證急性PTE的治療一般處理 監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無(wú)創(chuàng)；勿做氣管切開(kāi) 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺 液體負(fù)荷療法PTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力, 降低肺動(dòng)脈壓, 改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力

6、學(xué)改善機(jī)體氧合 度過(guò)危急期，減少病死率PTE的溶栓治療急性PTE溶栓治療的指征確定診斷為PTE，溶栓治療才能實(shí)施大面積PTE應(yīng)溶栓治療次大面積PTE，安全性較高時(shí)可考慮溶栓 確診方法： 肺動(dòng)脈造影術(shù) CT（螺旋CT或電子束CT）肺動(dòng)脈造影 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通氣/灌注顯像 超聲心動(dòng)圖有PTE的直接征象 至少具有以上確診檢查方法中一項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果國(guó)家“十五”肺栓塞課題研究分組及治療方案UK12h組：4400U/kg尿激酶靜脈注射10分鐘， 繼以2200U/(kgh)持續(xù)靜點(diǎn)12小時(shí)。UK2h組：20000U/kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。rtPA(重組組織型纖溶酶原激活劑 )50mg組：

7、rt-PA 50mg靜滴2小時(shí)。rtPA100mg組：rt-PA 100mg靜滴2小時(shí)。 溶栓結(jié)束后速碧林華法林PTE的溶栓治療研究結(jié)果及溶栓方案推薦溶栓治療大出血的發(fā)生率8.86%指顱內(nèi)出血；大量咯血（即1次咯血量100ml或24小時(shí)累積咯血量400ml）；消化道大出血或腹膜后出血，引起低血壓狀態(tài)或休克或需輸血者，或出血造成血色素下降20g/L并出現(xiàn)貧血者 圖：各組溶栓治療大出血的發(fā)生率研究結(jié)果及溶栓方案推薦UK12h與UK2h方案療效相仿UK與 rt-PA的臨床療效相仿rt-PA 50mg已可取得良好療效 rt-PA 100mg未見(jiàn)更明顯療效 推薦rtPA 50mg為國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)治療方案PTE

8、的抗凝治療普通肝素的推薦用法靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h。肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)APTT：治療目標(biāo)正常之1.5-2.5倍有效血漿肝素水平0.20.4IU/ml肝素的副反應(yīng)出血，HITPTE的抗凝治療低分子肝素推薦用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，12次/日不同低分子肝素劑量不同名稱使用方法Dalteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次18000 IUenoxaparin鈉 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克賽）1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次180m

9、gnadroparin鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次17100 IUtinzaparin鈉 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治療華法林使用方法：肝素達(dá)有效治療水平后加用低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第13天加用初始劑量35mg/d，依INR調(diào)節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少45dINR連續(xù)二天達(dá)2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素監(jiān)測(cè)方法：PT 、INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常36個(gè)月禁忌證及并發(fā)癥“十五”肺栓塞課題抗凝治療分組及治療方案NA組：肝素首劑負(fù)荷量80 IU/

10、kg靜脈注射， 然后18 IU/kgh靜脈泵入。NB組：速碧林(nadroparin)86 anti-Xa IU/kg （或0.1ml/10kg）皮下注射，q12h。 PTE的抗凝治療研究結(jié)果普通肝素與低分子肝素均有良好的抗凝療效普通肝素94.07%低分子肝素95.24%普通肝素與低分子肝素的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，安全性好出血發(fā)生率：普通肝素4.9%; 速碧林3.8%HIT：普通肝素3例；速碧林0例普通肝素治療的總費(fèi)用低于低分子肝素低分子肝素應(yīng)用方便PTE抗凝治療的幾點(diǎn)問(wèn)題PTE可疑患者在確診前即給予肝素治療疑診大面積PTE患者 如希望快速達(dá)到抗凝的效果， 應(yīng)考慮使用UFH作為初始負(fù)荷量LMWH與UFH效果相當(dāng)、同樣安全口服抗凝藥只有在PTE被明確證實(shí)后方可開(kāi)始使用急性PTE的手術(shù)和介入治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。 手術(shù)死亡率高介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器 指征待作進(jìn)一步評(píng)價(jià) - 近端DVT而