傷寒與副傷寒課件

1、傷寒與副傷寒typhoid and paratyphoid fever附屬醫(yī)院急診科傷寒與副傷寒typhoid and paratyphoid一、傷寒概述傷寒是個(gè)古老的世界性傳染病。我國(guó)傷寒一詞最早出現(xiàn)在中醫(yī)名著傷寒論，但中醫(yī)的傷寒與我們所講的傷寒桿菌(Salmonella Typhi)引起的傷寒不是同一概念。傷寒桿菌于1874年發(fā)現(xiàn)，但傷寒的存在至少幾個(gè)世紀(jì)。1948年Wood Ward開(kāi)始用氯霉素治療傷寒后，傷寒死亡率由20%47.1%降為15%，現(xiàn)在傷寒的死亡率更低了。近年來(lái)我國(guó)每年的傷寒和副傷寒的發(fā)病人數(shù)在萬(wàn)至萬(wàn)之間一、傷寒概述傷寒是個(gè)古老的世界性傳染病。我國(guó)傷寒一詞最早出現(xiàn)傷寒和副傷

2、寒的概念Concepts傷寒是由傷寒桿菌（salmonella typhi）感染引起的一種急性腸道傳染病，屬于我國(guó)法定的乙類傳染病。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少；主要并發(fā)癥有腸出血、腸穿孔。副傷寒由副傷寒桿菌甲、乙或丙（salmonella paratyphi A、B or C）感染引起，在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、病理解剖、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防等方面均與傷寒基本相同。傷寒和副傷寒的概念Concepts傷寒是由傷寒桿菌（sal二、病原學(xué) Pathogens傷寒桿菌屬于沙門菌屬D群，副傷寒甲、乙、丙分別屬于沙門菌屬A、B、C群革蘭染色陰性，呈短桿狀，長(zhǎng)

3、13.5m，寬0.50.8m。周身鞭毛，運(yùn)動(dòng)活躍，不產(chǎn)生芽胞，無(wú)莢膜周身鞭毛（）二、病原學(xué) Pathogens傷寒桿菌屬于沙門菌屬D群，副傷寒與副傷寒課件傷寒桿菌在水中可存活23周，在糞便中12個(gè)月，在牛奶中能生存繁殖。耐低溫，在冰凍環(huán)境中可存活數(shù)月；對(duì)光、熱、干燥及消毒劑抵抗力較弱，加熱6015分鐘或煮沸后立即死亡；消毒飲用水余氯達(dá)0.20.4mg/L時(shí)迅速殺滅。二、病原學(xué) Pathogens傷寒桿菌在水中可存活23周，在糞便中12個(gè)月，在牛奶中能與臨床相關(guān)的病原學(xué)特點(diǎn)傷寒桿菌菌體裂解時(shí)產(chǎn)生內(nèi)毒素，臨床上出現(xiàn)特征性神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀；傷寒桿菌在普通培養(yǎng)基上能生長(zhǎng)，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)更好；

4、傷寒桿菌有三種抗原，即菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，在體內(nèi)分別誘生相應(yīng)的抗體臨床上借助O及H抗體檢測(cè)，輔助臨床診斷（肥達(dá)反應(yīng)）與臨床相關(guān)的病原學(xué)特點(diǎn)傷寒桿菌菌體裂解時(shí)產(chǎn)生內(nèi)毒素，臨床上出三、流行病學(xué) Epidemiology傳染源（Souce of infection）患者及慢性帶菌者（Patients and chronic carriers）自潛伏期至全病程均有傳染性，病程第24周傳染性最強(qiáng)。慢性帶菌者（chronic carrier）是本病不斷傳播和流行的主要傳染源，有重要的流行病學(xué)意義。排菌期在3個(gè)月之內(nèi)者稱為暫時(shí)性帶菌者（transient carrier）；超過(guò)

5、3個(gè)月稱為慢性帶菌者。三、流行病學(xué) Epidemiology傳染源（Souce 三、流行病學(xué) Epidemiology傳播途徑（Route of transmission）直接消化道傳播：病菌隨患者或帶菌者的糞便排出，污染水和食物；間接消化道傳播：經(jīng)手及蒼蠅、蟑螂等間接污染水和食物而傳播；水源污染常釀成暴發(fā)流行。三、流行病學(xué) Epidemiology傳播途徑（Route三、流行病學(xué) Epidemiology人群易感性（Susceptibility） 普遍易感,病后可獲得較持久性免疫力，再次患病者極少。三、流行病學(xué) Epidemiology人群易感性（Susc流行特征地區(qū)性：多見(jiàn)于熱帶、亞熱帶；

