醫(yī)療安全防范制度

1、醫(yī)療平安防范制度一、建立醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制。.應(yīng)完善醫(yī)療平安責(zé)任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對 醫(yī)療平安負(fù)責(zé)。.責(zé)任制應(yīng)到達(dá)有責(zé)任目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核方法、 有獎懲激勵制度等要求。二、醫(yī)療平安教育。.目的目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī) 療平安的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。.醫(yī)療平安意識教育：(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險意識；(2)增強(qiáng)醫(yī)療平安責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療平安管理的法律意識；(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不平安因素的自覺性和主動性。.醫(yī)德與醫(yī)療平安相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療平安、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī) 療平安和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療

2、平安等相關(guān)性的認(rèn)識。.質(zhì)量管理知識與醫(yī)療平安相關(guān)教育：(1)醫(yī)療平安教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；(2)為保障醫(yī)療平安又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量平安質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療平安相關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療平安教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與平安把關(guān)。.醫(yī)療不平安事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此，必須時時處處 進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療平安把關(guān)，以防患于未然。.一般地說，醫(yī)療不平安事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強(qiáng) 化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不平安電子文件編

3、碼電子文件編碼電子文件編碼YYZL-02-004頁碼1-1電子文件編碼YYZL-02-004頁碼1-1一、確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防 塵措施落實(shí)。二、實(shí)行專機(jī)專人負(fù)責(zé)制和機(jī)修崗位及機(jī)房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有 維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之責(zé)任。三、嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，使用中遇有異常應(yīng)立即切斷電源，切忌”帶 病工作”，并立即向機(jī)修人員申報。四、機(jī)修人員遇有機(jī)器故障申報應(yīng)立即進(jìn)行搶修，待確認(rèn)故障排除后， 方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。五、機(jī)修人員全面負(fù)責(zé)本科機(jī)器設(shè)備的管理，定期檢查機(jī)器接地的可 靠性，以防電擊。六、凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn) 收

4、，合格后方可使用。在使用中的機(jī)器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。文件名暗室化學(xué)藥品和感光材料平安管理制度一、暗室實(shí)行專人管理，嚴(yán)格室內(nèi)照明管制。電子文件編碼YYZL-02-005頁碼1-1二、顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強(qiáng)腐蝕藥品單獨(dú)存放，并由專 人負(fù)責(zé)保管。三、感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標(biāo)準(zhǔn)為：溫度1015 度，濕度40%60%。已拆封的膠片應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘的措施。 應(yīng)按照膠片有效期先后順序使用。四、增感屏應(yīng)按照其要求的條件存放和經(jīng)常清潔保養(yǎng)，使用中嚴(yán)防碰、 撞、撕、粘、劃損傷。五、X線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業(yè)病應(yīng)永久保存）。事件源頭的重要對策。在此

5、基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下 而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行平安把關(guān)的制 度。四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療平安管理的主要對策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對策是行 之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療平安管理中，仍需重視采用。五、重點(diǎn)科室（專業(yè)）及重點(diǎn)工作崗位和控制對象的醫(yī)療平安“包保機(jī)制”。醫(yī)療平安管理突出重點(diǎn)的另一個方面，就是建立重點(diǎn)科室（專業(yè)）及重點(diǎn) 工作崗位和工作人員的“平安包保機(jī)制重點(diǎn)科室即通過科室平安評估發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療平安系數(shù)特低的科室（專業(yè)）、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對他們采取特 別防范措施的有效方法，就是指定各級領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對一的指導(dǎo)、 幫助和監(jiān)

6、督治理。六、不平安因素檢查消除措施。通過每年一度的醫(yī)療平安大檢查，以科室為單位評價不平安因素存在的 程度，并對明顯存在的不平安因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不平安事件易發(fā)境況的平安防范部署。醫(yī)療不平安事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不平安事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療平安防范的特別部署。醫(yī)療不平安因素評分表編碼醫(yī)療不平安因素經(jīng)常存在的程度嚴(yán) 重明 顯有所存 在潛在不存在A01醫(yī)療制度不健全或制度松弛無章 可循或有章不循A02醫(yī)療組織管理不嚴(yán)重、缺乏逐級 管理、監(jiān)督、檢查和請示、指導(dǎo)A03療脫崗或惰崗（如值班不到崗；在 崗睡覺；玩忽職守等）A04醫(yī)療操作規(guī)程不

