肺栓塞 北京協(xié)和醫(yī)院課件

1、肺栓塞的診斷和治療北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔1一、發(fā)病情況肺栓塞(pulmonary embolism)：肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理過(guò)程，是許多疾病一種嚴(yán)重并發(fā)癥。肺梗死：栓塞后肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，發(fā)生壞死。發(fā)病概況：國(guó)外發(fā)病率高。(美國(guó)每年約 70 萬(wàn)人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的 10 15，在臨床死亡原因中， 肺栓塞居第三位)。北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞的尸檢檢出率：3，日本在 1972年肺栓塞的死檢率： 1.5。2二、基礎(chǔ)疾病1. 高齡：5065歲發(fā)病率最高，90致命肺栓塞在 50 歲以上。2. 心臟?。褐匾ｋU(xiǎn)因素、見(jiàn)于心房纖顫合并心力衰竭。風(fēng)心病，

2、動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。3. 肥胖：體重超過(guò)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。 4. 腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險(xiǎn)較大。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān)。35. 妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。6. 長(zhǎng)期臥床：術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱等，可引起血流循環(huán)減慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造條件。7. 藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進(jìn)而造成肺栓塞。8. 深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢深部靜脈血栓。9. 免疫系統(tǒng)異常：抗心磷脂抗體（ACA)

3、是一種可用心磷脂作為抗原來(lái)進(jìn)行免疫測(cè)定的一種抗體。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。4肺栓塞的先兆因素：1. 靜脈血瘀滯2. 高凝狀態(tài)3. 術(shù)后或分娩后5栓子大多數(shù)來(lái)自下肢和盆腔的深靜脈，來(lái)自下肢靜脈占 79。血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加（用力大便、長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)）均可造成血栓脫落。血栓脫落后迅速通過(guò)大靜脈和右心，阻塞肺動(dòng)脈，造成肺栓塞。栓子以血栓栓塞多見(jiàn)( 82），瘤栓（13），脂肪栓（3），羊水栓（1）。7肺栓塞血栓的常見(jiàn)來(lái)源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢；肺栓塞栓子的少見(jiàn)來(lái)源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜

4、脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來(lái)自髖部)、大隱靜脈、小隱靜脈。8五、病理和病理生理學(xué)（一）病理改變：肺栓塞常見(jiàn)為多發(fā)及雙側(cè)性的，下肺多于上肺，好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：(1) 急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為幾小時(shí)到 24 小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá) 50%，相當(dāng)于兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分枝時(shí)，也稱騎跨型栓塞。 10(2) 急性次巨大肺栓塞：不到兩個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻。(3) 中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞。(4) 小肺動(dòng)脈栓塞：肺亞段動(dòng)脈及其分枝栓塞。當(dāng)肺動(dòng)脈主要分枝受阻時(shí)，肺動(dòng)脈即擴(kuò)張，右心室急劇

5、擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時(shí)去除肺動(dòng)脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。如未得到正確治療，并反復(fù)發(fā)生肺栓塞，肺血管進(jìn)行性閉塞至肺動(dòng)脈高壓(慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓)，繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病。 11（二）病理生理1. 呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無(wú)血流灌注帶，造成通氣 - 灌注失衡，無(wú)灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺血流終止23小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血

6、。(4)低氧血癥：原因：V/Q比例失調(diào)，心衰時(shí)，混合靜脈血氧分壓低下；當(dāng)肺動(dòng)脈壓明顯增高時(shí)，通氣-灌注明顯失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)分流。123. 神經(jīng)體液介質(zhì)的變化栓子在肺血管移動(dòng)，引起血小板脫顆粒，釋放各種血管活性物質(zhì)；血管活性物質(zhì)要腺嘌呤、腎上腺素、核苷酸、組織胺、5-羥色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、兒茶酚胺、血栓素A、緩激肽、前列腺素及纖維蛋白降解產(chǎn)物等，神經(jīng)體液介質(zhì)均可促使血管收縮及刺激肺各種神經(jīng)受體，引起呼吸困難、心率加快、咳嗽、支氣管和血管痙攣，血管通透性增加，同時(shí)也損傷肺的非呼吸代謝功能。14（三）肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死(pulmonary infarction)：指肺組織因肺

