血液和造血系統(tǒng)疾病

1、血液和造血系統(tǒng)疾病 一、概 論一、血液系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn) 骨髓 淋巴器官胚胎與胎 兒造血胚胎45個(gè)月開(kāi)始，維持終生紅髓，造血組織。黃髓，脂肪組織中樞性淋巴器官：胸腺，T細(xì)胞。周圍淋巴器官：脾臟，淋巴結(jié)，扁桃體及胃腸，支氣管粘膜和皮膚相關(guān)淋巴組織。B細(xì)胞。19天，卵黃囊第五周，胚胎肝，36月的主要造血場(chǎng)所。 （一）造血組織一、血液系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn) （二）血細(xì)胞生成及發(fā)育增殖分化成熟釋放造血干細(xì)胞細(xì)胞因子造血微環(huán)境血細(xì)胞和免疫細(xì)胞（二）血細(xì)胞生成及發(fā)育1 、造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell） 是一種組織特異性的干細(xì)胞，是各種血細(xì)胞和免疫細(xì)胞的起源細(xì)胞，具有自我更新和多向

2、分化增殖的能力，數(shù)量穩(wěn)定。（二）血細(xì)胞生成及發(fā)育2 、細(xì)胞因子（cytokine） 是一組調(diào)控細(xì)胞生物活性的蛋白。集落刺激因子：SCF,GM-CSF,G-CSF,M-CSF,EPO,TPO。造血負(fù)調(diào)控因子 ：IFN（IFN-2b),TNF。白細(xì)胞介素:IL-1, 2, 3, 5, 6, 9,10,13等。其他：PF4,TGF1,Flt-3L。 （二）血細(xì)胞生成及發(fā)育3 、造血微環(huán)境（hematopoietic inductive microenvironment,HIM） 指局限在造血組織內(nèi)的，具有特異性的結(jié)構(gòu)及生理功能的環(huán)境，包括造血器官中的基質(zhì)細(xì)胞，基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)和各種造血調(diào)節(jié)因

3、子組成。血液系統(tǒng)疾病的分類血液?。╞lood disorders） 原發(fā)或主要累及血液和造血組織和器官的疾病。紅細(xì)胞疾病粒細(xì)胞疾病單核和巨噬細(xì)胞疾病淋巴和漿細(xì)胞疾病造血干細(xì)胞疾病脾功能亢進(jìn)出血性和血栓性疾病血液系統(tǒng)疾病的診斷一、病史采集（一）常見(jiàn)癥狀出血傾向發(fā)熱黃疸骨痛脾大：浸潤(rùn)，骨髓化生，脾亢，類脂質(zhì)儲(chǔ)存病，溶貧。淋巴結(jié)腫大皮膚表現(xiàn)（二）藥物毒物接觸史，營(yíng)養(yǎng)及飲食習(xí)慣等，月經(jīng)孕產(chǎn)史及家族史等血液系統(tǒng)疾病的診斷二、體格檢查 全面體檢，重點(diǎn)注意與造血系統(tǒng)疾病相關(guān)的體征血液系統(tǒng)疾病的診斷三、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)檢查、血涂片血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是最基本的診斷方法；（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（3）骨髓檢查及

4、細(xì)胞化學(xué)染色；（4）出血性疾病檢查（5）溶血性疾病檢查（6）生化及免疫學(xué)檢查:白血病的免疫分型,免疫球蛋白含量及免疫電泳（7）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué):染色體檢查,基因診斷（8）造血細(xì)胞的培養(yǎng)與測(cè)試（9）器械檢查（10）放射性核素（11）組織病理學(xué)檢查:淋巴結(jié)活檢,脾臟活檢, 胸水，腹水，腦脊液細(xì)胞學(xué)血液病的防治一、去除誘因二、一般治療：飲食，心理治療三、保持正常血液成分及其功能：補(bǔ)充造血原料刺激骨髓造血脾切除過(guò)繼免疫成分輸血及抗生素的使用血液病的防治四、去除異常的血液成分和抑制異常功能 化療放療誘導(dǎo)分化治療治療性血細(xì)胞單采免疫抑制劑抗凝及溶栓治療五、靶向治療 TKI,單克隆抗體治療 血液病的防

