手足口病診療指南(2013年版)課件

1、手足口病診療指南(2013年版) 誠信醫(yī)院急救站 馬家軍2013-8-72013-8-71誠信醫(yī)院急救站概論 手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。2013-8-72誠信醫(yī)院急救站我國手足口病現狀2012年1月：全國共報告丙類傳染病發(fā)病16

2、5795例，死亡10人。報告發(fā)病數居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病(50758 例，死亡6人）和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數的92%。2012年2月：全國共報告丙類傳染病發(fā)病129844例，死亡15人。報告發(fā)病數居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數的84。 2013-8-73誠信醫(yī)院急救站2013 年1月：全國共報告丙類傳染病發(fā)病188918例，死亡20人。報告發(fā)病數居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數的89%；全國共報告手足口病例60827例，死亡12人；我省該月報告手

3、足口病例4160例，重癥25例，死亡1人。 2013-8-74誠信醫(yī)院急救站 手足口病的定義手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥 無合并癥患兒預后良好,一般57自愈2013-8-75誠信醫(yī)院急救站腸道病毒的生物特性屬于RNA病毒對75%酒精及5%來蘇不敏感。對熱敏感，在50 可被迅速滅活，對紫外線及干燥敏感,各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活2013-8-77誠信醫(yī)院急救站流行環(huán)節(jié)傳染源傳播途徑易感

4、人群2013-8-78誠信醫(yī)院急救站傳播途徑腸道病毒可經胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播。尚不能明確是否可經水或食物傳播。2013-8-710誠信醫(yī)院急救站易感人群人對人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產生的中和抗體可在體內存留較長時間，對同血清型病毒產生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉免疫。2013-8-711誠信醫(yī)院急救站流行特征該病流行無明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5-

5、7月為發(fā)病高峰。托幼機構等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復雜、傳播速度快，控制難度大，容易出現暴發(fā)和短時間內較大范圍流行。2013-8-712誠信醫(yī)院急救站2013-8-714誠信醫(yī)院急救站2013-8-715誠信醫(yī)院急救站2013-8-717誠信醫(yī)院急救站重癥病例表現 少數病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 2013-8-718誠信醫(yī)院急救站1.神經系統(tǒng)表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖

6、動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2.呼吸系統(tǒng)表現：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。2013-8-719誠信醫(yī)院急救站3.循環(huán)系統(tǒng)表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。2013-8-720誠信醫(yī)院急救站實驗室檢查(一)血常規(guī)。白細胞計數正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數可明顯升高。 (二)血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(A

7、LT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血氣分析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。2013-8-721誠信醫(yī)院急救站實驗室檢查(四)腦脊液檢查。神經系統(tǒng)受累時可表現為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。(五)病原學檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。(六)血清學檢查。 急性期與恢復期血清CoxA1

8、6、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。2013-8-722誠信醫(yī)院急救站診斷標準(一)臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。32. 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。2013-8-724誠信醫(yī)院急救站(二)確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV7

9、16或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。2013-8-725誠信醫(yī)院急救站鑒別診斷(一)其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別?？筛鶕餍胁W特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統(tǒng)損害的重癥病例表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒

10、，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。2013-8-727誠信醫(yī)院急救站 (三)脊髓灰質炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。(四)肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。2013-8-728誠信醫(yī)院急救站(五)暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)

11、性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴洼^慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。 2013-8-729誠信醫(yī)院急救站重癥病例早期識別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。(一)持續(xù)高熱不退。(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五)高血壓。(六)外周血白細胞計數明顯增高。(七)高血糖。2013-8-730誠信醫(yī)院急救站處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著

12、重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統(tǒng)及肺部體征。(一)臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進行報告。(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。(三)重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學科(ICU)救治。2013-8-731誠信醫(yī)院急救站治療(一)普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結合治療 201

13、3-8-732誠信醫(yī)院急救站(二)重癥病例。1.神經系統(tǒng)受累治療。(1)控制顱內高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。(2)酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。(3)酌情應

14、用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。2013-8-733誠信醫(yī)院急救站2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸

15、痰等降低呼吸道壓力的護理操作。(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調整液量)。(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。2013-8-734誠信醫(yī)院急救站 (6)藥物應用：根據血壓、循環(huán)的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。(7)保護重要臟器功能，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。2013-8-735誠信醫(yī)院急救站3.恢復期治療。(1)促進各臟器功能恢復。(2)功能康復治療(3)中西

16、醫(yī)結合治療。2013-8-736誠信醫(yī)院急救站手足口病預防控制措施現場調查處置 流行病學調查 傳染源的管理 標本采集和檢測 消毒措施 健康教育 重點人群及重點機構的預防控制措施 2013-8-737誠信醫(yī)院急救站聚集性病例 1周內，同一托幼機構或學校等集體單位發(fā)生5例及以上手足口病病例；或同一班級（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；或同一自然村發(fā)生3例及以上手足口病病例；或同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。2013-8-738誠信醫(yī)院急救站手足口病流行病學調查（1）聚集性病例調查：了解聚集性病例的臨床表現、流行特征，以分析流行因素，為采取防控措施提供依據。要對首發(fā)或指示病例開展流行病學調查

17、，填寫手足口病個案調查表（附件2）。2013-8-739誠信醫(yī)院急救站 （2）重癥或死亡病例調查：詳細了解病例的基本信息、臨床癥狀、發(fā)病就診治療過程、感染傳播情況、病原檢測結果，以分析重癥及死亡病例的主要危險因素，填寫手足口病重癥或死亡病例個案調查表（附件3）。2013-8-740誠信醫(yī)院急救站傳染源的管理 患兒應及時就醫(yī)，并遵醫(yī)囑采取居家或住院方式進行治療。居家患兒，家長或監(jiān)護人應在社區(qū)（村）醫(yī)生的指導下，密切關注患兒的病情變化，如發(fā)現神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等相關癥狀時，應立即送醫(yī)院就診，同時，要盡量避免與其他兒童接觸。住院患兒應在指定區(qū)域內接受治療，防止與其他患兒發(fā)生交叉感染。管理時

18、限為自患兒被發(fā)現起至癥狀消失后1周。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站等負責本轄區(qū)居家治療的手足口病患兒的隨訪工作，掌握居家治療患兒的病情進展情況。2013-8-741誠信醫(yī)院急救站標本采集和檢測 所有重癥和死亡病例均要采集標本醫(yī)療機構負責樣本采集，疾病預防控制機構應指導醫(yī)療機構進行相關生物學標本的采集2013-8-742誠信醫(yī)院急救站消毒措施 消毒技術規(guī)范（2002版）手足口病疫源地消毒指南2013-8-743誠信醫(yī)院急救站散居兒童的預防控制措施 （1）飯前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手；看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手；(2008年10月15日WHO確定為全球洗手日）（2）嬰幼兒的尿布要及時清洗、曝曬或消毒；注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經常通風，勤曬衣被；（3）嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴及兒童使用的餐具使用