7、動(dòng)脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血、壞死。這種血管障礙的病理基礎(chǔ)為血栓或栓子。肺栓塞(pulmonary embolism)：指血栓或栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支所造成的病理過(guò)程、因而肺血管床發(fā)生栓塞。 15肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血17肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。18肺栓塞后肺實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在，而無(wú)肺梗死。1015的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死。無(wú)心肺疾病的患者，肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原因：肺組織的供氧來(lái)自三方面：肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累及時(shí)

8、才發(fā)生肺梗死，但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時(shí)，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。19六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R 4050次/分。2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛203.暈厥：

9、提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗死或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到2030 ml。5.休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)渡通氣等。21巨大肺栓塞，常于手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：*患者突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。*原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。*并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、

10、咯血、黃痰及胸腔積液。*如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。22巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T324肺梗死的臨床表現(xiàn)：1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2. 阻塞血管的血栓3. 胸片示左肋膈角契形陰影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。25（二）體征1. 肺部體征： *肺栓塞后因肺不張、心力衰竭、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺不張及肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。*神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣，間質(zhì)水腫等，肺部出現(xiàn)哮鳴音。*有胸腔積液，或聞及胸膜摩

11、擦音時(shí)，提示有肺梗塞。*偶可聽(tīng)到一連續(xù)的、或收縮期血管雜音，且吸氣期增強(qiáng)，系因血流通過(guò)狹窄的栓塞部位引起喘流所致，也可發(fā)生于栓子開(kāi)始溶解時(shí)。272.心臟體征：心動(dòng)過(guò)速往往是肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征。大塊肺栓塞時(shí)，于胸骨左緣有右心室奔馬律、三尖瓣關(guān)閉不全雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。 心界向右擴(kuò)大。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見(jiàn)。*局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 *Homan 氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。*血栓延伸到股、髂靜脈時(shí)，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈

12、處可及一條有壓痛的束狀物。28下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時(shí)明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 Homan 氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò) 3 cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下 10 cm） 29下肢靜脈造影是測(cè)定下肢 DVT的最精確方法，CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，患者如不能進(jìn)行DVT 無(wú)創(chuàng)性檢查(DUS 等)，或作了這些檢查后仍難以診斷時(shí)，則應(yīng)作 CV。 CV 對(duì) DVT 診斷的靈敏度和特異性最高。 30下肢深靜脈造影示：左下肢股靜脈阻塞，股靜脈內(nèi)有充盈缺損，呈杯口樣改變。314

13、. 肺栓塞后非特異的臨床表現(xiàn)： （1）發(fā)熱：肺栓塞后發(fā)熱常見(jiàn)，早期高熱（ 39oC），低熱可一周以上。但發(fā)熱6日以上者應(yīng)除外其它疾病。 （2）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。 （3）急性腹痛：如有橫膈胸膜炎或充血性臟器腫大時(shí)可伴有急性腹痛。（4）無(wú)菌性肺膿腫。（5）無(wú)癥狀的肺部結(jié)節(jié)。肺梗塞后綜合征: 肺栓塞后5-15天出現(xiàn)類似心肌梗塞后綜合征，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、胸膜炎、白細(xì)胞增多及血沉快等。5.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）：*盆腔靜脈區(qū)反復(fù)脫落小栓子，引起反復(fù)肺栓塞。*肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使纖溶活性降低，血栓不易清除。 32七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、C

14、PK、SGOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死。（二）動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ?. 血?dú)夥治觯旱脱跹Y。PaO2平均為 62 mm Hg。PaO2無(wú)特異性。2. 生理死腔增大：死腔氣/潮氣量比值 (VD/VT)在栓塞時(shí)增高。當(dāng)患者無(wú)限制性或阻塞性通氣障礙時(shí)，VD/VT 40，提示肺栓塞可能。 VD/VT 15mm，則診斷意義更大。*擴(kuò)張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時(shí)出現(xiàn)，23天達(dá)最大值，持續(xù)12周。*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。如主肺動(dòng)脈呈“鼠尾”狀， 則提示肺動(dòng)脈內(nèi)有機(jī)化的栓子存在。385. 心臟改變：右側(cè)心影擴(kuò)大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。6.