6、季節(jié)性：終年可見(jiàn)，夏秋季最多；流行形式：散發(fā)性：多由于與輕型病人或慢性帶菌者經(jīng)常接觸而引起；流行性：多見(jiàn)于水型或食物型。流行特征地區(qū)性：多見(jiàn)于熱帶、亞熱帶；四、致病機(jī)理 Pathogenesis按照致病過(guò)程，可以分為4個(gè)階段：第一階段：細(xì)菌經(jīng)口到小腸，穿過(guò)粘膜上皮進(jìn)入下層淋巴小結(jié)繁殖，部分細(xì)菌到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)；第二階段：細(xì)菌在局部大量繁殖后，隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液（第一次菌血癥bacteremia），擴(kuò)散到肝、脾、骨髓、膽囊等到部位大量繁殖；四、致病機(jī)理 Pathogenesis按照致病過(guò)程，可以分四、致病機(jī)理 Pathogenesis 第三階段：經(jīng)大量繁殖的細(xì)菌再次進(jìn)入血流，引起第二次嚴(yán)重

7、菌血癥，釋放內(nèi)毒素（endotoxin），導(dǎo)致臨床發(fā)病并逐漸加重；第四階段：恢復(fù)階段。四、致病機(jī)理 Pathogenesis 第三階段：經(jīng)大量繁傷寒與副傷寒課件五、病理表現(xiàn) Pathology傷寒的病理特征是單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（monocyte-macrophage system）增生性病變，以回腸（ileum）末端集合淋巴結(jié)（Peyers patch）和孤立淋巴結(jié)增生為主。傷寒的病理過(guò)程分為4期，即髓樣腫脹期、壞死期、潰瘍期、愈合期。五、病理表現(xiàn) Pathology傷寒的病理特征是單核巨噬傷寒細(xì)胞（typhoid cell） 巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，稱

8、為“傷寒細(xì)胞” ，是本病的特征性病變。傷寒細(xì)胞（typhoid cell）傷寒肉芽腫(typhoid granuloma)傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，形成的小結(jié)節(jié)稱傷寒小結(jié)，也叫傷寒肉芽腫。傷寒肉芽腫(typhoid granuloma)病理第一期：髓樣腫脹期發(fā)病第一周，回腸下段淋巴組織明顯腫脹，凸出于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟。其中以集合淋巴小結(jié)腫脹最為突出。病理第一期：髓樣腫脹期傷寒與副傷寒課件病理第二期：壞死期發(fā)病第二周，腫脹的淋巴組織在中心部發(fā)生灶性壞死，逐步融合擴(kuò)大，累及粘膜表層。病理第二期：壞死期病理第三期：潰瘍期發(fā)病第三周，壞死組織逐漸崩解脫落、形成潰瘍。潰瘍邊緣稍隆起，底部高低不平。潰瘍深及

9、粘膜下層，嚴(yán)重者可深達(dá)肌層及漿膜層，甚至穿孔，如侵及小動(dòng)脈，可引起嚴(yán)重出血。病理第三期：潰瘍期五、病理表現(xiàn) Pathology病理第四期：愈合期相當(dāng)于發(fā)病后的第四周。潰瘍面壞死組織已完全脫落干凈，并長(zhǎng)出肉芽組織將潰瘍填平，然后由潰瘍邊緣的上皮再生覆蓋而愈合。 五、病理表現(xiàn) Pathology病理第四期：愈合期五、病理表現(xiàn) Pathology其他器官的病理變化重要器官包括：腸系膜淋巴結(jié)、脾臟（spleen）、肝臟（liver）、骨髓（bone marrow）、心肌等。病變特點(diǎn)： 傷寒細(xì)胞增生,肉芽腫形成； 細(xì)胞變性、灶性壞死； 器官充血、腫大。傷寒桿菌在膽囊內(nèi)大量繁殖，但膽囊本身病變輕微。五、病

