關(guān)節(jié)鏡下治療痛風(fēng)課件

1、關(guān)節(jié)鏡下治療痛風(fēng)關(guān)節(jié)鏡下治療痛風(fēng)定義：痛風(fēng)（gout）是由于嘌呤代謝(dixi)紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組臨床癥候群。臨床特點(diǎn)：以高尿酸血癥為主要特征；表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的急慢性炎癥，痛風(fēng)石形成和關(guān)節(jié)畸形；并可發(fā)生泌尿系結(jié)石及痛風(fēng)性腎病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常成為首發(fā)癥狀痛風(fēng)第二頁(yè)，共40頁(yè)。定義：痛風(fēng)（gout）是由于嘌呤代謝(dixi)紊亂和（痛風(fēng)(tn fn)的流行病學(xué)過(guò)去，痛風(fēng)多發(fā)于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)病率約1%；近年，隨著(su zhe)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，我國(guó)痛風(fēng)的患病率直線上升；痛風(fēng)病以中老年男性為主，已出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)；可能與年齡、性別、種族、家族遺傳、環(huán)境及職業(yè)因素和一些疾病有關(guān)（

2、肥胖，高血脂高血壓）。第三頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)(tn fn)的流行病學(xué)過(guò)去，痛風(fēng)多發(fā)于歐美等發(fā)無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)(tn fn)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著(xinzh)正相關(guān)第四頁(yè)，共40頁(yè)。無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)(tn fn)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生第五頁(yè)，共40頁(yè)。嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生第五頁(yè)，共40頁(yè)。尿酸的排泄第六頁(yè)，共40頁(yè)。尿酸的排泄第六頁(yè)，共40頁(yè)。血尿酸水平升高(shn o)的原因排出減少合成(hchng)增加二者皆有成年人的高尿酸血癥排出減少占90第七頁(yè)，共40頁(yè)。血尿酸水平升高(shn o)的原因排出減少占9

3、0第痛風(fēng)病程(bngchng)分期 按照痛風(fēng)的自然病程(bngchng)可分為：急性期間歇期慢性期第八頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)病程(bngchng)分期 按照痛風(fēng)的自然病程(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積(chnj)在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織第九頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 第九頁(yè)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病(f bng)機(jī)制 尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起(ynq)關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。第十頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病(f bng)機(jī)制 痛風(fēng)急性

4、(jxng)發(fā)作誘因飲酒 過(guò)度疲勞創(chuàng)傷 受涼藥物(yow) 高嘌呤飲食手術(shù)（術(shù)后35天） 放療第十一頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)急性(jxng)發(fā)作誘因飲酒 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累(shu li)關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)(gunji) 膝足背 腕踝 指足跟 肘第十二頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累(shu li)關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)(gunj痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床(ln chun)特點(diǎn) 急、快、重、單一、非對(duì)稱 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作(fzu)，間期正常第十三頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床(ln chun)特點(diǎn) 急、快、重、單痛風(fēng)(tn fn)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯(mngxin)

5、臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短第十四頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)(tn fn)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為慢性痛風(fēng)(tn fn)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病(q bn)10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志第十五頁(yè)，共40頁(yè)。慢性痛風(fēng)(tn fn)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)痛風(fēng)(tn fn)臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共40頁(yè)。痛風(fēng)(tn fn)臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血尿酸、相關(guān)血脂、血糖(xutn

6、g)尿尿酸、PH值關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶X線骨質(zhì)破壞第十七頁(yè)，共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血尿酸、相關(guān)血脂、血糖(xu1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)第十八頁(yè)，共40頁(yè)。1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)第十八頁(yè)，共40頁(yè)。治療(zhlio)目的1. 迅速有效地控制(kngzh)痛風(fēng)急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4. 治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。治療(zhlio)目的1. 迅速有效地控制(kngz

7、h一般(ybn)治療 低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)(xinggun)疾病的治療第二十頁(yè)，共40頁(yè)。一般(ybn)治療 低嘌呤飲食第二十頁(yè)，共40頁(yè)。第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。不同(b tn)食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量(hnling)的多少，將食物分為以下四類: 無(wú)嘌呤食物低嘌呤食物：每100g嘌呤含量(hnling)75mg中嘌呤食物：每100g嘌呤含量(hnling)75150mg, 高嘌呤食物：每100g嘌呤含量(hnling)150 1000mg 。 食物中嘌呤的含量(hnling)規(guī)律為：內(nèi)臟肉