15、 一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；肺栓塞后患側(cè)膈肌固定和升高， 胸膜增厚、粘連、或少量胸水；有時(shí)有盤狀肺不張。7. 特異性 X 線表現(xiàn)：Hamptons 駝峰征：即肺內(nèi)實(shí)變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)。Westermarks征：栓塞近側(cè)肺血管擴(kuò)張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。39(五）CT 和核磁共振造影增強(qiáng) CT：可顯示右、左肺動(dòng)脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。螺旋CT和電子束（超高速）CT：明顯提高了掃描的時(shí)間分辨率。核磁共振（MRI）：以心電門控的自旋回波（SE）技術(shù)可顯示主肺、左右肺動(dòng)脈及較大分支的血栓栓塞。MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號(hào)，對(duì)顯示肺動(dòng)脈

16、及主要分支的“充盈缺損”對(duì)肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷更為明顯。但這兩種 MRI 技術(shù)對(duì)觀察肺內(nèi)分支均有限度。40肺栓塞后胸部 X 線片：示右心緣旁契形陰影*患者，男 36 歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。41肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門42（六）超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用 1. 肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）(1) 心腔內(nèi)徑改變：右心增大尤以右心室增大顯著，(2)室壁運(yùn)動(dòng)異常：室間隔運(yùn)動(dòng)異常（42），(3)三尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴少至中量的三尖瓣返流。 (4)肺動(dòng)脈高壓。 2. 肺栓塞的直接征象檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動(dòng)脈內(nèi)栓子并評(píng)估其位置、阻塞程度

17、累及范圍，但檢出率低。43（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；1. Vn/Qn: 通氣灌注均正常，除外肺栓塞。2. Vn/Qo: 通氣正常伴肺段或肺葉的灌注缺損，如結(jié)合典型臨床癥狀，可確診肺栓塞。 3. Vo/Qo: 部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配，不能診斷肺栓塞，因任何肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎都可為這種類型，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。44PIOPEO 診斷肺栓塞可能性分為高度、中度 、低度和正常。高度可能性(HP)：大于兩個(gè)肺段的 V/Q 不匹配(肺灌注顯像異常而相對(duì)應(yīng)部位的肺通氣顯像正常，X線胸片正?；蚬嘧⒎秶笥谕饣騒線胸片的異常范圍)；一個(gè)大的肺段和 2個(gè)中等大小 V/Q 不匹

18、配的肺段； 4個(gè)中等大小 V/Q 不匹配的肺段。中度可能性(IP)：一個(gè)大的加/減一個(gè)中等大小V/Q不匹配的肺段： 1-3個(gè)中等大小的V/Q不匹配肺段；1個(gè) V/Q 不匹配的肺段，X線胸片正常(2個(gè) V/Q 不匹配的肺段介于高度和中度之間)。低度可能性(LP)：1個(gè)肺段灌注異常范圍明顯小于X線胸片的異常；2個(gè) V/Q 匹配的肺段，X 線胸片正常；肺灌注缺損區(qū)是因胸腔積液、心臟擴(kuò)大、肺門突出、主動(dòng)脈增寬、縱隔增寬和膈肌抬高所致；1個(gè)肺段灌注異常而 X 線胸片正常。45肺栓塞后肺灌注掃描右肺有明顯的灌注缺損46肺栓塞后肺通氣掃描示正常47（八）肺動(dòng)脈造影(conventional pulmonar