5、治六、造血干細(xì)胞移植 自體造血干細(xì)胞 異基因造血干細(xì)胞移植：HLA全相合的同胞供者，非血緣供者，臍帶血，HLA不合/單倍體相合親屬供者 二、貧血概述 貧血的概念 單位體積血液中的紅血蛋白水平，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容低于正常范圍的下限。臨床常以血紅蛋白濃度代替。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)男性女性孕婦血紅蛋白（g/l）120110100紅細(xì)胞(1012/l）4.54.0紅細(xì)胞比容0.420.370.30 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血的分類一、細(xì)胞計(jì)量學(xué)分類 MCV 紅細(xì)胞平均體積，MCH 紅細(xì)胞平均血紅蛋白量，MCHC 紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度貧血的分類 二、發(fā)病機(jī)制和病因1、紅細(xì)胞生成減少： 骨髓造血衰竭：再障，范可尼貧血，

6、紅系祖細(xì)胞增殖分化障礙(純紅再障，腎性貧血等) 無(wú)效造血：骨髓增生異常綜合征，巨幼細(xì)胞性貧血 造血功能受抑：化療，放療 骨髓浸潤(rùn)：白血病及其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤，實(shí)體瘤骨髓轉(zhuǎn)移 DNA合成障礙(巨幼細(xì)胞性貧血)：葉酸缺乏，維生素B12缺乏，先天性或獲得性嘌呤或嘧啶代謝障礙 血紅蛋白合成障礙：缺鐵性貧血 紅系造血調(diào)節(jié)障礙：氧親和力異常血紅蛋白病 原因不明或多重因素：慢性病貧血，營(yíng)養(yǎng)缺乏所致貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血 貧血的分類 二、發(fā)病機(jī)制和病因2、紅細(xì)胞破壞增多 內(nèi)源性異常： 先天性紅細(xì)胞膜的缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，遺傳性棘形紅細(xì)胞增多癥等 獲得性紅細(xì)胞膜的缺陷：陣發(fā)

7、性睡眠性血紅蛋白尿癥 紅細(xì)胞酶的缺陷：紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥，丙酮酸激酶缺陷癥，卟啉病 珠蛋白合成異常：珠蛋白生成障礙性貧血，異常血紅蛋白病 貧血的分類 二、發(fā)病機(jī)制和病因2、紅細(xì)胞破壞增多 外源性異常： (1)免疫相關(guān)性：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，冷性溶血病，藥物相關(guān)抗體溶血性貧血 (2)非免疫相關(guān)性： 機(jī)械性因素：行軍性血紅蛋白尿癥，心血管創(chuàng)傷性溶血性貧血，微血管病性溶血性貧血 其他理化因素：微生物感染 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)：脾功能亢進(jìn) 貧血的分類 二、發(fā)病機(jī)制和病因3、失血性貧血 急性失血性貧血 慢性失血性貧血，多合并缺鐵性貧血。 貧血的分類三、貧血的嚴(yán)重度:輕度貧

8、血中度貧血重度貧血極重度貧血Hb（g/l） 906090305930臨床表現(xiàn)一、神經(jīng)系統(tǒng)二、皮膚黏膜三、呼吸系統(tǒng)四、循環(huán)系統(tǒng)五、消化系統(tǒng)六、泌尿系統(tǒng)七、內(nèi)分泌系統(tǒng)八、生殖系統(tǒng)九、免疫系統(tǒng)十、血液系統(tǒng)貧血的診斷病史采集體格檢查：皮膚黏膜，胸骨壓痛，肝脾、淋巴結(jié)腫大，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，骨髓檢查，發(fā)病機(jī)制的檢查。治療一、病因治療二、支持治療：成分輸血，指征：慢性貧血Hb60g/l，急性失血超過(guò)總血容量30%。三、補(bǔ)充造血原料四、造血生長(zhǎng)因子或造血刺激藥物五、免疫抑制劑六、異基因造血干細(xì)胞移植七、脾切除 三、缺鐵性貧血缺鐵性貧血因體內(nèi)鐵儲(chǔ)備耗竭，血紅蛋白合成減少引起的貧血，稱為