8、、魚干豆、堅(jiān)果葉菜谷類淀粉類、水果第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。不同(b tn)食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量(h嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生(hu shn)、花生(hu shn)醬、豆類及制品第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。嘌呤含量少或不含嘌呤的食物第二十

9、三頁(yè)，共40頁(yè)。嘌呤含量75150mg 鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆(bindu)、干豆類(黃豆、蠶豆等)嘌呤含量1501000mg 動(dòng)物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。嘌呤含量75150mg 第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。急性(jxng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用(zuyng)藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿 (colchicine) 糖皮質(zhì)激素（gl

10、ucocorticoids)第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。急性(jxng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，間歇(jin xi)發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式(fngsh)調(diào)整在開始降尿酸治療的同時(shí)，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日12次或NSAIDs最小有效劑量，1個(gè)月-6個(gè)月第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。間歇(jin xi)發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式(關(guān)節(jié)(gunji)鏡檢術(shù)的應(yīng)用 近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于診斷(zhndun)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。關(guān)節(jié)(gunji)鏡檢術(shù)的應(yīng)用 近年來(lái)，關(guān)操作(cozu)注意事項(xiàng)對(duì)形態(tài)異

11、常處多點(diǎn)取材(qci)送病理檢查；將增生滑膜組織予以刨削及軟骨碎屑的清理；對(duì)軟骨、韌帶及半月板上的尿酸鹽結(jié)晶用花生米盡可能去除干凈；第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。操作(cozu)注意事項(xiàng)對(duì)形態(tài)異常處多點(diǎn)取材(qci操作(cozu)注意事項(xiàng)對(duì)于軟骨(rung)表面牢固附著的結(jié)晶不求廣泛徹底清除，以免損傷軟骨(rung)；注意保護(hù)前、后交叉韌帶及半月板。第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。操作(cozu)注意事項(xiàng)對(duì)于軟骨(rung)表面牢固術(shù)中所見(su jin)滑膜(hu m)軟骨(rung)半月板第三十頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)中所見(su jin)滑膜(hu m)軟骨(ru典型(dinxng)病例男 35歲 右膝關(guān)節(jié)腫脹(

12、zhngzhng)10天，血尿酸 516 mol/l第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。典型(dinxng)病例男 35歲 右膝關(guān)節(jié)腫脹(zh切除滑膜(hu m)及晶體第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。切除滑膜(hu m)及晶體第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。切除滑膜(hu m)及晶體第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。切除滑膜(hu m)及晶體第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。切除(qich)滑膜及晶體第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。切除(qich)滑膜及晶體第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后處理(chl)對(duì)膝關(guān)節(jié)予以彈力(tnl)繃帶包扎患膝冰敷48小時(shí)術(shù)前術(shù)后均給予常規(guī)預(yù)防感染治療；第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后處理(chl)對(duì)膝關(guān)節(jié)予以彈力(tnl)繃帶包扎術(shù)后處理(

13、chl)術(shù)后可行股四頭肌等張收縮(shu su)鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練；術(shù)后三天下床活動(dòng)，行膝關(guān)節(jié)CPM持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后處理(chl)術(shù)后可行股四頭肌等張收縮(shu s常規(guī)治療不足之處對(duì)癥內(nèi)科用藥（秋水仙堿、NSAID、糖皮質(zhì)激素等）控制癥狀迅速，但毒副作用(zuyng)大降尿酸藥物無(wú)抗炎鎮(zhèn)痛作用(zuyng)，且可能加重炎癥反應(yīng)降尿酸及對(duì)癥用藥無(wú)法將痛風(fēng)結(jié)石直接排除體外第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。常規(guī)治療不足之處對(duì)癥內(nèi)科用藥（秋水仙堿、NSAID、糖皮質(zhì)激常規(guī)治療不足之處普通開放手術(shù)創(chuàng)傷大，感染機(jī)會(huì)(j hu)大，常規(guī)器械不易將痛風(fēng)結(jié)石清除干凈，不能早期行功能鍛煉關(guān)節(jié)腔沖洗無(wú)法清除緊密附著的尿酸鹽結(jié)晶第三十八頁(yè)，共40頁(yè)。常規(guī)治療不足之處普通開放手術(shù)創(chuàng)傷大，感染機(jī)會(huì)(j hu)關(guān)節(jié)鏡治療優(yōu)勢(shì)及意義切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)時(shí)間(shjin)短、感染機(jī)會(huì)小