19、y angiongraphy, CPA)（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動(dòng)脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對(duì)診斷肺栓塞最有意義；（2）肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象：為栓子完全阻塞一支肺動(dòng)脈后而造成的； （3）某一肺區(qū)血流減少，一支肺動(dòng)脈完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無(wú)血流灌注，局限性肺葉、肺段血管紋理減少或呈剪枝征象；（4）肺血流不對(duì)稱，栓子造成不完全阻塞后， 造影過(guò)程中，動(dòng)脈期延長(zhǎng)，肺靜脈的充盈和排空延遲。48選擇性肺動(dòng)脈造影指征：1.臨床癥狀高度疑診肺栓塞，V/Q顯像不能確診，又不能排除肺栓塞。尤原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患。2.準(zhǔn)備作肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)前準(zhǔn)備，3.為避免肺動(dòng)脈造影發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)先測(cè)肺動(dòng)脈壓，若肺動(dòng)

20、脈壓較高，易在造影中產(chǎn)生心臟驟停，需在右心轉(zhuǎn)流術(shù)下進(jìn)行造影。49八、 肺栓塞的診斷和鑒別診斷（一）重視發(fā)生肺栓塞的可能情況：（1）肺栓塞的危險(xiǎn)因素：手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫；（2）警惕原有疾病突然變化：呼吸困難明顯加重、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心衰、COPD惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。（3）不能解釋的低熱、血沉快、紫紺、黃疸。（4）心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好。（5）胸片有圓形或契形陰影，原因不明的肺動(dòng)脈高壓及右室肥大。50（二） 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷程序(1)常規(guī)

21、：胸片、ECG、血?dú)夥治觥⒀荷?，可部分排除肺栓塞，確診其它心肺疾病。(2)肺灌注和通氣核素顯像：先行肺灌注顯像如結(jié)果正常，可除外肺栓塞，如肺灌注顯像不正常，應(yīng)行通氣顯像。V/Q顯像呈Vn/Qo，就可診斷肺栓塞，如若呈Vo/Qo或灌注顯像呈多亞段缺損，此時(shí)應(yīng)作下肢靜脈血管造影，輔超聲檢查，結(jié)果如陽(yáng)性，肺栓塞可確診，結(jié)果如陰性，仍不能排除肺栓塞。(3)肺動(dòng)脈造影：經(jīng) V/Q顯像及靜脈造影后不能確診的可疑患者應(yīng)行肺動(dòng)脈造影，可使其中 1550得到肺栓塞的診斷。疑巨大肺栓塞者或伴有明顯的心肺疾病時(shí)，可直接作肺動(dòng)脈造影。 51（三）鑒別診斷（1）冠狀動(dòng)脈供血不足：19肺栓塞可發(fā)生心絞痛，原因：巨大

22、栓塞時(shí)，心輸出量明顯下降，造成冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺血；右心室壓力升高，冠狀動(dòng)脈中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。（2）細(xì)菌性肺炎：有肺梗死相似表現(xiàn)，如呼吸困難、胸膜痛、咳嗽、咯血、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、紫紺、低血壓，X線表現(xiàn)相似。但肺炎有寒顫、膿痰、菌血癥。 （3）胸膜炎：約1/3肺栓塞有胸腔積液，易被診為結(jié)核性胸膜炎。但缺少結(jié)核病的全身中毒癥狀。胸腔積液常為血性、量少、消失也快。（4）急性心肌梗死、降主動(dòng)脈瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、急性左心衰竭、食道破裂、氣胸、縱膈氣腫等也為劇烈的前胸痛，應(yīng)與肺栓塞仔細(xì)鑒別。52完2001年5月16日53 九、肺栓塞的治療（一）一般處理：急救措施包括絕對(duì)臥床休息、吸氧

