循環(huán)生理評估及血管活性藥物課件

循環(huán)生理評估與血管活性藥物循環(huán)生理心臟生理 心動周期 心臟收縮和舒張的機(jī)制 心臟的受體和信號系統(tǒng) 定律 心率和收縮力的關(guān)系血管生理 血管功能 外周血管阻力 靜脈血管的容量儲備心動周期心動周期是指心臟收縮舒張一次所需的時(shí)間。包括舒張期與收縮期。心率心動周期，心率增快，心動周期縮短；心率減慢，心動周期延長。心率的變化主要引起心動周期中的舒張期的變化。心臟收縮和舒張的機(jī)制心臟的大部分是由具有收縮性的心肌細(xì)胞組成的。一個(gè)心肌纖維是由一組心肌細(xì)胞組成，每一個(gè)心肌細(xì)胞內(nèi)充滿了肌原纖維，肌原纖維是由具有收縮性的蛋白質(zhì)組成。在離子的作用下，引起肌原纖維的收縮與舒張，從而引起心肌的收縮與舒張，最終導(dǎo)致心臟的收縮與舒張。心臟的受體和信號系統(tǒng)β腎上腺素能受體β受體主要分布在心臟。受到刺激，導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快。β受體主要分布在血管和支氣管平滑肌。β受體引起外周血管和支氣管擴(kuò)張。α腎上腺素能受體α受體分布在心肌和血管平滑肌中。α受體受到刺激時(shí)引起心肌收縮力增強(qiáng)，但是對于正常心肌并不重要。更重要的作用是引起外周血管收縮。膽堿能受體主要是受體。膽堿能受體受到刺激時(shí)引起心肌收縮力下降，心率減慢。定律前負(fù)荷后負(fù)荷在一定范圍內(nèi)，前負(fù)荷增加，心排出量增加。后負(fù)荷增加，心排出量下降。心率和收縮力的關(guān)系增快心率能逐漸增加心室收縮力。心率過快時(shí)，由于心室充盈時(shí)間縮短，前負(fù)荷降低，對心肌收縮力的負(fù)性影響拮抗了階梯現(xiàn)象。血管功能管道功能調(diào)解動脈張力和周圍血管阻力調(diào)節(jié)組織灌注對創(chuàng)傷損害做出反應(yīng)外周血管阻力小動脈受到α和β的雙重控制，它產(chǎn)生外周阻力，這對心臟做功和調(diào)定血壓有重要作用。靜脈血管的容量儲備小結(jié)——決定心功能的因素前負(fù)荷（回心血量）心肌收縮力后負(fù)荷（外周血管阻力）心排量心率、心律心功能衰竭的概念定義心功能異常造成心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或只在通過升高充盈壓才能泵出足夠的血液時(shí)心力衰竭發(fā)生。需要區(qū)分的概念心肌衰竭：指心肌收縮力和舒張功能下降。心力衰竭：心臟不能或僅在提高充盈壓后才能泵出組織代謝需要的血量。循環(huán)衰竭：某些循環(huán)成分——心臟，血容量，周圍血管床異常，動脈血氧合血紅蛋白濃度等異常導(dǎo)致心排出血量不相適應(yīng)的異常情況。心力衰竭的類型右心衰竭與左心衰竭急性心力衰竭與慢性心力衰竭低排血量型與高排血量型心力衰竭收縮功能不全性與舒張功能不全性心力衰竭臨床上心功能的評定指標(biāo)

心功能的不同水平的評價(jià)心肌功能心室泵功能綜合性泵功能左心室心肌功能測定前負(fù)荷——心室舒張末容積（回心血量）肺毛細(xì)血管楔壓后負(fù)荷——最主要的決定因素是外周血管阻力動脈血壓可以部分地反映后負(fù)荷的大小外周血管阻力··心肌收縮力左心室每搏功指數(shù)·左心室泵功能測定收縮功能舒張功能收縮功能心肌收縮力是左心室收縮功能的重要決定因素，但是二者并不完全一樣。左室收縮功能可以用射血分?jǐn)?shù)來表示。收縮功能不全可以定義為有效射血分?jǐn)?shù)低于<。左室收縮功能減低可以由心肌功能受損、左心室后負(fù)荷增加、和或左室結(jié)構(gòu)異常造成。舒張功能等容舒張指標(biāo)：等容舒張時(shí)間左室舒張期充盈指標(biāo)：舒張?jiān)缙谘鳒p速時(shí)間舒張?jiān)缙谘鳒p速速率右心室功能測定前負(fù)荷中心靜脈壓后負(fù)荷肺動脈收縮血壓可以部分地反映左心室后負(fù)荷。