植入性心臟起搏器目前認識和建議課件

1、植入性心臟起搏器治療目前認識和建議19582008 人類第一例起搏器植入50年 醫(yī)學與生物工程學完美結合的典范歷史1819年A1dini應用直流電刺激斷頭尸體停跳的心臟，結果出現跳動1929年澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學家Booth合作設計出一種起搏裝置，當電流通過針刺心室電極時將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應用的首次成功。美國胸外科醫(yī)生Hyman研制成一種重達7.2公斤的心臟起搏裝置，能使停跳的心臟復跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。1932年歷史1952年美國哈佛大學醫(yī)學院醫(yī)生Zoll首先采用體外經皮式起搏器成功地搶救了2例完全性房室傳導阻滯并阿斯綜合征的瀕死患者，從而引

2、起了醫(yī)學界與工程技術界的重視。l958年10月l5日在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設計者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管構成的固定頻率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復心室節(jié)律，以治療病理及手術所致三度房室傳導阻滯。我國起搏器使用的歷史1961年 上海第一人民醫(yī)院1964年 霍鑾鏘發(fā)表文章1973年 第一臺經靜脈起搏器我院1975年6月10日首例右室起搏運用 1980年報道9例經心內膜起搏病例起搏器的國內外使用情況美國 571人 /百萬法國 551人德國 4

3、40人加拿大 368人香港 100人中國大陸 8 15 人 /百萬起搏器治療的適應癥癥狀性心動過緩重要臟器及組織供血不足頭暈，黑朦，暈厥 疲乏無力，運動耐量下降充血性心力衰竭起搏器適應癥分類第 I 類 - 有證據和/或一致認為需要植入永久性起搏器 有用，有效，有益第 II 類 - 經常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚 有意見分歧第 II a 類： 證據/意見的偏向有用/ 有效第 II b 類： 還不能由證據/ 意見明確說明有用/有效 第 III 類 - 一致認為不需要起搏器JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209起搏器適應癥分類支持當前的建議的證據

4、可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數量個體的多次隨機臨床試驗得出的數據級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數據或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數據或登記的觀察數據級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II 類適應癥第 II a 類：有癥狀，自發(fā)或藥物誘發(fā)竇房結功能不良，癥狀和心動過緩之間的關聯不明顯不明原因暈厥，合并病竇或電生理檢查發(fā)現竇房結功能不良第 II b 類：心率經常 3 秒清醒時逸搏頻率 100 毫秒) 電生理檢查-心房起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，雙束支和三束支

5、阻滯（慢性）- 適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 類：無第 III 類適應癥無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有 I 房室傳導阻滯AMI有關的房室阻滯很大程度上取決于是否存在室內阻滯，不以有無臨床癥狀作為主要條件AMI伴發(fā)室內阻滯（除左前分支阻滯）近期和遠期預后不佳，猝死發(fā)生率較高LBBB+二度或三度AVBRBBB+左前 or 左后分支阻滯I類適應癥 AMI后持續(xù)存在的HIS束以下的二度或三度AVBAVN以下的短暫性二度或三度AVB，伴束支阻滯者，阻滯部位不清，做EPS持續(xù)和有癥狀二度或三度AVB，過敏

6、性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走神經性昏厥 (VVS)頸動脈受刺激引起的心臟，血管反應導致暈厥或先兆暈厥心臟抑制反射迷走張力高緩律血管抑制反射交感張力低血壓降低混合型CSS 和 VVS - 適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II 類適應癥第 II a 類： 反復發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反應原因不明的昏厥，在電生理檢查時發(fā)現或誘發(fā)竇房結功能或房室傳導嚴重異常第 II b 類：神經因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗 (VVS）引起顯著的心動過緩CSS 和 VVS - 適應癥 第 III 類適應癥無癥狀，對頸動脈

7、竇按摩有陽性反應 (CSS)反復發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應 (CSS/VVS)場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對 CS 刺激有心臟抑制反應JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209新的適應癥陣發(fā)性房顫 房內電不穩(wěn)定擴張性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭心臟移植后的起搏有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全估計不會消退并符合永久起搏第 I 類適應癥第 II a 類：無第 II b 類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全，雖然是暫時的，可能持續(xù)好幾個月并需要治療干預 無癥

8、狀的緩慢性心律失常JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應癥第 II 類適應癥第 III 類適應癥與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯 - 適應癥第 I 類適應癥第 II 類適應癥第 III 類適應癥JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209持久的和有癥狀的 II 或 III 房室傳導阻滯在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)中持久的 II 房室傳導阻滯，并伴有雙側束支或在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)之內或以下的 III 房室傳導阻滯短暫的高 II 或 III 希氏束以下房室傳導阻滯伴束支阻滯第 II a 類：無第 II b 類：