23、、止痛等。為減低迷走神經(jīng)興奮性，防止肺血管和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣，靜脈內(nèi)注射阿托品0.51mg，也可用異丙基腎上腺或芐胺唑啉。如有休克應(yīng)予補(bǔ)液，在床邊用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以防止肺水腫?？剐菘顺Ｓ枚喟桶?200 mg加入 500 ml液內(nèi)靜滴，開(kāi)始速率為 2.5 ng/kg/分，以后調(diào)節(jié)滴速，使收縮壓維持在90 mm Hg。右旋糖酐也可作為主選的擴(kuò)容劑，而且還具有抗凝，促進(jìn)栓子溶解和降低血小板活性。應(yīng)避免患者突然用力，尤其大便時(shí)，由于腹腔壓力突然增高，易使深靜脈血栓脫落。必要時(shí)可酌情給予通便藥或作結(jié)腸灌洗。54（二）抗凝治療1.肝素療法：當(dāng)肝素與抗凝血酶結(jié)合時(shí)，可終止凝血活酶生成和抑制其活性

24、，并促使纖維蛋白溶解，中止血栓的生長(zhǎng)及促進(jìn)溶解。肝素使用方法：(1)持續(xù)靜脈內(nèi)輸液：首次一個(gè)負(fù)荷劑量(500010000u)靜脈內(nèi)沖入。24小時(shí)后標(biāo)準(zhǔn)療法，每小時(shí)滴入1000u，由輸液泵控制滴速，每日總量為25000u。(或最初肝素的沖擊負(fù)荷劑量為：80 u/kg，隨后維持劑量為：18u/kg/h。)(2)間歇靜脈注射：每4小時(shí)(5000u肝素)或每6小時(shí)(7500u肝素)靜脈內(nèi)肝素一次，每日總量為36000 u。(3)間歇皮下注射：每4小時(shí)(5000u)、每8小時(shí)(10000u)、每12小時(shí)(20000u)皮下注射一次肝素。55*肝素一般連續(xù)使用710天。 *肝素抗凝的并發(fā)癥是出血，常見(jiàn)于皮

25、膚、插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。*凡年齡60歲、異常凝血、尿毒癥、酒精性肝炎、舒張壓 110 mm Hg或嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓癥，易發(fā)生出血，使用肝素時(shí)應(yīng)非常慎重。*一般用肝素前，測(cè)定凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間及血漿肝素水平等來(lái)調(diào)節(jié)劑量，以維持凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍或 APTT 延長(zhǎng)至對(duì)照值的1.52.3 倍所需用的肝素劑量為所需劑量。*當(dāng)并發(fā)出血時(shí)，APTT 及凝血時(shí)間延長(zhǎng)，此時(shí)應(yīng)中斷治療數(shù)小時(shí)，如出血明顯可用等量的魚精蛋白對(duì)抗肝素的作用。待出血停止后再用小劑量肝素治療，并使 APTT維持在治療范圍的下限。56使用肝素的禁忌癥：兩個(gè)月內(nèi)有腦溢血、肝腎功能不全、患有出血

26、性疾病，活動(dòng)性消化性潰瘍、十天內(nèi)剛做過(guò)大手術(shù)(尤其是顱內(nèi)及眼科手術(shù))及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。2. 低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量為 4000 到 6000。* 理論上， LMWH 優(yōu)于普通肝素。* LMWH 經(jīng)皮下注射后有相當(dāng)高的生物利用度，血清半衰期也較長(zhǎng)，可產(chǎn)生預(yù)期抗凝反應(yīng)。而且出血的并發(fā)癥也較少。* 故 LMWH 可每日一次或兩次注射并無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。573. 維生素 K 拮抗劑：應(yīng)用肝素一周后，應(yīng)開(kāi)始口服抗凝劑。(1)新抗凝片，作用快，口服后3648小時(shí)即達(dá)高峰，首次劑量為24 mg，維持量為12mg/日，(2)雙香豆素或新雙香豆素，首劑均200 mg,次日100 mg

