急性心肌梗死的早期診斷與搶救

1、關于急性心肌梗死的早期診斷與搶救第1頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三、早期診斷一、AML誤診率二、 如何做到早期診斷 1、提高對AMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認識 是提高早期診斷的前提。 （1）典型表現(xiàn)： 梗塞先兆、疼痛 （2）非典型表現(xiàn)：無痛型 心力衰竭型 休克型 心律失常型腦循環(huán)障礙型 胃腸型放射型 昏厥型精神癥狀型 肺部感染型其它（3）早期體征第2頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三要檢查18個導聯(lián)，及時復查、對比（1）急性Q波心梗典型心電圖改變 早期（超急期）：高尖T波或原倒置T波 突然變 直立。數(shù)小時和10余小時。 急性期：ST段抬高（0.

2、11mv）呈單向曲 線，常伴異常Q波，T波直立至ST段恢復至等 電位線。多2448小時。 演變期：倒置T波，T波倒置加深至恢復正?；?恒定。多數(shù)天、數(shù)周。 2、 提高對AMI早期及不典型心電圖認識 是提高早期診斷的重要關鍵之一。第3頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三正后壁梗塞V1V2出現(xiàn)高R波或R/S1，間期為 0.04s，ST段下移、T波倒置，以后漸恢復，除外RVH、ICRBBB、WPW（A）。QV7、8、9及系列ST-T改變。（2）不典型心電圖改變 陳舊期：倒置T波恢復或長期無變化。數(shù)月至數(shù)年。第4頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三右心室梗塞

3、STv3Rv5R0.1mv，v4R呈Qr型，STv4R抬高STv3R抬高，ST-T呈AMI衍變。下壁AMI，ST抬高ST抬高。V1或左胸導ST段抬高STv2壓低幅度小于STavf抬高幅度50%。第5頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三非Q波心梗R波電壓進行性降低，ST段輕度抬高，有典型T波衍變。心內膜下心梗：ST段明顯下降0.2mv，T波倒置，并衍變。單純T波倒置，有時伴R波降低。第6頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三復發(fā)性心梗 原有OMI圖形+新的AMI圖形，多種組合。如AMI在原OMI同側面，原OMI部位ST段抬高，早期T波直立。如AMI在OM

4、I對側面，原OMI Q波消失，小r波，ST段下降，倒置T波直立發(fā)生電軸變化或心律失常。原導聯(lián)ST段再次抬高，qrs或Qr波型轉為QR型，原q波加深加寬。PTFV1負值突然增大。 第7頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三心梗合并束支傳導阻滯AMI+RBBB：兼有AMI及RBBB兩種特征AMI+LBBB：由ST段及T波的衍變辨認新診斷條件：與QRS波主波同一方向的ST段抬高1mm，V1、V2、V3 ST段壓低1mm，與QRS波主波異向的ST段抬高5mm。第8頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三心梗伴有預激綜合征WPW（A），如果在delta波前有Q波，提

5、示AMI。WPW（B），往往出現(xiàn)Q avf，與下壁心梗難鑒別。如室間隔左側發(fā)生心梗，V5、6導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。使用阿托品或奎尼丁等藥物消除WPW后， 可顯示出典型MI波型。第9頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三前壁心梗，可表現(xiàn)rV1rV2rV3，而 rV31mm。藥物+緊急介入治療。3、高危險組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫和持 續(xù)性低血壓。藥物+AIBP+緊急介入治療。第23頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三三、發(fā)病最初期的處理四、CCU五、AMI的一般治療 1充分休息 2鎮(zhèn)靜止痛 3吸氧 4飲食清淡 5二便通暢 6硝酸酯 7-受體阻滯劑 8鈣拮

6、抗劑 9 血管緊張素轉換酶抑制劑 10 血小板抑制劑 11 抗凝治療 12 其他：極化療法、營養(yǎng)心肌藥、前列腺素E、硫酸 鎂、FDP、體外反搏 第24頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三六、心肌再灌注1、 溶栓療法：按2001年12月全國急性心 肌梗死診斷和治療指南。 （1）適應征ST段抬高（兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)，胸導聯(lián)0.2mv，肢導聯(lián)0.1mv），12小時，75歲或提示急性心肌梗死病史伴LBBB。（類） ST段抬高，75歲。（a類） ST段抬高，進行性缺血性胸痛，1224h或就診時SBP180mmhg和DBP110mmhg伴高危AMI。（b類） ST段抬高，24h，

