臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件

1、臨床護(hù)理文書(shū)概述化州市婦幼保健院護(hù)理部臨床護(hù)理文書(shū)概述、臨床護(hù)理文書(shū)的概念和種類臨床護(hù)理文書(shū)概念:是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。臨床護(hù)理文書(shū)種類1、是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)2、為患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄、臨床護(hù)理文書(shū)的概念和種類臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本原則臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度1、符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范及廣東省病歷書(shū)寫規(guī)范的要求2、符合護(hù)理工作管理規(guī)范、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范3、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛。4、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài),不重復(fù)記錄。1、符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基

2、本規(guī)范及臨床擴(kuò)理文書(shū)范疇包括兩類1、反映住院患者病情和治療過(guò)程的各類記錄2、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各各類記錄臨床擴(kuò)理文書(shū)范疇包括兩類、臨床護(hù)理文書(shū)的作用:1、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。3、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息,是醫(yī)療護(hù)理診斷、病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要4、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為,護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)為患者提供的護(hù)理服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為、臨床護(hù)理文書(shū)的作用:5、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證6、體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度、護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施7、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量依據(jù),評(píng)價(jià)病

3、房護(hù)理質(zhì)量依據(jù),評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。8、培養(yǎng)、培訓(xùn)?？谱o(hù)士的護(hù)理能力5、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本原貝四大特點(diǎn):整體連貫性、動(dòng)態(tài)適時(shí)性、專科化、層級(jí)化。、臨床護(hù)理文書(shū)表格設(shè)計(jì)的基本臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的基本原則1、符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范及廣東省病歷書(shū)寫規(guī)范的要求。2、符合護(hù)理工作管理規(guī)范、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范3、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛。4、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài),不重復(fù)記錄。臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫制度5、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。6、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性,體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)

4、函和發(fā)展水平7、調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄,不應(yīng)在交接班時(shí)間書(shū)寫。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”,即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書(shū)寫8、調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書(shū)書(shū)寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站(車前移到病房或任何護(hù)理工作場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄,隨時(shí)做(觀察、評(píng)估)隨時(shí)記。5、重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過(guò)程。臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張課件臨床護(hù)理文書(shū)概述31張