CCU內(nèi)科病例交流展示課件

1、參評(píng)科室： CCU 病案題目：急性冠脈綜合征合并 基線血小板減少選 手: XX副主任醫(yī)師 參評(píng)科室： CCU 病案題目：急性冠脈綜合征合并 目 錄目 錄ONTENTSC1病例介紹2主治醫(yī)師查房3副主任醫(yī)師查房4回訪目 錄目 錄ONTENTSC1病例介紹2主治醫(yī)師查房3副主目 錄目 錄ONTENTSC1病例介紹2主治醫(yī)師查房3副主任醫(yī)師查房4回訪1病例介紹目 錄目 錄ONTENTSC1病例介紹2主治醫(yī)師查房3副主 01 病例介紹患者，男，76歲。主訴：間斷活動(dòng)時(shí)胸悶胸痛6月，再發(fā)1天?，F(xiàn)病史：6月前患者快步行走時(shí)出現(xiàn)胸悶，有時(shí)可伴心前區(qū)疼痛，呈悶壓樣，無(wú)放射，安靜休息后或含服“速效救心丸”5分鐘

2、內(nèi)可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖提示心肌缺血，診斷為“冠心病”，間斷口服“復(fù)方丹參滴丸”治療。近1天來(lái)患者休息及活動(dòng)時(shí)均出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)。既往史：近1年來(lái)間斷測(cè)量血壓偏高，最高150/95mmHg。個(gè)人史：吸煙史30余年，平均3-4支/天，現(xiàn)戒煙1年。偶有飲酒。家族史：父66歲死于“胃癌”，母63歲死于“胃癌”，兄妹4人，均體健。 01 病例介紹患者，男，76歲。 01 病例介紹查 體 T 36.1，P 84次/分，R 21次/分，BP 168/84mmHg，全身皮膚未見出血點(diǎn)和瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛，口唇稍紫紺，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未見頸靜脈怒張，甲狀腺正常，胸骨無(wú)壓痛，桶狀

3、胸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙增寬，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。 01 病例介紹查 體 01 病例介紹輔助檢查 血常規(guī)：Plt 67109/L 平均血小板體積及血小板壓積未檢測(cè)出 WBC 5.26109/L RBC 4.69109/L HGB 134g/l 入院時(shí)心梗三合一：肌鈣蛋白 0.20ng/ml 肌紅蛋白及CK-MB正常 第2日心梗三合一：肌鈣蛋白 0.15ng/ml 肌紅蛋白及CK-MB正常

4、腎功能：BUN 7.9mmol/l Cr 160umol/l 血脂：LDL 2.61mmol/l 傳染病全套、肝功、血?dú)?、甲功、凝血、血糖、電解質(zhì)、尿糞常規(guī) 正常 01 病例介紹輔助檢查 01 病例介紹心電圖竇性心律，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置癥狀發(fā)作癥狀緩解竇性心律，基本正常心電圖 01 病例介紹心電圖竇性心律，V2-V6導(dǎo) 01 病例介紹心臟彩超 胸部CT 頸部血管彩超 01 病例介紹心臟彩超 胸部CT 01 病例介紹入院診斷 主動(dòng)脈夾層？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）VS 肺栓塞？ 血小板減少原因待查 高血壓2級(jí) 很高危組 01 病例介紹入院診斷 主

5、動(dòng)脈夾層？冠狀 01 病例介紹 治療監(jiān)測(cè)生命體征點(diǎn)阿司匹林 0.1g 1次/日 擊輸入容酒石酸美托洛爾 6.25mg 2次/日 輸入簡(jiǎn)要文字內(nèi)容點(diǎn)硝酸甘油針 5ug/min ivgtt字內(nèi)容冠心病健康宣教輸入簡(jiǎn)要文字內(nèi)容鹽酸貝那普利 10mg 1次/日 阿托伐他汀鈣片 20mg 1次/晚 01 病例介紹 治療監(jiān)測(cè)生命體征點(diǎn)阿司匹林 01 病例介紹01.血小板偏低，是否雙抗及抗凝？02.下一步治療是否需要血運(yùn)重建？03.血小板減少的原因？問題1問題2問題3321 患者需解決的問題 01 病例介紹01.血小板偏低，是否雙抗及目 錄目 錄ONTENTSC1病例介紹2主治醫(yī)師查房3副主任醫(yī)師查房回訪4

