導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷王競軍第一頁，共四十二頁。主要內(nèi)容1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義2、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概述3、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷4、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原學(xué)特點5、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防治第二頁，共四十二頁。血管內(nèi)導(dǎo)管的種類中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管有創(chuàng)血壓監(jiān)測導(dǎo)管PICC輸液港普通周圍靜脈留置式套管針血液凈化治療導(dǎo)管介入治療時植入的各種導(dǎo)管ECMO第三頁，共四十二頁。中心靜脈導(dǎo)管的臨床用途1.測量中心靜脈壓(中心靜脈壓，中心靜脈壓) ，用以評估循環(huán)生理參數(shù)，以及估計體液多寡。因為測量中心靜脈壓這項用途，在臺灣醫(yī)院常以中心靜脈壓作為的CVC的訛稱。2.大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能

2、較大的手術(shù)，或者是急救時維持血壓。3.長期腸外營養(yǎng)，長期抗生素注射，長期止痛藥注射的給予途徑。4.對于周邊靜脈(小靜脈)較具刺激性的藥物，改從中心靜脈導(dǎo)管注入。例如:胺碘酮等。第四頁，共四十二頁。5.血液透析的管道，如血漿置換或洗腎6.腫瘤的化療，防止化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲，7.為反復(fù)輸液的患者建立良好的輸液通道，避免反復(fù)穿刺的痛苦。8.重癥患者建立輸液通路。第五頁，共四十二頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T38 ）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢

3、查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。第六頁，共四十二頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率計算方法每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染例數(shù)CRBSI= （感染例數(shù)/總留置中心靜脈導(dǎo)管日數(shù)）1000第七頁，共四十二頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀態(tài)在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見感染之一，占整個醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI,發(fā)生率5例次/1000天。20世紀(jì)70年代：CRBSI發(fā)生率8%，共發(fā)生215萬例。20世紀(jì)90年代：每年放置各類血管導(dǎo)管115億次，中心靜脈導(dǎo)管500萬次,院內(nèi)血流感染20萬次,其中40%與各種血管導(dǎo)管相

4、關(guān),尤其與非隧道中心導(dǎo)管相關(guān)。第八頁，共四十二頁。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀態(tài)一項薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%。金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其他細(xì)菌引起者（P0.001）。凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其他細(xì)菌引起者（P0.001）。第九頁，共四十二頁。我國CRBSI的監(jiān)測情況我國VAP發(fā)生率是美國的510倍！CRBSI發(fā)病率不到美國的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，檢測方法需要改善！第十頁，共四十二頁。CRBSI感染的因素非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素： 1、皮

5、膚引起的管腔外細(xì)菌的定植； 2、導(dǎo)管尖端引起的血流種植； 3、連通器或CVC官腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素： 連通器或CVC管腔內(nèi)感染。第十一頁，共四十二頁。發(fā)生CRBSI的后果1、顯著增加醫(yī)院支出；增加住院費40000。2、顯著增加住院時間；美國統(tǒng)計平均增加724天。3、顯著增加患者病死率；平均增加34倍4、嚴(yán)重威脅患者安全。第十二頁，共四十二頁。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）停止支付部分醫(yī)院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用：1、手術(shù)留下異物；2、空氣栓塞；3、配血不和；4、插管相關(guān)尿路感染

6、；5、褥瘡；6、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染；7、手術(shù)部位感染-冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎；8、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷-骨折、脫臼、顱內(nèi)損傷、擠壓傷、燒傷、其他外源性影響。第十三頁，共四十二頁。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 二、急性生理與慢性健康評分（APACHE評分）15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率第十四頁，共四十二頁。六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率七、ICU患者預(yù)計病死率 八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)九

7、、ICU非計劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率十一、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率 十三、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率 十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率 第十五頁，共四十二頁。CRBSI的發(fā)生機制1、穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管；2、導(dǎo)管接口部污染；3、經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口；4、輸液污染；同時還與下述因素有關(guān)：1、導(dǎo)管材料；2、病原菌內(nèi)在特性；3、細(xì)菌生物膜。第十六頁，共四十二頁。第十七頁，共四十二頁。第十八頁，共四十二頁。CRBSI的發(fā)生機制電子顯微鏡研究顯示： 即

8、使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具有活力，還能在24小時內(nèi)形成生物被膜。 導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至尖端，引起CRBSI。 導(dǎo)管放置10天以上者，則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI。第十九頁，共四十二頁。CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有： 凝固酶陰性葡萄球菌 G-厭氧桿菌 白色念珠菌第二十頁，共四十二頁。CRBSI的病原學(xué)致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+細(xì)菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313G-細(xì)菌大腸埃希菌腸桿菌屬細(xì)菌銅

9、綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88第二十一頁，共四十二頁。CRBSI的危險因素1、中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長。（通常30天后發(fā)生）2、醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者體內(nèi)。3、導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高。4、插管技術(shù)及置管后的護(hù)理無菌操作不嚴(yán)格。5、患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病。6、輸液系統(tǒng)污染。7、穿刺部位污染。8、靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)。9、接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染。10、單腔導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯低于雙腔管。第二十二頁，共四十二頁。CRBSI的診斷第二十三頁，共四十二頁。1、確診：具備下述任一項，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段15CFU）

10、或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段100CFU），同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）3:1;（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。第二十四頁，共四十二頁。2、臨床診斷：具備下述任一項，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源：（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，且導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；

11、（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少2個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。第二十五頁，共四十二頁。3、擬診：具備下述任一項，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有1項血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌和

12、念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。第二十六頁，共四十二頁。03060時間 (分鐘)體溫血培養(yǎng)采血時機細(xì)菌濃度第二十七頁，共四十二頁。采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？答 案盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在患者接受抗生素治療前采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 第二十八頁，共四十二頁。要采集多少血液?答 案采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標(biāo)本2個培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血量下，一般為13ml采血量不足時應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90以上的感染

13、為需氧菌或兼性需氧菌感染 第二十九頁，共四十二頁。采血量(ml)與檢出率的關(guān)系 Overall血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3第三十頁，共四十二頁。（三）感染預(yù)防要點第三十一頁，共四十二頁。1、置管時（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。中心靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手，戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)立即更換。（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸患者的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒

14、。第三十二頁，共四十二頁。（4）選擇合適的置管穿刺點，成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍盡量大（直徑15CM以上）。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患有傳染性的呼吸道疾病，以及攜帶或感染嚴(yán)重耐藥菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或泛耐藥鮑曼不動桿菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不宜進(jìn)行置管操作。第三十三頁，共四十二頁。穿刺操作時采用最大無菌屏障 第三十四頁，共四十二頁。2、置管后（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆

15、蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。第三十五頁，共四十二頁。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行

16、常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。第三十六頁，共四十二頁。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。第三十七頁，共四十二頁。管理要求1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。第三十八頁，共四十二頁。美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動1、手衛(wèi)生。2、大手術(shù)鋪巾。3、洗必泰皮膚消毒。4、成人使用鎖骨下靜脈部位。5