7、缺血性胸痛消失或僅有ST段壓底。（類）第25頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三（2）禁忌證絕對禁忌癥：既往任何時候的出血性卒中或 1年內其它卒中或腦血管事件、已知的顱內腫瘤、活動性內臟出血（月經除外）、可疑主動脈夾層、血壓180/110mmhg低危心梗。相對禁忌癥：有出血傾向或近期有出血、創(chuàng)傷、手術、妊娠或產婦、活動性消化性潰瘍、慢性嚴重高血壓病史。第26頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三（3）溶栓步驟 溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。靜脈用藥種類及方法尿激酶（UK）：目前建議劑量為150萬單位左右，于30min靜脈滴注，配合肝素

8、皮下注射7500-10000u，1次/12h或低分量肝素皮下注射，2次/日。鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）:建議150萬單位于1小時內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u,1次/12h或低分子肝素皮下注射，2次/日。第27頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三重組織型纖絨酶原激活劑（rt-PA）:國內采用小劑量法，8mg靜脈注射，42mg于90min內靜脈滴注，總量為50mg。用rt-pA前,先給予肝素5000u單位靜脈注射,繼之1000u/h靜脈滴注48h，監(jiān)測Aptt,維持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，1次/12h維持3-5d。第28頁，

9、共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三監(jiān)測項目1、臨床監(jiān)測項目 （1）癥狀及體征：經常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。 （2）心電圖記錄，溶栓前應做18導聯(lián)心電圖，溶栓開始后3h內每半小時復查1次12導聯(lián)心電圖（正后壁、右室梗塞仍做18導聯(lián)心電圖）。以后定期做全套心電圖，導聯(lián)電及位置應嚴格固定。2、用肝素者需監(jiān)測凝血時間：可用LeeWhite 三管法，正常為412min；或APTT法，正常為3545s。3、發(fā)病后6、8、10、12、10、20h查CK、CK-MB。第29頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星

10、期三冠狀動脈再通的臨床指征1、直接指征：冠狀動脈造影觀察血管再通情況，依據(jù)TIMI分級，達到、級者表明血管再通。2、間接指征 （1）心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后 2h內，在抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速回降50%。 （2）胸痛自輸入溶栓劑開始后23h內基本消失。 （3）輸入溶栓劑后23h內，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。第30頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三 （4）血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14h以內或CK16h以內。 具備上述4項中2項或以上者考慮再通，但第二于與第三項

11、組合不能判定為再通。對發(fā)病后612h溶栓者暫時應用上述間接指征（第四條不適用），有持以后一步探討。 第31頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三溶栓治療的并發(fā)癥1、出血（1）輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作并發(fā)癥）。（2）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者。（3）危及生命部位的出血：顱內、蛛網膜下腔、縱隔內或心包出血。2、再灌注性心律失常，注意其對血流動力學影響。3、一過性低血壓及其他的過敏反應（多見于SK或SK或rSK）等。第32頁，共48頁，2022年，5月20日，16

12、點19分，星期三冠脈再閉塞指征1、再度發(fā)生胸痛，持續(xù)30min，含服硝酸甘油片不能緩解。2、ST段再度抬高。3、血清CK-MB酶水平再度升高。上述三項中具備兩項者考慮冠狀再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象，可考慮再次應用溶栓藥物，劑量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復用,可改用其他溶栓劑。 第33頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三療效估價1、心肌梗塞范圍 （1）急性早期ST段抬高的導聯(lián)，R波未消失，提示尚有存活心肌。 （2）隨著病程的進展，異常Q波導聯(lián)數(shù)未增加。增示梗死區(qū)無擴展。2、溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率（5周內） （1）急性肺水腫，具明顯的臨床癥狀或X線征象。 （2）心源性

13、休克。 （3）嚴重的心律失常：室性心動過速、心室纖顫、束支傳導阻滯或度房室傳導阻滯。第34頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三 （4）室壁瘤。 （5）室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。3、心功能狀態(tài)與左室重塑（remodeling） （1）X線遠達片：觀察心影大小及形態(tài)，肺瘀血及心胸比值。 （2）超聲波心動圖和（或）核素心血池檢查：觀察有無左室擴張、室壁運動異常、室壁瘤，心室收縮和（或）舒張功能異常等。第35頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三4、病死率及隨訪觀察 （1）住院病死率（5周）及死因（心臟性死亡或非心臟性死亡）。 （2）長期隨訪，每半年

14、全面復查1次（包括心功能檢測，登記勞動能力和活動量，心絞痛和再梗塞情況，對死亡者做死因調查）。二級預防和溶栓后心肌缺血評估，以及進一步的介入（PTCA）或冠狀動脈旁路術（CABG）等治療的必要選擇，在隨訪期中定期進行。第36頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三2、 介入治療（1）直接 PTCA：STEMI和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，12h 或者12h、癥狀持續(xù)存在，或者是36h內發(fā)生心源性休 克、75歲、血運重建可在休克后18h內進行。（類）擬作再灌注治療患者如有溶栓治療禁忌癥。（a類）NSTEMI，但是IRA嚴重狹窄,TIMI血流2級,12h 進行。（b類