肺循環(huán)阻力（指數(shù)）也可以反映左心室后負(fù)荷。肺循環(huán)阻力··心肌收縮力右心室每搏功指數(shù)·完整的心血管功能心排量心血管系統(tǒng)完整的泵功能最終歸于心排量。臨床上用心排量指數(shù)作為指標(biāo)。心排指數(shù)動靜脈氧分壓差心血管系統(tǒng)最關(guān)鍵的功能是為組織供養(yǎng)。肌體對氧的攝取量等于心排量乘以動靜脈氧分壓差。當(dāng)心排量不足時(shí)，組織會從血液中攝取更多的氧，致使動靜脈氧分壓差加大。心肺運(yùn)動試驗(yàn)心功能衰竭的體液變化心力衰竭的臨床評估病史基礎(chǔ)病因心力衰竭是所有不同種類心臟病的主要并發(fā)癥基本病因?qū)е卵簞恿W(xué)負(fù)荷增加，或心肌供氧減少的生化和生理機(jī)制。誘發(fā)因素全身感染，肺栓塞，體力活動和情緒激動，心臟感染，沒有堅(jiān)持治療，抑制心臟的藥物。主要癥狀呼吸困難：勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難體力下降其他癥狀乏力和虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：心力衰竭早期出現(xiàn)夜尿癥，晚期出現(xiàn)尿少右心衰竭為主的癥狀：肝大，腹脹，厭食等。體征一般情況，末梢冷肺部啰音體靜脈壓升高肝頸返流征淤血性肝腫大浮腫胸水腹水心源性惡液質(zhì)體征心臟體征：心臟擴(kuò)大：非特異性體征，多見于慢性心力衰竭的病人奔馬律交替脈亢進(jìn)，或收縮期雜音輔助檢查線檢查超聲心動圖中心靜脈導(dǎo)管充血性心力衰竭的診斷美國國立心肺研究院診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件肺部啰音胸部線有心衰證據(jù)肺動脈楔壓>次要條件有第三心音<(*)，或中心靜脈血氧飽和度<中心靜脈壓升高動脈血氧分壓<凡具備上述一個(gè)主要條件和任何一個(gè)次要條件或同時(shí)具備三項(xiàng)次要條件，即可診斷心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件夜間陣發(fā)性呼吸困難頸靜脈怒張，或搏動增強(qiáng)肺部啰音心臟擴(kuò)大急性肺水腫非洋地黃所致交替脈第三心音頸靜脈壓>循環(huán)時(shí)間>胸片紋理增粗，或線肝頸靜脈回流征陽性次要條件踝部水腫和（或）尿量減少夜間咳嗽勞力性呼吸困難肝腫大，肝區(qū)不適胸腔積液潮氣量降低最大量的心動過速>具有兩項(xiàng)主要條件，或一項(xiàng)主要條件及兩項(xiàng)次要條件，既可確診心力衰竭的治療治療目的急性心力衰竭快速降低肺毛壓，和左房充盈壓，增加心排量。慢性心力衰竭緩解癥狀，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，防止惡化和反復(fù)住院，更重要的是降低病死率。病因治療對癥治療藥物心臟輔助心臟移植心力衰竭的藥物治療心血管藥物分類介紹洋地黃及其他正性肌力藥利尿劑硝酸鹽影響血管阻力和容量的藥物抗心律失常藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑β阻滯劑鈣離子拮抗劑洋地黃制劑洋地黃具有正性肌力和減慢心率的雙重作用，目前仍然是基本的強(qiáng)心藥物。地高辛適應(yīng)證慢性充血性心力衰竭伴心房顫動是最確實(shí)的適應(yīng)證。竇性心律的慢性充血性心力衰竭：對于心功能Ⅱ、Ⅲ級的心力衰竭地高辛可增加運(yùn)動耐量和降低患病率。心力衰竭越嚴(yán)重，地高辛越有效。其他可能的適應(yīng)證陣發(fā)性心房顫動沒有心衰的心房顫動應(yīng)在地高辛的基礎(chǔ)上加用維拉帕米或β阻滯劑。二尖瓣狹窄，竇性心律不需要預(yù)防性的使用地高辛。急性左心衰時(shí)首先考慮用更強(qiáng)的正性肌力藥。