6、2主治醫(yī)師查房目 錄目 錄ONTENTSC1病例介紹2主治醫(yī)師查房3副主 02 主治醫(yī)師查房123患者以“間斷活動(dòng)時(shí)胸悶胸痛6月，再發(fā)1天”為訴入院既往長(zhǎng)期吸煙史、高血壓史頸動(dòng)脈斑塊存在心腦血管危險(xiǎn)因素發(fā)作時(shí)心電圖提示竇性心律，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。冠心病診斷明確NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛補(bǔ)充鑒別診斷診斷1 02 主治醫(yī)師查房123患者以“間斷活動(dòng)時(shí) 02 主治醫(yī)師查房高血壓2級(jí) 很高危組診斷2 02 主治醫(yī)師查房高血壓2級(jí) 很高危組診斷 02 主治醫(yī)師查房血小板減少原因不明診斷3*韓燕燕. 臨床常見血小板減少的原因分析J. 泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 37(12). 02 主治醫(yī)師查房血

7、小板減少原因不明診斷 老年急性冠脈綜合征臨床診療方案：1.*老年急性冠脈綜合征的冠脈病變及臨床癥狀特點(diǎn) 多支血管病變 多部位彌漫性病變 臨床表現(xiàn)不典型 心電圖改變有時(shí)不典型 2.老年急性冠脈綜合征的藥物治療特點(diǎn)*中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì) 老年冠心病診治中國(guó)專家. 老年冠心病診治中國(guó)專家共識(shí)J. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 35(7):683-691.02 主治醫(yī)師查房 老年急性冠脈綜合征臨床診療方案：*中華醫(yī)學(xué) 02 主治醫(yī)師查房診療要點(diǎn)：?jiǎn)慰箍鼓?內(nèi)科規(guī)范藥物治療 明確血小板減少原因 動(dòng)態(tài)觀察血小板計(jì)數(shù)及凝血功能 血壓控制140/90mmHg 血脂達(dá)標(biāo) 血運(yùn)重建建議進(jìn)一步請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師意見原

8、有治療升血小板膠囊完善消化系彩超、自身免疫抗體雷貝拉唑 10mg 2次/日低分子肝素鈣 4100U Q12h 02 主治醫(yī)師查房診療要點(diǎn)：?jiǎn)慰箍鼓?消化系彩超金域自身免疫抗體正常02 主治醫(yī)師查房 消化系彩超金域自身免疫抗體正常02 主治醫(yī)目 錄目 錄ONTENTSC1病例介紹2主治醫(yī)師查房3副主任醫(yī)師查房4回訪3副主任醫(yī)師查房目 錄目 錄ONTENTSC1病例介紹2主治醫(yī)師查房3副主 03 副主任醫(yī)師查房診斷： 1. 冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能II級(jí)（NYHA） 2.高血壓2級(jí) 很高危組 3.血小板減少原因不明補(bǔ)充鑒別診斷：肺源性心臟病補(bǔ)充診斷：1.慢性支氣管炎緩解期 阻塞性肺氣腫 03

9、 副主任醫(yī)師查房診斷： 03 副主任醫(yī)師查房老年急性冠脈綜合征臨床診療方案：*中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì) 老年冠心病診治中國(guó)專家. 老年冠心病診治中國(guó)專家共識(shí)J. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 35(7):683-691.1.*血運(yùn)重建優(yōu)于常規(guī)藥物治療 03 副主任醫(yī)師查房老年急性冠脈綜合征臨床 03 副主任醫(yī)師查房治療: 原治療方案基礎(chǔ)上加 雙聯(lián)抗血小板及抗凝應(yīng)用 建議行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)積極冠脈血 運(yùn)重建 繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)出血、血小板計(jì)數(shù)及凝血， 必要時(shí)輸注血小板 權(quán)衡血栓（血栓風(fēng)險(xiǎn)高危）及出血風(fēng)險(xiǎn)（低危）-治療重點(diǎn) 03 副主任醫(yī)師查房治療:權(quán)衡血栓（血栓風(fēng) 03 副主任醫(yī)師查房冠脈造影結(jié)果支架前支架后 03 副主任醫(yī)師查房冠脈造影結(jié)果支架前支架 03 副主任醫(yī)師查房血小板變化曲線圖 03 副主任醫(yī)師查