9、房室結水平，持續(xù)的 II 或 III 房室傳導阻滯短暫的房室傳導阻滯，無室內傳導缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室傳導阻滯，伴束支阻滯，高 II 和 III 房室傳導阻滯，伴有癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量竇房結功能障礙，伴有與年齡不相當的心動過緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預期的心率而不同 手術后高 II 或 III 房室傳導阻滯，沒有希望消退或在心臟手術后至少持續(xù) 7 天第 I 類適應癥兒童與青春期-適應癥繼續(xù) JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209先天性 III 房室傳導阻滯，逸搏節(jié)律的 QRS 寬或心室功能障礙先天性 III

10、 房室傳導阻滯，嬰兒心室頻率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心臟病，心室頻率 1 歲平均心率 50 bpm 或驟然發(fā)生心搏長間歇，心室頻率是基本周期長度兩倍或三倍 長 QT 綜合征，伴 2:1 或 III 房室傳導阻滯孩子竇性心動過緩無癥狀，患復雜的先天性心臟病，靜止心率 3 秒第 II 類適應癥兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 類：短暫的手術后 III 房室傳導阻滯，恢復至竇性節(jié)律時伴雙束支阻滯無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性 III 房室傳導阻滯，頻率可接受，窄 QRS 復合波和正常心室功能青年人無癥狀的竇性心動

11、過緩，患先天性心臟病，靜止時的心率 3 秒短暫的手術后房室傳導阻滯，7 天內恢復正常的房室傳導無癥狀的手術后雙分支阻滯，伴或不伴 I 房室傳導阻滯無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯青年人無癥狀的竇性心動過緩，最長的 RR 間期 40 bpm第 III 類適應癥兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209總結房室傳導阻滯雙束支和三分支阻滯過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走神經性昏厥 (VVS)心臟移植后的起搏與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯兒童與青春期人工心臟起搏基本適應癥竇房結功能障礙 完全和高度房室傳導阻滯 頸動脈竇暈厥 腦供血不足: 頭暈

12、、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心衰起搏模式選擇流程圖 三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結功能障礙?3.有無竇房結功能障礙?起搏模式選擇流程圖VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖最佳起

13、搏模式判定： 病例1病人資料：有證明的有癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加當前，房室傳導功能正常VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定 病例2病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運動試驗后不能達

14、到 100 bpmVVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖病人資料：快慢綜合癥，房室傳導完好心率在運動試驗后不能達到 100 bpm起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定 病例3VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快

15、速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定 病例4病人資料：III度房室傳導阻滯伴癥狀竇房結功能正常,心率運動后能達到 100 bpmVVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS

16、 VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖病人資料：癥狀性緩律患有慢性心房顫動，心室率慢而不規(guī)則心率在運動試驗后不能達到 100 bpm起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定 病例5VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能

17、正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖謝謝!其他起搏器適應癥少見年齡偏大有無頸動脈竇按摩心臟抑制常見反復發(fā)作起搏治療常見年輕無有傾斜試驗血管抑制常見自然緩解觀察、藥物發(fā)病率發(fā)病年齡器質心臟病先兆診斷方法血流動力學轉歸治療 特征 血管神經性暈厥頸動脈竇暈厥頸動脈竇暈厥和血管神經性暈厥其他起搏器適應癥及起搏類型 對于反復發(fā)作、癥狀嚴重的心臟抑制型頸動脈 竇暈厥應行起搏治療。因其常伴有AVB，不適 于AA I起搏，最佳起搏方式是 DDD或DDDR。頸動脈竇暈厥和血管神經性暈厥 大多數血管神經性暈厥不需要治療，癥狀嚴

18、重 者可應用受體阻滯劑，對于難治性、有心臟 抑制而且臨時起搏治療有效者，可考慮行起搏 治療。DDI起搏方式最佳。不明原因暈厥的診斷- 植入式心臟事件記錄器體積小,可植入體內,體外信號接收和回顧可連續(xù)監(jiān)測14個月可儲存42分鐘心電圖其他起搏器適應癥及起搏類型頸動脈竇暈厥和血管神經性暈厥其他起搏器適應癥及起搏類型病態(tài)竇房結綜合征SSS患者安裝永久性起搏器的適應癥 SSS （具體指標？）+癥狀起搏方式的選擇生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應型起搏？SSS患者單腔心室起搏的不利影響室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?房反復，房顫心房張力反射性血管擴張，心房 肽釋放右房壓力、

19、肺毛壓（PWP）升高心排血量下降負性肌力效應病態(tài)竇房結綜合征VVI起搏對血液動力學的影響mmHg病態(tài)竇房結綜合征起博器綜合征癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑B(tài)竇房結綜合征活動時每搏輸出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的關系HR SV=COHR SV=COHR fixed SV= COHR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or = CO正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能異常頻率適應性起

20、搏病態(tài)竇房結綜合征生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)-血液動力學維持最佳心臟前負荷，射血分數增加10%，心排血量增加1030%，平均動脈壓上升1520%防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降病態(tài)竇房結綜合征房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應對心臟排血量的影響心排血量隨運動的增加（%）病態(tài)竇房結綜合征起搏方式的選擇起搏方式 首選: AAIR 次選: AAI依據心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結功能障礙+房室傳導正常起搏方式的選擇起搏方式 首選：DDIR 次