瓣膜病發(fā)生心衰時(shí)應(yīng)常規(guī)洋地黃化。治療兒童心衰時(shí)以洋地黃化作為一線用藥。劑量和用法方法一：負(fù)荷劑量，次天，共天，達(dá)到洋地黃化后每天維持。方法二：直接口服，天后達(dá)到穩(wěn)定的血液濃度。地高辛的維持劑量通常為天，可變動于之間，主要取決于腎功能，要求血藥濃度達(dá)到。禁忌證絕對禁忌證肥厚性梗阻性心肌病洋地黃中毒預(yù)激綜合征存在嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯高血壓，主動脈瓣狹窄引起的舒張功能不全。禁忌證相對禁忌證瓣膜狹窄或慢性心包炎引起的低心排量。肺原性心臟病或甲狀腺功能亢進(jìn)引起的高心排量。未合并心衰的房顫，或甲亢引起的房顫。低鉀，肺原性心臟病，黏液性水腫，急性低氧血癥增加洋地黃的敏感性。急性心梗早期和梗死后期，可能增加心律失常的危險(xiǎn)性。腎功能衰竭時(shí)易引起洋地黃中毒。竇性心動過緩，和病竇綜合征。與抑制房室傳導(dǎo)的藥物和用靜脈注射是危險(xiǎn)的重癥心肌炎洋地黃中毒好發(fā)人群老年患者腎功能不全低鉀血癥洋地黃中毒癥狀胃腸道：食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)：無力，疲乏，失眠，彩視心臟：心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯，竇緩，室性心律失常）血液，地高辛濃度洋地黃中毒處理僅有提示癥狀：停用地高辛。嚴(yán)重的心律失常和低鉀血癥：口服或靜脈補(bǔ)鉀，室性心律失常：利多卡因首選，高度房室傳導(dǎo)阻滯：苯妥英鈉可每分鐘重復(fù)一次。明顯的竇性心律過緩：停用維拉帕米（異搏定），奎尼丁，β阻滯劑；應(yīng)用阿托品；若無效，使用臨時(shí)起搏器。致命性洋地黃中毒：特異性地高辛抗體。用藥注意事項(xiàng)：老年人用藥老年人地高辛吸收慢但不低；由于老年人骨骼肌少，地高辛濃度增加；老年人腎功能下降，地高辛濃度增加。老年人地高辛用量為。用藥注意事項(xiàng)腎功能的影響腎功能是地高辛用量的最重要的決定因素。在嚴(yán)重的腎功能衰退的病人建議以起，監(jiān)測血藥濃度進(jìn)行調(diào)整。一般老年人合并腎功能受損時(shí)的估計(jì)用量。肌酐清除率ml/min大致地高辛濃度mg/d10~250.12526~490.187550~790.25用藥注意事項(xiàng)肺源性心臟病肺源性心臟病引起的右心衰，用地高辛不但無益，還特別危險(xiǎn)。但是對于繼發(fā)于左心衰的右心衰洋地黃是適應(yīng)證。用藥注意事項(xiàng)急性心肌梗死心肌梗死后合理的治療方案是β阻滯劑，加利尿劑，加。由于地高辛可以收縮心外膜冠狀動脈，因此早期不使用。在數(shù)天后伴有心室擴(kuò)大，收縮功能衰竭的病人在上述治療無效時(shí)可給予地高辛。用藥注意事項(xiàng)慢性缺血性心臟病在患有心絞痛和心臟擴(kuò)大的病人中洋地黃化可以預(yù)防β阻滯劑誘發(fā)的心衰。用藥注意事項(xiàng)理想的地高辛濃度地高辛的治療劑量和中毒范圍十分接近。一般治療水平在()。檢驗(yàn)時(shí)，不應(yīng)該在靜脈注射后小時(shí)內(nèi)，口服小時(shí)內(nèi)，肌注小時(shí)內(nèi)抽血。對于中毒臨床判斷可能較血藥濃度更為重要。西地蘭負(fù)荷劑量給藥不能同時(shí)給予鈣劑急性擬交感正性肌力藥多巴酚丁胺機(jī)制及藥理作用高度選擇性地刺激β受體。增強(qiáng)心肌收縮力，從而增加心排量，對心率和血壓影響小。藥理學(xué)特性半衰期。適應(yīng)證頑固性心力衰竭嚴(yán)重的急性心力衰竭。如心臟術(shù)后，進(jìn)展期。心源性休克過量使用β阻滯劑圍術(shù)期胸內(nèi)動脈痙攣劑量及用法，偶爾可以增至，可以連續(xù)注射小時(shí)。副作用嚴(yán)重的可引起心動過速。