醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義2.掌握醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則3.熟悉醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管4.掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫5.了解護(hù)理記錄單，病室護(hù)理交班報(bào)告，護(hù)理病歷的書寫學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱病歷（包括門診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。什么是醫(yī)療文件？是指病人在門診、急診就診時(shí)和住院期間的護(hù)理文第一節(jié)概述（一）有利于信息交流（二）提供評價(jià)依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義第一節(jié)概述（一）有利于信息交流一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明準(zhǔn)確清晰記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚懲暾痦?、逐?xiàng)填寫，不留空白，簽全名保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則及醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4.醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。（一）管理要求三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單（二）住院.出院后病案排列順序體溫單病歷首頁用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。第二節(jié)一、體溫單的繪制內(nèi)容結(jié)構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。第二節(jié)一、體溫單填寫眉欄項(xiàng)目XX醫(yī)專附屬張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫月-日每一頁第一天必須有年月日手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)。手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7天。手術(shù)23手術(shù)2體溫單繪制411/4體溫單填寫眉欄項(xiàng)目XX醫(yī)專附屬張三心內(nèi)科5床2007-12-40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫填寫的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院體溫單繪制40℃除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出一律用紅墨水筆縱向頂格體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測體溫，以“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。體溫單繪制體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫，口溫為“體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示體溫單繪制體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示體脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰脈搏用紅線相連③體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時(shí)，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿5格10次/min體溫單繪制脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫，相鄰

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA體溫單繪制呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E”表示。①“0/E”表示灌腸后無大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120＊﹢1，1/E體溫單繪制大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在三測體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏52110/85因病情不能測量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT體溫單繪制體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、用紅筆記錄藥體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218體溫單繪制體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218體溫單繪二、醫(yī)囑概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時(shí)間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。

長期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

備用醫(yī)囑二、醫(yī)囑概念根據(jù)患者病情需要擬定內(nèi)容種類處理包括：日期、時(shí)間護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578長期醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1t臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h備用醫(yī)囑根據(jù)護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號

30流質(zhì)青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1t臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科

重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另換一頁重整醫(yī)囑。即在原醫(yī)囑最后一行下面劃一藍(lán)豎線到空格最后一行，在添加的長期醫(yī)囑單上第一行正中用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑這一行，用紅筆畫上下兩條橫線再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上兩人核對無誤后簽名

術(shù)后醫(yī)囑（轉(zhuǎn)科）處理

當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，以上的醫(yī)囑自行停止。重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)由醫(yī)生在執(zhí)行欄內(nèi)用藍(lán)筆寫“未用”，并用藍(lán)筆在簽名欄簽全名凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)藍(lán)筆寫“取消”，并用藍(lán)筆簽全名醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對查對后簽日期、時(shí)間和全名凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明醫(yī)囑必須經(jīng)在一般情況下對有疑問的醫(yī)囑凡需要下一班執(zhí)行的特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號3床住院號20071020時(shí)間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護(hù)理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者