10、理表現(xiàn) Pathology其他器官的病理變化六、臨床表現(xiàn) Manifestations潛伏期：723天，平均12周。典型傷寒的臨床經(jīng)過(guò)分為四期 初期 極期 緩解期 恢復(fù)期 病程 （第1周）（第2-3周）（第3-4周） （第5周）六、臨床表現(xiàn) Manifestations潛伏期：723天六、臨床表現(xiàn) Manifestations 初期：病程第1周。 起病緩，體溫呈階梯狀上升，57日達(dá) 39.5以上，全身不適、畏寒、食欲不振、輕咳。六、臨床表現(xiàn) Manifestations 初期：病程第1周六、臨床表現(xiàn) Manifestations極期：病程第23周，六大表現(xiàn)：高熱：稽留高熱，一般持續(xù)約半個(gè)月；神

11、經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽(tīng)力減退。重者可有譫妄、昏迷；玫瑰疹（rose spots）：胸、腹部淡紅色丘疹，數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè)；相對(duì)緩脈（relative bradycardia）：體溫高，脈率相對(duì)緩慢；肝脾腫大：脾臟腫大（splenomegaly），部分肝臟腫大；消化道癥狀：食欲下降，腹脹，便秘，腹瀉（diarrhea）等。六、臨床表現(xiàn) Manifestations極期：病程第23六、臨床表現(xiàn) Manifestations緩解期：病程第34周，體溫下降，癥狀減輕，脾臟回縮。但有腸出血、腸穿孔危險(xiǎn)?；謴?fù)期：第5周開(kāi)始。體溫恢復(fù)正常，食欲旺盛，但體質(zhì)虛弱，康復(fù)需1個(gè)月。病愈后部分患者可

12、自糞便或尿液繼續(xù)排菌3周至3個(gè)月，甚至1年，稱恢復(fù)期帶菌者。約有3%的傷寒患者成為慢性帶菌者。六、臨床表現(xiàn) Manifestations緩解期：病程第3六、臨床表現(xiàn) Manifestations傷寒的臨床分型普通型：即為上述典型傷寒；輕型：早期抗生素治療或兒童患者，T38左右，癥狀輕，13周可恢復(fù)暴發(fā)型：起病急，癥狀重，伴有高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等；遷延型：普通型患者遷延不愈達(dá)5周甚至數(shù)月之久者；逍遙型：癥狀輕，可照常生活、工作，部分以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀六、臨床表現(xiàn) Manifestations傷寒的臨床分型六、臨床表現(xiàn) Manifestations復(fù)發(fā)

13、與再燃再燃（recrudescence）：傷寒進(jìn)入緩解期，體溫下降，但未正常，熱度再次升高，持續(xù)57天退熱。復(fù)發(fā)（relapse）：恢復(fù)期熱退13周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，但較初發(fā)輕，病程13周。六、臨床表現(xiàn) Manifestations復(fù)發(fā)與再燃六、臨床表現(xiàn) Manifestations并發(fā)癥腸出血（intestinal hemorrhage）：多見(jiàn)于病程第23周，大便潛血陽(yáng)性、大量血便。腸穿孔（intestinal perforation）：多見(jiàn)于病程第23周，突發(fā)右下腹劇痛，惡心、嘔吐、肝濁音界減少或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。中毒性肝炎：病程13周，肝大、壓痛、肝

14、功異常。中毒性心肌炎：病程23周，心率快、血壓降、ECG改變。其它：肺部感染、溶血性尿毒綜合癥、膽囊炎等。六、臨床表現(xiàn) Manifestations并發(fā)癥六、臨床表現(xiàn) Manifestations副傷寒甲、乙的臨床特點(diǎn)起病時(shí)先有急性胃腸炎癥狀者多，約23天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)；體溫波動(dòng)較大，熱程較傷寒短；毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著；復(fù)發(fā)與再燃多見(jiàn)，腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥少見(jiàn)。六、臨床表現(xiàn) Manifestations副傷寒甲、乙的臨床六、臨床表現(xiàn) Manifestations副傷寒丙的特點(diǎn)傷寒型：癥狀大致相似，但較易出現(xiàn)肝功異常；胃腸炎型：以胃腸炎癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱

15、、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病程短；膿毒血癥型：發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱、熱型不規(guī)型，熱程13周不等。半數(shù)以上病人可出現(xiàn)胸膜炎、膿胸、關(guān)節(jié)及骨的局限性膿腫、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等遷徙性化膿性病灶。六、臨床表現(xiàn) Manifestations副傷寒丙的特點(diǎn)七、實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory findings血象：白細(xì)胞減少，嗜酸細(xì)胞減少或消失；嗜酸細(xì)胞對(duì)診斷和病情評(píng)估有價(jià)值。細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng) 第1-2周，陽(yáng)性率最高。(確診最常用）骨髓培養(yǎng) 陽(yáng)性率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，已抗菌治療尤適。糞尿培養(yǎng) 第3-4周，陽(yáng)性率最高。七、實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory findings血象：肥達(dá)反應(yīng) Widal react