27、口服，以后每日2575mg維持。(3)華法令(Warfarin)首劑1520mg，次日5 10mg，維持量為每日2.55mg。上述口服抗凝劑維持量均根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度調(diào)節(jié)，使其保持在 2030，或使凝血酶原時(shí)間保持為對(duì)照值的 1.52.5倍。口服抗凝劑發(fā)揮治療作用需35天，需與肝素合用數(shù)天，直到口服抗凝劑起作用，才停用肝素。一般口服抗凝劑需持續(xù) 6周6個(gè)月不等，如果栓塞危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在，則需長(zhǎng)期使用抗凝治療。58應(yīng)用華法令注意事項(xiàng)：華法令代謝受多種藥物和食物的影響。* 別嘌呤醇、乙胺碘呋酮、西咪替叮、奎尼丁和復(fù)方新諾明等均可加強(qiáng)華法令的作用。*巴比妥、口服避孕藥和皮質(zhì)激素能抑制其作用。*食用綠

28、葉蔬菜也會(huì)降低華法令的療法。*華法令在孕婦中為禁用。因?yàn)槿A法令可透過(guò)胎盤和導(dǎo)致胎兒畸形。故在孕婦中最好選用肝素抗凝治療，尤其是 LMWH 尤為適用。*但產(chǎn)后仍可應(yīng)用華法令，因?yàn)槟溉橹械娜A法令代謝產(chǎn)物無(wú)抗凝作用。59(三)溶栓治療1.肺栓塞溶栓治療的理論 (1)溶栓可使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解，改善肺組織血流灌注，逆轉(zhuǎn)右心功能不全，改善肺毛細(xì)血管血流量。(2)溶栓最主要的目的是迅速降低肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能；減少或消除對(duì)左室舒張的影響，改善左室功能，可使心源性休克逆轉(zhuǎn)，降低病死率。(3)溶栓可改善肺組織灌注，預(yù)防慢性肺動(dòng)脈高壓的形成，改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。(4)溶解深靜脈系統(tǒng)的血栓，減少栓子來(lái)源，減

29、少栓塞復(fù)發(fā)和由此產(chǎn)生的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。(5)溶栓可迅速減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。602. 常用溶栓藥物(1) 鏈激酶：2050萬(wàn)單位鏈激酶溶于 100 ml生理鹽水或 50葡萄糖溶液中，30 分鐘左右靜脈滴注完，以后保持每小時(shí) 10 萬(wàn)單位水平，連續(xù)滴注 1272小時(shí)。為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，用藥前半小時(shí)，先肌肉注射非乃更 25 mg及靜脈內(nèi)注入氟美松 5 mg。(2) 尿激酶：首次靜脈內(nèi)輸入尿激酶25萬(wàn)IU(40004400 IU/kg)30分鐘連續(xù)滴注完，接著每小時(shí)給予 4000 IU/kg，連續(xù)滴注1224小時(shí)。(3) 重組組織型纖維蛋白溶酶原(rt-P

30、A) ：100 mg 靜滴，時(shí)間大于 2 小時(shí)。rt-PA 為第二代選擇性溶血栓制劑， 優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)耗盡纖維蛋白原，不會(huì)出現(xiàn)全身溶解狀態(tài)、安全、無(wú)過(guò)敏。 24小時(shí)后 82的病例血塊溶解，結(jié)果優(yōu)于尿激酶，并發(fā)癥也明顯下降。61 溶栓方案附表: 急性肺栓塞的溶血栓治療方案 ( 美國(guó) FDA 批準(zhǔn) )溶栓藥物 方案批準(zhǔn)時(shí)間 SK鏈激酶(Streptokinase)250，000 U 靜脈注射( 負(fù)荷量，注射時(shí)間 30 分鐘)；隨后 100，000 U/小時(shí)，共 24 小時(shí)1977 UK尿激酶(Urokinase)4,400 U/kg 靜脈注射( 負(fù)荷量，注射時(shí)間 10 分鐘)；隨后 4,400 U/k