7、明確、不統(tǒng)一不 完善、不能嚴(yán)格執(zhí)行B05技術(shù)素質(zhì)差，醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控（自 控）能力低下B06臨床思維片面或邏輯不清所致誤 診、錯治隱患B07醫(yī)療操作（包括檢診、處置、手術(shù) 等）粗暴性隱患B08手術(shù)失誤隱患B09急救延誤隱患B10麻醉失誤隱患B11濫用藥物隱患B12無菌操作及隔離消毒隱患B13監(jiān)護(hù)失誤隱患B14發(fā)藥給藥錯誤隱患B15輸液輸血隱患C16醫(yī)護(hù)技協(xié)同性醫(yī)療服務(wù)工作不協(xié) 調(diào)C17科間會診或醫(yī)療協(xié)作不協(xié)調(diào)C18服務(wù)用語不良或失當(dāng)引發(fā)的不安 全因素C19服務(wù)冷淡、頂、煩、吵等不良行 為引發(fā)的不平安因素D20醫(yī)療設(shè)備存在平安隱患D21藥源性不平安因素D22其他不平安因素編碼說明：A管理性不平安因素

8、B技術(shù)性/管理性不平安因素 C服務(wù)性/管理性不平安因素D硬性/管理性不平安因素醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制醫(yī)院醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制應(yīng)包括院、科兩級目標(biāo)責(zé)任制。一、醫(yī)院院級醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制.院級醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制可作為醫(yī)院自己進(jìn)行自我完善、自我約束的 責(zé)任目標(biāo)；也可以作為向上級衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)部門和社會承諾的責(zé)任目標(biāo)；還可以 作為醫(yī)院質(zhì)量體系認(rèn)證的工程之一。.醫(yī)院院級“醫(yī)療平安保證目標(biāo)任務(wù)書”內(nèi)容、格式附表1。二、科室醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制.建立科室醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制，必須以醫(yī)療平安檢查制度為基礎(chǔ)，并 且建立健全與目標(biāo)責(zé)任制配套的醫(yī)療缺陷管理和醫(yī)療不平安事件核查報告制 度，以及科室醫(yī)療平安目標(biāo)達(dá)標(biāo)考核制度。.醫(yī)療平安

9、檢查制度(1)為加強(qiáng)醫(yī)療平安管理，健全醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制，落實(shí)醫(yī)療平安防范 措施，每年以科室為單位進(jìn)行一次醫(yī)療平安大檢查。(2)醫(yī)療平安檢查采取科室自查與有關(guān)職能科室重點(diǎn)檢查相結(jié)合的方法。 首先由各科室普遍進(jìn)行自查，再由各有關(guān)職能科室分工或聯(lián)合進(jìn)行重點(diǎn)檢查。(3)科室醫(yī)療平安自查的主要內(nèi)容和要求：回顧檢查過去一年來發(fā)生醫(yī)療平安事件(含事故、過失、重要醫(yī)療意外、 重大醫(yī)療合并癥及醫(yī)療糾紛)的情況，逐件分析每例事件的發(fā)生原因和經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn)，并填寫醫(yī)療平安事件回顧檢查表，報送有關(guān)職能部門復(fù)核。檢查主要規(guī)章制度的執(zhí)行情況。臨床科主要是三級查房制度、危急重癥病人搶救制度、疑難病人會診和病案 討論制度、醫(yī)囑

10、制度、手術(shù)麻醉管理制度、醫(yī)護(hù)措施查對制度以及醫(yī)務(wù)人員 院外兼職手術(shù)等有關(guān)規(guī)章制度等，醫(yī)技科室應(yīng)各自明確重點(diǎn)檢查的具體制度。 制度檢查的要求：a.有無無章可循和有章不循的現(xiàn)象。b.有無制度松弛、不嚴(yán)格執(zhí)行和違反規(guī)章制度的情況。C.有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)和脫節(jié)現(xiàn)象。d.有無不合理的、過時的制度。檢查各個工作崗位的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，檢查要求：a.醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程是否完善。b.對醫(yī)療操作規(guī)程的執(zhí)行有無逐級檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督。c.有無不嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程的情況。d. “三基”考核情況。檢查重點(diǎn)平安管理對象：有無屢次反復(fù)發(fā)生醫(yī)療不平安事件或不平安 苗頭的重點(diǎn)人、重點(diǎn)病人和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)工程，是否分別采

