經(jīng)典,血管外科常用抗凝藥物課件

1、血管外科常用抗凝藥物10/17/20221MeiD華法林 warfarin10/17/20222MeiD華法林-作用機(jī)理本品體外無(wú)效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用10/17/20223MeiD房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預(yù)防高危、不動(dòng)病人如老年矯形外科術(shù)后栓塞） 治療用途10/17/20224MeiD 藥動(dòng)學(xué)-吸收口服后吸收迅速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min血漿水平達(dá)高峰，半 衰期35-45h，作用時(shí)間

2、可長(zhǎng)達(dá)4-5天 停藥后抗凝作用仍持續(xù)45d，因與Vk依賴(lài)性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關(guān)10/17/20225MeiD抗凝治療指南明確診斷后肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時(shí)查APTT，應(yīng)使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開(kāi)始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥45d后或連續(xù)2d INR2.0時(shí)停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.010/17/20227MeiD抗凝治療指南明確診斷后低分子肝素每12h皮下給LMWH 1mg/kg，或每24h皮下給LMWH 1.5mg/kg于d1開(kāi)始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整

3、劑量在35日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥45d后或連續(xù)2d INR2.0時(shí)停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.010/17/20228MeiD副作用主要是出血，最常見(jiàn)鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過(guò)多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴(yán)重頭痛據(jù)報(bào)告，出血的可能性為2%48%10/17/202210MeiD藥物食物相互作用含VK量高的食物或可能促進(jìn)小腸吸收VK的食物會(huì)拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VK高的食物應(yīng)避免或注意監(jiān)測(cè)INR機(jī)理是改變吸收，直接拮抗華法林10/17/202211MeiD臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)參數(shù)PT 開(kāi)始時(shí)每天測(cè)，然后

4、根據(jù)治療效應(yīng)監(jiān)測(cè)，每周或每月測(cè)定INR（PT patient/ PT control）ISI PTRISI 其中ISI國(guó)際敏感指數(shù) PTR凝血酶原時(shí)間比值10/17/202212MeiD 警 告 !重要的是要監(jiān)測(cè)用藥情況，特別是在劑量改變時(shí)、或增加、停止或改變自己的任何用藥時(shí)一定要告訴醫(yī)生，包括處方藥、非處方藥和天然藥10/17/202214MeiD不建議用阿司匹林預(yù)防血栓，因有其它更有效的藥物DVT和PE的病人應(yīng)該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥，LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑至少應(yīng)重疊45d口服抗凝劑在達(dá)到目標(biāo)INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝劑的用肝素或LMWH 特發(fā)

5、性靜脈栓塞第一次發(fā)作一般至少要連續(xù)用藥6m，再次發(fā)作或同時(shí)存在其它危險(xiǎn)因素的治療要連續(xù)12 m或更長(zhǎng)。對(duì)伴有如C蛋白缺乏等病的用藥時(shí)間不定10/17/202215MeiD 肝 素 heparin10/17/202217MeiD 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 300030000來(lái)源于動(dòng)物組織如肺、肝和小腸肥大細(xì)胞用來(lái)抗凝和抗血栓臨床有效預(yù)防和治療栓塞，保持導(dǎo)管通暢10/17/202218MeiD用 法劑量：1mg=100U大劑量：活動(dòng)的深靜脈血栓、肺栓塞，負(fù)荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時(shí)：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U

6、/h。療程：不宜過(guò)長(zhǎng)，預(yù)防用：5-7天，治療用：7-10天，長(zhǎng)期抗凝宜過(guò)渡到口服抗凝藥，血透用：透析結(jié)束前30min停藥。10/17/202219MeiD禁 忌 過(guò)敏者、活動(dòng)性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其他血液疾患、無(wú)法進(jìn)行凝血試驗(yàn)的病人血管系統(tǒng)有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓大于105 mmHg）、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出10/17/202220MeiD 不良反應(yīng)DIC、出血，主要位點(diǎn)在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%20%（盡管常規(guī)發(fā)生率報(bào)告為5%10%）停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對(duì)抗（提供凝血因子）靜注1硫酸魚(yú)精蛋白中和10/17/202221M

7、eiD臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)參數(shù)APTT是比監(jiān)測(cè)血肝素水平更直接和簡(jiǎn)便的指標(biāo)，維持于正常的1.5-2.5倍10/17/202222MeiD 低分子肝素 LMWH10/17/202224MeiD優(yōu) 點(diǎn) 所引起的出血并發(fā)癥少，一般無(wú)需監(jiān)測(cè)抗凝活性10/17/202225MeiD 速避林根據(jù)體重不同皮下給藥是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治療DVT建議皮下劑量為450 ICU/kg/d，分兩次給，臨床證明有效治療常持續(xù)至少10天。也有人認(rèn)為qd給藥比bid給更好10

8、/17/202227MeiD抗血小板藥抑制血小板代謝：阿司匹林、潘生丁等；干擾ADP介導(dǎo)血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力維）；血小板Gpb/a受體阻斷藥：阿昔單抗10/17/202228MeiD 阿斯匹林作用：抑制環(huán)氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和釋放反應(yīng)。適應(yīng)癥：預(yù)防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、腦血栓等。副作用：長(zhǎng)期服用對(duì)消化道有刺激性，嚴(yán)重可致消化道出血，潰瘍病者慎用。10/17/202229MeiD噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，對(duì)膠原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，還可抑制血小板粘附。適應(yīng)癥：防治動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄈ缛毖孕呐K病、腦血管病等）；改善慢性閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化患者的臨床癥狀，對(duì)