9、缺鐵性貧血。血紅蛋白血紅素珠蛋白原卟啉Fe2+缺鐵性貧血流行病學(xué) 最常見(jiàn)的貧血，以兒童和育齡期女性發(fā)病率最高。缺鐵性貧血鐵代謝 鐵的來(lái)源和吸收來(lái)源：飲食。正常人每日維持體內(nèi)鐵平衡需從食物中吸收11.5mg鐵。吸收：十二指腸和空腸上段。 血紅素鐵吸收途徑； 二價(jià)鐵吸收途徑：影響鐵吸收因素：維生素C，動(dòng)物性蛋白，乳類；茶葉，咖啡，豆科植物等。缺鐵性貧血鐵代謝 二、鐵的轉(zhuǎn)運(yùn) Fe2+ 經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化 Fe3+ 與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合 與轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合（幼紅細(xì)胞膜表面）進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)后鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離 Fe2+原卟啉+珠蛋白 血紅蛋白缺鐵性貧血鐵代謝三、鐵的分布和儲(chǔ)存： 功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白鐵，肌紅蛋白鐵，運(yùn)鐵

10、蛋白鐵，含鐵酶類等。 儲(chǔ)存鐵：鐵蛋白和含鐵血黃素 缺鐵性貧血鐵代謝四、鐵的再利用和排泄： 正常人合成血紅蛋白所需鐵2025mg/日，主要來(lái)自衰老的紅細(xì)胞破壞釋放的鐵。 排泄：隨腸道，皮膚，尿道細(xì)胞脫落微量丟失 缺鐵性貧血的病因鐵攝入不足飲食含量不足鐵需求量增加，妊娠，哺乳，嬰幼兒。鐵吸收障礙胃切除術(shù)后，慢性萎縮性胃炎，藥物，如質(zhì)子泵抑制劑等鐵丟失過(guò)多消化道出血，痔瘡出血月經(jīng)過(guò)多，慢性血管內(nèi)溶血，慢性腎功能不全和血液透析，瘧疾病因發(fā)病機(jī)制缺鐵對(duì)鐵代謝的影響缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn) 二、貧血表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀為乏力、疲倦、頭暈、頭痛、眼花、心悸、氣

11、短、納差等。體征有蒼白、心率增快。三、組織缺鐵表現(xiàn)：精神行為異常，如煩躁、注意力不集中、異食癖感染率升高 細(xì)胞免疫功能下降兒童發(fā)育遲緩，智力低下；粘膜損害：口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難 （Plummer-Vinson 綜合征） ；毛發(fā)干枯、皮膚干燥；指（趾）甲脆薄易裂甚至呈勺狀。反甲實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查一、形態(tài)學(xué)檢查1、血象：IDA為小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不一，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增加，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，血小板計(jì)數(shù)正?；蚵陨?。2、骨髓：紅系造血輕度或中度活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，細(xì)胞胞漿量少且發(fā)育落后，鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，以細(xì)胞外鐵為明顯。骨髓檢查非診斷IDA所

12、必需。血象小細(xì)胞低色素Microcytic (MCV80)HypochromicReticulocyte count is lowMCH27pgMCHC32白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正?？梢?jiàn)細(xì)胞體積小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大骨髓象增生活躍或明顯活躍；以紅系為主，幼紅細(xì)胞增多，紅系以中晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)密、胞漿少，邊緣不整齊，有紅蛋白形成不良表現(xiàn)，即所謂的核老幼漿現(xiàn)象。 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查二、鐵缺乏的檢查血清鐵（SI）64.44 mol/L(360mg/dl)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS，血漿鐵/TIBC10%）15%未飽和鐵結(jié)合力（UIBC，未被結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白）增高血清鐵蛋白（SF）12g/L骨髓鐵染