有增加心律失常的危險(xiǎn)。長時(shí)間注射后對正性肌力作用產(chǎn)生耐藥。注意事項(xiàng)需要多巴酚丁胺治療的典型病人是左室功能嚴(yán)重受損、心排血指數(shù)低，左室充盈壓高，但是無明顯地血壓的患者。多巴酚丁胺的缺點(diǎn)：心衰病人心臟的β受體下調(diào)，用藥后不如預(yù)期的有效。持續(xù)使用多巴酚丁胺本身就可以使β受體下調(diào)，特別是小時(shí)以后。多巴胺機(jī)制及藥理作用作為去甲腎上腺素的前驅(qū)物，促使心臟神經(jīng)末梢釋放儲存的去甲腎上腺素。通過βα受體刺激心臟。刺激外周血管的受體，使血管擴(kuò)張。小劑量多巴胺可以興奮受體，特異性地增加腎臟，腹膜，冠狀動脈，腦血管的灌注。大劑量多巴胺興奮α受體，是血管收縮，周圍阻力增加，腎血流下降。藥理學(xué)特性靜脈注射多巴胺，在幾分鐘內(nèi)就被代謝。適應(yīng)證治療頑固性心衰，及心源性休克。如或心臟手術(shù)后的心肌衰竭。有時(shí)可以在急性腎功能衰竭時(shí)可以利尿。劑量及用法起，逐漸加量，使尿量，血壓，心率達(dá)到滿意水平。當(dāng)劑量增加至以上便發(fā)生血管收縮。在少數(shù)病人中即使多巴胺僅用到，就開始血管收縮。禁忌證有室性心律失常，嗜鉻細(xì)胞瘤的病人禁用。主動脈瓣狹窄慎用。注意事項(xiàng)該藥滲出可導(dǎo)致組織壞死，滲出后可用酚妥拉明局部外敷。多巴胺和多巴酚丁胺：多巴酚丁胺廣泛用于心臟手術(shù)后心排量降低伴隨中度血壓下降的病人，特別是心動過速，或有室性心律失常的病人；而在需要升壓作用和增加心排量，且無心動過速或心室激惹的病人，多巴胺是首選，特別是有腎血流量減少的病人特別有用。腎上腺素(付腎)機(jī)制及藥理作用刺激β，β受體大劑量刺激α受體半衰期適應(yīng)證在心跳驟停時(shí)急需正性肌力和正性變時(shí)性作用時(shí)，主要選用。劑量及用法<時(shí)，擴(kuò)張血管，降低血壓?！輹r(shí)增加心肌收縮力，收縮血管，增加周圍阻力，使血壓升高。緊急時(shí)中心靜脈注射。或心內(nèi)注射。副作用心動過速，心律失常，焦慮，頭痛，四肢發(fā)涼，腦出血。去甲腎上腺素機(jī)制及藥理作用主要刺激周圍血管的α受體，使血管收縮。刺激心臟的β受體，增加心肌收縮力。藥理學(xué)特性半衰期適應(yīng)證最常用于休克狀態(tài)伴隨外周血管擴(kuò)張的病人。如暖休克。禁忌證晚期妊娠血管過度收縮劑量及用法靜脈滴入副作用頭痛心動過速高血壓注意事項(xiàng)滲出血管外引起組織壞死。異丙腎上腺素機(jī)制及藥理作用相對純的β刺激劑，（β＞β），包括正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用和正時(shí)作用。藥理學(xué)特性半衰期適應(yīng)證適用于心肌收縮力減弱和心率緩慢，又有周圍血管阻力高的情況。例如，既往使用β阻滯劑，又接受心臟手術(shù)的病人；以及β阻滯劑使用過量。禁忌證心肌缺血心律失常劑量及用法靜脈滴注副作用最大的副作用是心動過速，和心律失常舒張壓下降頭痛，顫抖，出汗磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑

（Ⅲ抑制劑）藥理作用既有正性肌力作用，又有血管擴(kuò)張作用適應(yīng)證對常規(guī)治療無效的嚴(yán)重的，急性左心衰，伴心源性休克，多巴胺和多巴酚丁胺無效。禁忌證有心律失常的危險(xiǎn)、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄，肥厚性心肌病副作用嚴(yán)重的副作用包括血小板減少癥，室性心律失常，肝毒性，低血壓。主要藥物的劑量和用法氨力農(nóng)：開始靜注，繼而靜點(diǎn)。米力農(nóng)：開始靜注，繼而速度靜點(diǎn)。時(shí)用藥小時(shí)。利尿劑