16、ion應(yīng)用傷寒沙門菌的O與H抗原，副傷寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原A、B、C，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體1周左右出現(xiàn)抗體，34周陽(yáng)性率可達(dá)70%。O抗體 1:80，H或其他鞭毛抗體 1:160抗體滴度4倍增高者更有意義。肥達(dá)反應(yīng) Widal reaction應(yīng)用傷寒沙門菌的O正確評(píng)價(jià)肥達(dá)反應(yīng)O抗體 出現(xiàn)早，消失快；三者的鞭毛抗原（H、A、B、C）不同，特異性較強(qiáng)，抗體出現(xiàn)遲，維持時(shí)間長(zhǎng)；早期應(yīng)用抗生素，肥達(dá)反應(yīng)可呈陰性；其他疾病時(shí)可能出現(xiàn)肥達(dá)反應(yīng)假陽(yáng)性；正確評(píng)價(jià)肥達(dá)反應(yīng)O抗體 出現(xiàn)早，消失快； O H A B C 意義 發(fā)病早期 早期或回憶反應(yīng) 傷寒 副傷寒甲 副傷寒乙 副傷寒丙再次強(qiáng)調(diào)

17、：間隔一周以上兩次肥達(dá)反應(yīng)滴度的倍以上升高意義更大，一般不能僅憑借一次肥達(dá)反應(yīng)確診肥達(dá)反應(yīng)解讀 O H A 傷寒病程圖傷寒病程圖八、診斷 Diagnosis 1.流行病學(xué)資料：1.1 病前30天內(nèi)曾到過(guò)或生活在傷寒、副傷寒流行區(qū)。1.2 有傷寒、副傷寒患者、帶菌者密切接觸史。1.3 有喝生水等不良衛(wèi)生習(xí)慣。2.臨床特征：2.1 不明原因持續(xù)高熱。2.2 特殊中毒面容。八、診斷 Diagnosis 1.流行病學(xué)資料：八、診斷 Diagnosis3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：3.1 嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；虻拖?。3.2 肥達(dá)反應(yīng)：“O”抗體凝集效價(jià)1：80，“H”抗體凝集效價(jià)1：160。3.3

18、恢復(fù)期血清特異性抗體效價(jià)較急性期增高4倍以上。3.4 血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、便培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)傷寒桿菌陽(yáng)性。八、診斷 Diagnosis3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：診斷標(biāo)準(zhǔn)帶菌者：無(wú)任何臨床表現(xiàn)、從糞便中分離到傷寒沙門菌。疑似病例：符合下列任何一項(xiàng)（1）具備流行病學(xué)史并不明原因持續(xù)發(fā)熱；（2）不明原因持續(xù)發(fā)熱伴有特殊中毒面容、相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大中任何一項(xiàng)；（3）不明原因持續(xù)發(fā)熱伴有嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，白細(xì)胞正?；虻拖?。診斷標(biāo)準(zhǔn)帶菌者：無(wú)任何臨床表現(xiàn)、從糞便中分離到傷寒沙門菌。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例：符合下面任何一項(xiàng)（1）不明原因持續(xù)發(fā)熱伴有特殊中毒面容、相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大中任何一項(xiàng)，并

19、且嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，白細(xì)胞正常或低下；（2）不明原因持續(xù)發(fā)熱伴有特殊中毒面容、相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大中任何一項(xiàng)，并且肥達(dá)反應(yīng)：“O”抗體凝集效價(jià)1：80，“H”抗體凝集效價(jià)1：160。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例：符合下面任何一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例：符合下列任何一項(xiàng)（1）不明原因持續(xù)發(fā)熱并且恢復(fù)期血清特異性抗體效價(jià)較急性期增高4倍以上（2）不明原因持續(xù)發(fā)熱并且血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、便培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)傷寒桿菌陽(yáng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例：符合下列任何一項(xiàng)鑒別診斷 Differentiate diagnosis病毒感染（viral infection）布氏桿菌?。╞rucellosis）急性病毒性肝炎（acute viral hepatitis）斑疹傷寒（typhus）革蘭陰性桿菌敗血癥（gram-negative bacillus septicemia）鑒別診斷 Differentiate diagn