13、色 細(xì)胞外鐵減少，鐵粒幼細(xì)胞（細(xì)胞內(nèi)鐵）15%紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）0.9 mol/L (50g/dl)診斷和鑒別診斷IDA病因病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查診斷IDAIDEID血清鐵蛋白12g/l 血紅蛋白及血清鐵等指標(biāo)正常 骨髓鐵染色骨髓小粒 可染鐵消失，鐵幼粒細(xì)胞15%ID的+ 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度4.5g/gHbHb正常IDE的+ + 鑒別診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血海洋性貧血慢性病性貧血轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏缺鐵性貧血小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別缺鐵性貧血海洋性貧血慢性病性 貧血鐵粒幼細(xì)胞性 貧血轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥遺傳史無(wú)有無(wú)無(wú)常染色體隱性遺傳血清鐵正常鐵蛋白正常鐵粒幼細(xì)胞正常正?；蚱渌⒋螅行图t細(xì)胞慢性感染，炎癥，腫

14、瘤環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，15%肝病，腫瘤繼發(fā)治療一、病因治療二、鐵劑治療：1、口服鐵劑： 無(wú)機(jī)鐵制劑：硫酸亞鐵， 有機(jī)鐵制劑：右旋糖酐鐵，富馬酸亞鐵，葡萄糖酸亞鐵，琥珀酸亞鐵，多糖鐵等。 消化道癥狀：惡心，燒心，胃腸痙攣及腹瀉 影響吸收的因素： 飲茶 維生素C 起效時(shí)間：7-10天，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高 2周后，血紅蛋白升高，1-2月后正常 補(bǔ)鐵3個(gè)月，補(bǔ)足儲(chǔ)備鐵。2、注射鐵劑治療的適應(yīng)癥口服鐵劑不能耐受原有胃腸道疾病消化道吸收障礙血液透析鐵劑治療補(bǔ)鐵總劑量=【正常血紅蛋白患者血紅蛋白（g/l)】體重（kg）0.33或補(bǔ)鐵總劑量=【正常血紅蛋白患者血紅蛋白（g/l)】體重（kg）0.24+500mg常用制

15、劑：右旋糖苷鐵，蔗糖鐵，山梨醇鐵。用法：深部肌肉注射，靜脈注射。首次計(jì)量50mg,如無(wú)反應(yīng)，第二次100mg，隔日一次，完成總劑量。預(yù)防針對(duì)高發(fā)人群，嬰幼兒合理喂養(yǎng)，妊娠期或哺乳期婦女預(yù)防性補(bǔ)鐵。 三、巨幼細(xì)胞性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血：由于細(xì)胞DAN合成障礙所致的一種貧血，其共同的細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變是骨髓中紅細(xì)胞和髓細(xì)胞出血“巨幼變”。 葉酸和/或維生素B12缺乏是引起巨幼細(xì)胞性貧血最常見(jiàn)的原因 。病因和發(fā)病機(jī)制一、病因1、葉酸缺乏：攝入不足，吸收不良，需求量增加，藥物影響。2、維生素缺乏：吸收不良內(nèi)因子缺乏小腸疾患藥物其他，先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白缺乏，慢性胰腺疾病，血液透析等。二、發(fā)病機(jī)制 DNA合成障礙，細(xì)胞核/漿發(fā)育失衡，核幼漿老，細(xì)胞體積大，呈巨幼樣改變。臨床表現(xiàn)一、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：起病緩慢，就診時(shí)多為中至重度貧血。輕度黃疸，少數(shù)脾大。二、非血液系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：食欲不振，腹脹，腹瀉或便秘。舌炎，舌乳頭萎縮，牛肉舌，鏡面舌。神經(jīng)系統(tǒng)病變：維生素B12缺乏，周圍神經(jīng)病變和亞急性脊髓聯(lián)合變性的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：為大細(xì)胞(MCV100f1)正色素性貧血，中性粒細(xì)胞及血小板也常減少。血涂片中可見(jiàn)大橢圓形的紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多。2、骨髓象：增生活躍，各系均呈巨幼變，胞體增大，可見(jiàn)Howell-Jolly小體，Cabo