應(yīng)用利尿劑的指征高血壓。心力衰竭。腎功能衰竭引起的水鈉潴留。肝硬化腹水。類固醇激素，雌激素，或血管擴(kuò)張劑引起的水腫。利尿劑的分類襻利尿劑噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑速尿藥理作用聯(lián)合抑制鈉鉀氯氫的重吸收，可以引起低鈉，低氯，低鉀，代謝性堿中毒。靜脈應(yīng)用后后，口服后起效，半衰期小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間小時(shí)。適應(yīng)證嚴(yán)重心衰急性肺水腫高血壓時(shí)小劑量速尿有效嚴(yán)重腎衰禁忌證無尿（但也可以象少尿一樣試用速尿）脫水過敏，速尿可以誘發(fā)紅斑狼瘡或光敏性皮炎。在無法測定電解質(zhì)時(shí)，無左心衰時(shí)，其他利尿劑已經(jīng)達(dá)到最佳效果時(shí)，不應(yīng)該使用速尿。副作用最大的副作用是低鉀血癥低血容量高尿酸血癥出現(xiàn)低血容量后，發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥可引起與劑量相關(guān)的耳中毒劑量與用法靜脈應(yīng)用時(shí)，靜脈注射，可以追加。少尿時(shí)，可以達(dá)到,通常不高于?？诜委熜乃?，治療高血壓。丁尿胺藥理作用后起效，高峰在，作用時(shí)間持續(xù)。生物利用度和作用強(qiáng)度是速尿的倍。大劑量可引起低鉀血癥劑量與用法一般口服劑量急性肺水腫時(shí)靜脈注射，以后每隔小時(shí)重復(fù)此劑量，每日最大劑量為。副作用和注意事項(xiàng)副作用欲速尿相似，但是腎毒性更大，在腎小球?yàn)V過率<時(shí)，劑量應(yīng)<。利尿治療的特殊問題

補(bǔ)鉀問題應(yīng)用任何類型的利尿劑時(shí)都要定期測定血鉀濃度。在長期應(yīng)用利尿劑，腹瀉和代謝性堿中毒時(shí)往往會出現(xiàn)低鉀血癥。過度利尿有可能出現(xiàn)利尿過度病人包括用強(qiáng)力利尿劑治療輕度慢性心衰病人。需要高充盈壓，如限制性心肌病或肥厚性心肌病或縮窄性心包炎。早起為治療心衰注射強(qiáng)力利尿劑。利尿劑耐藥反復(fù)使用利尿劑可能使利尿效果減退。腎衰慢性腎功能衰竭病人在大劑量速尿無效時(shí)，可加用雙氫克尿噻，二者合用往往有效。低鈉血癥藥物間不良作用消炎痛和其他非類固醇類消炎藥會使心衰病人的心血管狀況嚴(yán)重惡化。降低利尿作用。硝酸鹽分類硝酸甘油二硝基異山梨醇消心痛異舒吉單硝基異山梨醇長效心痛治硝酸鹽的治療作用預(yù)防和治療心絞痛治療勞力性心絞痛硝酸甘油舌下含服消心痛含服治療不穩(wěn)定心絞痛靜脈硝酸甘油，可以增至異舒吉預(yù)防心絞痛發(fā)作治療急性心肌梗死硝酸鹽是治療的基本藥物之一。從小劑量開始，硝酸甘油開始，每可以增加.治療心衰不論長效還是短效的硝酸鹽均可以用于急慢性心衰的治療。硝酸鹽類藥物對擴(kuò)張靜脈的作用遠(yuǎn)大于動脈，因此更是合肺毛壓增高或肺充血的病人。治療肺動脈高壓對于毛細(xì)血管前的肺動脈高壓有明顯作用。副作用前后負(fù)荷減少引起的低血壓。大劑量靜點(diǎn)硝酸鹽可引起對肝素耐藥頭痛，面潮紅耐藥性連續(xù)療法和大劑量療法可導(dǎo)致耐藥性禁忌證絕對禁忌證肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛縮窄性心包炎，心包填塞相對禁忌證急性下壁心肌梗塞伴右心受累。肺心病及動脈低氧血癥二尖瓣狹窄影響血管阻力和容量的藥物分類擴(kuò)張動脈α受體阻滯劑（酚妥拉明）擴(kuò)張靜脈硝酸鹽類擴(kuò)張動靜脈類硝酸鹽（硝普鈉）硝普鈉藥理學(xué)特征均衡擴(kuò)張動靜脈作用迅速終止迅速肝臟代謝，經(jīng)腎排出劑量與用法靜脈滴速可增加至最大不超過注意事項(xiàng)避光小時(shí)更換長時(shí)間使用可以導(dǎo)致氫化物蓄積適應(yīng)癥心衰心梗嚴(yán)重瓣膜返