有機磷中毒的診斷與治療課件

1、急性有機磷中毒中南醫(yī)院急救中心 許喜泳（Acute Organophosphoras Poisining ，AOPP）1 概述 有機磷殺蟲藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有57萬人中毒，各地由于對有機磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大， 其死亡率平均為10%。2有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%國外經(jīng)驗表明,推廣急性有機磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施概述 3有機磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機溶劑在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和

2、黏膜、呼吸道及消化道吸收 有機磷殺蟲劑理化特性4 劇毒類（LD5010mg/kg）中度毒類 （LD50 在100 1000mg/kg） 高毒類 （LD50在10100mg /kg） 低毒類 （LD50 在1000 5000mg/kg）甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）對硫磷（1605）毒鼠磷樂果敵百蟲乙酰甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）常見有機磷殺蟲劑分類5中毒途徑及特點呼吸道吸收 快，首先出現(xiàn)眼和呼吸道癥狀消化道吸收 快，首先出現(xiàn)胃腸道癥狀皮膚、粘膜吸收 慢，首先出現(xiàn)局部肌顫和出汗 7 迅

3、速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝進行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收氧化后毒性反而增強吸收后612小時血中濃度達高峰通過腎由尿排泄 48小時后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney毒物的吸收和代謝8中毒機制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡10臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediate syndro

4、me) 遲發(fā)性神經(jīng)病(delayed polyneuropathy)11毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺濕性羅音、嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡12中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 受乙酰膽堿刺激后： 出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等14中間綜合征時間：中毒后24-96H原因：1.Ach受體過度興奮而失活，神經(jīng)肌肉接頭持續(xù)去極化1 2.氧化應(yīng)激反應(yīng)2表現(xiàn)：顱神經(jīng)麻痹/頸曲肌/四肢近端肌肉/呼吸肌受累

5、，常發(fā)生呼吸衰竭，病死率60%1151Karalliede L, Baker D, Marris TC. Organophosphate-induced intermidiate syndrome: aetiology and relationships with myopathy.Toxied Rev, 2006, 25(1): 114.2soltaninejad K, Abdollahi M. Current opinion on the science od organophosphate pesticides and toxic stress: a systematic review.

6、 Med Sci Monit, 2009,15(3):75-90.在癥狀好轉(zhuǎn)數(shù)日后突然重新出現(xiàn)急性中毒癥狀1.毒物的再吸收 樂果經(jīng)肝酶代謝為氧化樂果，毒性顯著增大，隨膽汁儲存在膽管，后排入小腸再吸收；某些毒物貯于特定組織內(nèi)緩慢釋放吸收2.緩解期阿托品減量過快或過早停用 阿托品相對不足（大量含輔酶A類藥物輸入，增加乙酰膽堿合成） 中毒后反跳17過敏性皮炎局部刺激癥狀局部損害18全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%）毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產(chǎn)物的測定實驗室檢查19 診斷確切的有機磷農(nóng)藥接觸史 重要依據(jù) 典型的癥狀和體征 特異性：瞳孔縮小、大汗流涎、肌肉顫動 非特異性：消

7、化道癥狀、呼吸困難、意識障礙（如前三項中任意兩項同時發(fā)生，加入后三項中任一項伴發(fā)，應(yīng)考慮有機磷農(nóng)藥中毒）化驗 全血ChE活力測定阿托品試驗 20 病情分度正常人血膽堿酰酶活力估計為100%目的-決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30%21 鑒別診斷 除與急性胃腸炎、中暑、腦炎等疾病鑒別外，還應(yīng)與其他殺蟲劑中毒鑒別：1.除蟲菊酯類殺蟲劑中毒：以呼出氣味、胃液無蒜臭味；chE活力正常。2.殺蟲脒中毒：嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱

8、炎為特征；無瞳孔縮小、大汗流涎等表現(xiàn)，chE活力正常。22催吐先飲溫水300-500ml刺激咽后壁誘吐藥物吐根糖漿口服催吐應(yīng)反復(fù)進行，以胃內(nèi)容物完全排空為止昏迷、驚厥狀態(tài)暫緩進行24 徹底洗胃 徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救本病非常重要的環(huán)節(jié)。應(yīng)采取“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流”的原則。 首次洗胃量以2000030000ml為宜，后每24小時洗胃1次，量為5000ml?；杳缘牟∪讼次盖皯?yīng)先氣管插管。注意：洗胃時，2NaHCO3對敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷）25特效解毒劑的應(yīng)用 早期足量地應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑及適量的抗