11、取了有效的管理 措施和對策。(4)各有關(guān)職能科室要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室自查結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)檢查，凡 未認(rèn)真檢查或檢查報告不實(shí)、虛報者，應(yīng)報請院長責(zé)令該科室重新復(fù)查或補(bǔ) 查。(5)科室醫(yī)療平安檢查結(jié)果作為考核醫(yī)療平安目標(biāo)達(dá)標(biāo)程度的依據(jù)和制 訂新年度醫(yī)療平安目的依據(jù)。(6)以科室為單位，根據(jù)醫(yī)療平安檢查結(jié)果分別制訂“醫(yī)療平安保證措施”, 首先要確定本科室本年度醫(yī)療平安工作重點(diǎn)及薄弱環(huán)節(jié)，然后針對重點(diǎn)問題 和薄弱環(huán)節(jié)提出醫(yī)療平安措施要點(diǎn)。.科室醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任書(詳見附表2).科室醫(yī)療平安管理及醫(yī)療不平安事件核查報告制度(1)本制度適用范圍：臨床醫(yī)療科室(含護(hù)理專業(yè))、麻醉科、手術(shù)室、ICU、 CCU、高

12、壓氧艙、中心供應(yīng)室、門診室、急診室、醫(yī)療技術(shù)科室(以下統(tǒng)稱醫(yī) 療業(yè)務(wù)科室)。(2)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室日常醫(yī)療缺陷自查、自控、自糾及“醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不 平安事件月報是醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療平安管理相結(jié)合的配套制度。(3)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室應(yīng)建立常規(guī)醫(yī)療缺陷檢控程序(包括初級、中級、高級 三級衛(wèi)生技術(shù)人員的自我檢控和逐級檢控)，每周通過查房、病案討論和晨會 或周會，進(jìn)行醫(yī)療缺陷查詢、匯報、登記，作為填寫科室醫(yī)療缺陷及醫(yī)療 不平安事件月報表)的原始資料。(4)醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不平安事件要根據(jù)全院統(tǒng)一制訂的“醫(yī)療缺陷判斷標(biāo) 準(zhǔn)”和部頒醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)”判定。其分度、定性、分類如附圖(醫(yī)療缺陷判斷 分類)。(5)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室

13、自檢、自報的醫(yī)療缺陷應(yīng)按不同情節(jié)區(qū)別對待：自檢、自糾未引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療缺陷不追究責(zé)任、不扣發(fā)獎金，并 應(yīng)對其自糾表現(xiàn)予以鼓勵或獎勵。逐級檢控末引發(fā)醫(yī)療糾紛和形成事故的醫(yī)療缺陷，不追究責(zé)任，不扣 發(fā)獎金。非本科檢出或被舉報的醫(yī)療缺陷，不管是否引發(fā)醫(yī)療糾紛，都應(yīng)區(qū)別 情節(jié)輕重予以處理。(6)凡由患者或患者家屬向醫(yī)院反映或舉報的醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不平安事 件，按待人員應(yīng)立即通知科室?？剖冶仨毤皶r檢查，并在當(dāng)月的“月報”中填 報。(7)凡已形成了醫(yī)療不平安事件的醫(yī)療缺陷(含醫(yī)療事故、嚴(yán)重醫(yī)療過失、 醫(yī)療糾紛)，科室均需填報事件發(fā)生經(jīng)過和初步分析意見。(8)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室在一個月內(nèi)確無任何醫(yī)療缺陷和醫(yī)療不平

14、安事件，就不必填 報“月報”表，只作口頭說明后，由醫(yī)療平安管理人員予以登記即可。(9)院級管理部門在日常檢查和年終考核中，要對醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的“月報” 進(jìn)行審核，凡發(fā)現(xiàn)漏報、隱瞞者，要按照“醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任制有關(guān)規(guī)定進(jìn) 行嚴(yán)肅處理。.科室醫(yī)療平安目標(biāo)達(dá)標(biāo)考核制度。每年年終要根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)科室“醫(yī)療平安系數(shù)”的實(shí)際測定結(jié)果及 醫(yī)療平安責(zé)任制執(zhí)行情況進(jìn)行考核。(2)年度“醫(yī)療平安系數(shù)”按計算方法如下：科室(年度)醫(yī)療平安系數(shù)=1.0-科室醫(yī)療風(fēng)險系數(shù)X科室(年度)醫(yī)療安全管理缺陷度數(shù)醫(yī)療平安保證目標(biāo)任務(wù)書醫(yī)院名稱上年度醫(yī)療 不平安事件 發(fā)生頻率住院 病人 數(shù)/ 年門診 人次 數(shù)/ 年一級 責(zé)任 事故