31、g/小時(shí)，共 1224 小時(shí)1978 rt-PA重組組織型纖維蛋白溶酶原100 mg 靜脈注射, 注射時(shí)間 2 小時(shí)1990注：以上藥物均經(jīng)周圍靜脈連續(xù)輸入623. 肺栓塞溶栓抗凝治療方案(1) 溶栓：尿激酶(UK)、組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)等，UK：2萬(wàn)U/kg(一般總量為100150萬(wàn)U左右)溶于0.9%生理鹽水中靜注，2小時(shí)輸入完畢，r-tPA50100mg溶于注射用水中(1mg/ml)，2 小時(shí)輸入完。(2) 肝素抗凝：普通肝素(heparin)或低分子肝素(LMWH)。溶栓藥物輸入后，檢查APTT或ACT，待其降至對(duì)照值的 1.5 2倍時(shí)，給予肝素抗凝。普通肝素多采用 24

32、 小時(shí)持續(xù)靜脈輸入法，使 APTT 或 ACT保持在對(duì)照值的1.52.5倍左右，連續(xù)710天。低分子肝素常采用皮下注射法，0.40.6 ml，每日2次，連續(xù)710天，其確切療效尚待進(jìn)一步觀察。(3) 口服抗凝劑維持繼續(xù)抗凝；常用的藥物有華法令(warfarin)。新抗凝片(acenocoumarol)等。在靜脈輸入肝素抗凝治療的后3天左右開(kāi)始服用，使凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活性(PA)分別保持在對(duì)照值的1.52.5倍、30%40%，連續(xù)46個(gè)月，以后視基礎(chǔ)疾病決定是否繼續(xù)服用。634. 溶血栓療法適應(yīng)癥既往認(rèn)為：主要應(yīng)用大塊型肺栓塞、肺血管床阻塞50%以上，或伴有低血壓病人。肺栓塞發(fā)生應(yīng)

33、少于5日內(nèi)?，F(xiàn)在認(rèn)為：急性肺栓塞時(shí)，超聲心動(dòng)圖或血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或(和)右心功能損害時(shí)，即可溶栓，不管血壓是否下降。對(duì)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈中有大的栓子，或存在廣泛的深靜脈血栓形成者，亦強(qiáng)調(diào)溶栓治療。 * 溶栓治療的最佳時(shí)間窗( Optimum Time Window )：溶栓時(shí)間可延長(zhǎng)到肺栓塞癥狀發(fā)生后 14天 。 645. 溶栓治療的禁忌癥： 絕對(duì)禁忌癥：患有活動(dòng)性出血及顱內(nèi)新生物；近二個(gè)月內(nèi)有過(guò)中風(fēng)或顱內(nèi)手術(shù)史。 相對(duì)禁忌癥：近二周內(nèi)大手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷；10 日內(nèi)作過(guò)活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房顫、胃腸道潰瘍病、出血體質(zhì)等。65 表： 新老溶栓方案的比較項(xiàng)目老方案新方案

34、時(shí)間 5 天 14 天診斷肺動(dòng)脈造影肺掃描或超聲心動(dòng)圖或增強(qiáng) CT給藥時(shí)間較長(zhǎng)較短途徑肺動(dòng)脈周圍靜脈實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)病房ICU 普通病房666. 溶栓治療的并發(fā)癥* 主要是出血，如有創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)時(shí)，可達(dá)50。 * 治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。* 治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。血漿纖維蛋白溶解活性，如優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間及血漿纖維蛋白原濃度。* 當(dāng)有顯著改變時(shí)，應(yīng)警惕出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重出血時(shí)可予 10 6-氨基已酸 2050 ml，以對(duì)抗纖維蛋白溶解劑的作用。* 嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或新鮮全血。* 溶栓療法結(jié)束后，24小時(shí)，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。677. 溶栓并發(fā)癥的處理溶栓治療的出血并發(fā)癥約5% -