9、膽堿藥，應(yīng)作為急救治療的基礎(chǔ)原則。27 膽堿酯酶復(fù)能劑首次給藥應(yīng)在中毒后2小時內(nèi)“黃金時間”達到有效的治療濃度而不引起毒副作用。常用的有碘解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、氯解磷定（作為復(fù)能劑的首選）使用的原則是早期、足量、足療程28氯解磷定中毒程度首量（g） 用法重復(fù)量（g）間隔時間及重復(fù)次數(shù)輕度0.51.0 im/iv1.0首劑后1g/6h,2d中度1.02.0 im/iv1.01次/h,重復(fù)2次后1次/4h,2d重度2.03.0 im/iv1.01次/h,重復(fù)2次后1次/4h,3d29WHO推薦 首劑負荷量 30mg/kg，8mg/（kg.h）靜脈維持直至N樣癥狀消失國內(nèi)推薦孟新科.急危重癥實戰(zhàn)攻

10、略.2010.P172抗膽堿藥的應(yīng)用外周抗膽堿藥: 阿托品 山莨菪堿中樞性抗膽堿藥: 東莨菪堿 苯那辛等新的抗膽堿藥: 長托寧，對中樞MR、NR和外周MR均有作用30阿托品是目前最常用的抗膽堿藥阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體作用應(yīng)用的原則是：早期、適量、迅速達到“阿托品化”31中毒程度開始劑量阿托品化后維持劑量輕度24mg/12h，皮下注射0.5mg/46h 皮下注射中度510mg 靜注，12mg/0.5h 靜注0.5mg/46h 皮下注射重度1020mg 靜注，25mg/1020min 靜注0.5mg/46h 皮下注射阿托品規(guī)范化治療表“阿托品化”指標(biāo)： 口干 皮膚干 心率

11、在90100次/分32長托寧主要作用與M1、M3受體亞型對心臟M2受體直接作用不明顯作用中樞M1受體和調(diào)控其它遞質(zhì)的釋放解除小血管痙攣，擴張血管，降低外周阻力及改善微循環(huán)33長托寧作用比阿托品強毒副作用小無加快心率的副作用34長托寧給藥方法35中毒程度首量（mg） 用法重復(fù)量（mg）及時間總劑量（mg）輕度12 im2.5中度24 im12 / 612h6重度46 im 23 / 612h12“長托寧化”指標(biāo)口干、皮膚干燥、肺部啰音減少或消失不能以心跳加快來判斷長托寧抗膽堿作用強，持續(xù)作用時間長，用藥不宜頻繁,應(yīng)以推薦方案為參考目前主要應(yīng)用的技術(shù)有：急診血液灌流急診持續(xù)血液凈化血漿置換等急診血

12、液凈化治療36急診血液凈化治療有機磷具有較高的脂溶性以碳腎為吸附劑對有機磷有較高清除率灌流時同時吸附解毒藥，應(yīng)注意繼續(xù)應(yīng)用灌流后應(yīng)及時調(diào)整解毒藥用量3738急診血液凈化治療血液灌流應(yīng)注意 : 早期 生命體征穩(wěn)定，嚴密觀察 變化 煩躁患者可用地西泮10 20mg靜注 抗凝技術(shù) 注意一些少見并發(fā)癥發(fā)生 和處理 AOPP的主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭急性腦水腫中毒性心肌炎心臟停搏39對癥治療維持正常心肺功能保持呼吸道通暢吸氧，必要時氣管插管心律失?？剐穆墒С７嗡[、腦水腫者，脫水治療休克者用升壓藥維持水電解質(zhì)、酸堿平衡40中間綜合征的治療多發(fā)生在重度中毒者早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足及早機械通

13、氣治療同時給予突擊量氯解磷定：1.0，im qh x 3；后q2hx3 ；之后q4h至24h。24h后q4-6h x 3-7d41遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)神經(jīng)藥、能量、谷氨酸、胞二磷膽堿等理療、體療、功能鍛煉42膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用? 反對：神經(jīng)靶酯酶（NTE）已老化，應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑無益于NTE活性恢復(fù) 支持：膽堿酯酶復(fù)能劑可部分恢復(fù)NTE的活性，且應(yīng)與阿托品、甲強龍聯(lián)合早期應(yīng)用，其中阿托品可延緩NTE老化，甲強龍可抗炎性反應(yīng)，動物實驗表明三者聯(lián)合可延緩病變進展及改善癥狀,并已廣泛用于人體1,2遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療431Milan Jokanovic, et al. Organophosphate Induced Delayed Polyneuropat