15、）AMI非梗死相關動脈行PTCA，或12小時，但無心肌缺 血證據(jù)，或已接受溶栓治療，并且無心肌缺癥狀，或術者 作PTCA的量很少，并且導管室無外科手術能力。（ 類） 第37頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三（2）補救性 PTCA：對溶栓治療未通患者使用PTCA恢 復前向血流，尤對12h，廣泛前壁心梗、再梗及 血流動力學不穩(wěn)定高?；颊咭饬x更大。（3）溶栓治療再通者PTCA：若無缺血復發(fā)，應在7 10d后，進行選擇性CAG，若病變適宜可行PTCA.3、 CABG（1）多支冠脈狹窄或左冠脈主干嚴重狹窄；（2）溶栓療法及PTCA無效，而仍有持續(xù)性心肌缺血；（3）AMI合并有二尖

16、瓣關閉不全或室間隔穿孔等機械性 障礙需要手術矯正或修補，應同時進行。 第38頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三4、理想的再灌注治療：（1）冠脈遠端保護裝置。（2）斑塊旋切和抽吸裝置（3）GPb/a受體拮抗劑。（4）直接支架植入術。（5）血管擴張劑：如維拉帕米、腺苷、尼卡地爾、硝普 鈉、硝酸甘油等。（6）中藥：活血化淤和活血通絡、如通心絡等。第39頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三七、基因治療 隨著對不穩(wěn)定斑塊和進展分子基礎認識的不斷深入，采用基因治療也展現(xiàn)了美好應用前景，目前主要是用血管內皮生長因子（VEGF）、成纖維生長因子（FGF），但在應用

17、于臨床還存在很大差距。第40頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三八、三大合并癥治療1、心律失常2、泵衰竭第41頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI的臨床和血流動力學分型（Forrester）分型臨床診斷臨床狀態(tài)血流動力學改變肺淤血外周性低灌注CIL/（mim）PCWPmmHg心功能正常無無2.218中度心衰有無2.218無心力衰竭無有2.218心源性休克有有2.218第42頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三急性心肌梗死按血流動力學Forrester泵衰竭分類及處理CI2.2 L/（min）型：無肺淤血，無末梢灌注不足。

18、死亡率2.2%治療：鎮(zhèn)靜藥，-受體阻滯劑型：有肺淤血，無末梢灌注不足。死亡率10.1%治療：利尿劑、血管擴張劑（強心劑）CI2.2 L/（min） 型：無肺淤血，有末梢灌注不足。死亡率22.4%治療：輸液、強心劑、擴容型：有肺淤血，有末梢灌注不足。死亡率55.5%治療：強心、血管擴張劑、利尿劑、IABP注：CI=心排血指數(shù)。PCWP=肺毛細血管嵌頓壓 PCWP18mmHg第43頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三AMI并發(fā)心源性休克血流動力學分型臨床分型中心靜脈壓（CVP）Pa（cmH2O）肺毛細血管楔壓（PCWP）kPa（mmHg）心臟指數(shù)（CI）L/（mim）血壓（B

19、P）mmHg型低血容量490（5）1.1（8）2.280型休克早期4901177（512）1.11.9（814）2.280型典型泵衰竭4901177（512）72.4（ 18）2.280第44頁，共48頁，2022年，5月20日，16點19分，星期三九、AMI出院前對危險分層的評估及對策危險分層評 估對 策低危單壁心肌梗死或單支病變狹窄75%，左室功能大致正常，無嚴重并發(fā)癥出院前查心電圖活動平板心電圖超聲心動圖測左室射血分數(shù)（LVEF）服降脂、擴冠、抗凝和抗血小板藥物，阻滯劑等定期門診隨診，每3個月1次，共2年中危兩壁心肌梗死、二支冠脈病變 (75 )彩超EF下降20左右可伴有室性心律失常左前降支、左旋支病變致左心室前壁廣泛和高側壁心肌梗死并室壁瘤，LVEF下降20左右右冠脈左旋支病變合并AVB（度）室性早搏伴有其他心律失常，心功能不全如上述 介入治療36個月后酌情必要時作活動平板心電圖 每2個月門診隨診1次Holter24h監(jiān)測抗心律失常治療等對癥治療防治心功能不全，適當用擴血管藥物，阻滯劑減輕心臟耗氧量如室壁瘤致左心功能不全、可作外科手術切除加冠狀動脈搭橋術，合并度AVB或SSS可安置起搏器高危三支冠脈75的狹窄或閉塞左主干75狹窄二支冠脈75病變，無側支循環(huán)以上低?；蛑形Ｕ叱霈F(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛以上各種危險分層患者合并新的心肌缺血、心律失常、心功能不全，心源性休