15、二級 責(zé)任 事故三級 責(zé)任 事故一取 技術(shù) 事故二級 技術(shù) 事故三級 技術(shù) 事故醫(yī)療 過失醫(yī)源 性醫(yī) 療糾 紛件件件/萬/萬/萬/萬/萬醫(yī)療平安系 數(shù)與目標(biāo)值醫(yī)療平安本底系數(shù)預(yù)測值醫(yī)療平安保證目標(biāo)（系數(shù)值）醫(yī) 療 安 全 防 范 重 點(diǎn)重點(diǎn)科室/專業(yè)名 稱重點(diǎn)技術(shù)工程名 稱重點(diǎn)病種名稱重點(diǎn)崗位數(shù)重點(diǎn)人數(shù)醫(yī)療平安保證措施醫(yī) 療 安 全 保 證 措 施教育課題/課程方式普及率醫(yī) 療 安 全 措 施附表2:科室醫(yī)療平安目標(biāo)責(zé)任書科室名稱科主任及各專業(yè)主任、護(hù)士長簽字科主任護(hù)士長專業(yè)主任（組長）年 月科室醫(yī)療平安風(fēng)險系數(shù)醫(yī)療平安管理（技 術(shù)）缺陷度數(shù)醫(yī)療平安系數(shù)測定醫(yī)療平安系數(shù)目標(biāo)值科室醫(yī)療平安保證主

16、要措施一、本科室本年度醫(yī)療平安工作重點(diǎn)及薄弱環(huán)節(jié)如下：二、針對以上重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)采取的主要措施如下：科 室 醫(yī) 療 安 全 責(zé) 任 制 度一、本科室實(shí)行科主任及科內(nèi)務(wù)專業(yè)負(fù)責(zé)人醫(yī)療平安負(fù)責(zé)制：.科主任在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療平安管理工作。.負(fù)責(zé)研究，確認(rèn)本科室的醫(yī)療平安風(fēng)險系數(shù)、醫(yī)療平安管理或醫(yī)療平安保證技術(shù) 的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療平安系數(shù)及其目標(biāo)值。.負(fù)責(zé)組織、發(fā)動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實(shí)現(xiàn)本科室醫(yī)療安 全目標(biāo)。.負(fù)責(zé)對本科全體人員加強(qiáng)醫(yī)療平安教育，包括平安意識教育、平安措施教育、安 全技術(shù)教育，以及與醫(yī)療平安有關(guān)的法律教育。.負(fù)責(zé)分析、研究本科醫(yī)療平

17、安管理或醫(yī)療平安保證技術(shù)方面存在的主要問題扣薄 弱環(huán)節(jié)并針對實(shí)際問題制訂和實(shí)施醫(yī)療平安保證措施。6,科主任可根據(jù)本科情況和特點(diǎn)，制訂和實(shí)施各級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療平安責(zé)任制， 并進(jìn)行醫(yī)療平安責(zé)任考核。.根據(jù)全院醫(yī)療平安獎懲制度，實(shí)施本科室醫(yī)療平安獎懲工作。.根據(jù)全院的醫(yī)療不平安事件處理程序規(guī)定，負(fù)責(zé)處理本科室發(fā)生的事故、過失和 醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不平安事件。二、本科室實(shí)行行之有效的衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療平安逐級負(fù)責(zé)制：.初級衛(wèi)生技術(shù)人員要努力端正醫(yī)療作風(fēng)，提高技術(shù)水平，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、 醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療平安。凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術(shù)問題、疑難問題，以及存在

18、醫(yī)療平安隱患的技術(shù) 措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員請示，不得擅自處理。.中級衛(wèi)生技術(shù)人員作為保證醫(yī)療平安的中堅力量，一方面要對自己負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管 理的初級衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療平安進(jìn)行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、把關(guān)，及時處理下級衛(wèi) 生技術(shù)人員提出的與醫(yī)療平安有關(guān)的疑難問題和技術(shù)措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療平安負(fù)責(zé)，自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術(shù) 操作規(guī)程，努力提高臨床科學(xué)思維水平。在本崗位和本職業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安 全。當(dāng)遇到對醫(yī)療平安無確實(shí)把握的情況時，應(yīng)及時向上級衛(wèi)生技術(shù)人員提出，或 申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療平安。.高級衛(wèi)生技術(shù)人員（包括正高和副高）是保證醫(yī)療平安的關(guān)鍵職務(wù)，應(yīng)成為保證本 專業(yè)醫(yī)療平安的學(xué)術(shù)帶頭人和管理負(fù)責(zé)人，對本職業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療平安全面負(fù)責(zé)， 及時解決本專業(yè)各級