出血性腦卒中醫(yī)學(xué)課件

出血性腦卒中.出血性腦卒中.出血性腦卒中：是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血,常見病

因包括高血壓腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形、腦淀

粉樣血管病、煙霧病以及凝血障礙性疾病等。急性腦血管疾?。悍Q為腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）分為:缺血性和出血性兩大類,出血性腦卒中主要分為：①腦出血、②蛛網(wǎng)膜下腔出血.出血性腦卒中：是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血,常見病.

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血發(fā)病率高，占全部腦卒中20％—30％80%以上由高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈病變引起,固又

稱高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血.腦出血.病因與發(fā)病機(jī)制高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈硬化高血壓性腦動(dòng)脈硬化時(shí)可有腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈透明變性、纖維素樣壞死，病變管壁在血流沖擊下形成微動(dòng)脈瘤導(dǎo)致腦動(dòng)脈管壁薄弱的其它疾病血液系統(tǒng)疾病腫瘤卒中

其它危險(xiǎn)因素

1.高血壓2.心臟病3.糖尿病4.短暫性腦缺血與腦血管疾病史5.吸煙和酗酒6.高脂血癥.病因與發(fā)病機(jī)制高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈硬化.病理多為腦動(dòng)脈深穿支破裂所致豆紋動(dòng)脈最為常見，次為丘腦穿通動(dòng)脈多發(fā)于大腦半球基底核區(qū)，次為腦葉、腦橋、小腦和腦室

等出血可直接破壞腦組織血腫擠壓周圍組織，引起腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重

可引起腦疝.病理多為腦動(dòng)脈深穿支破裂所致.臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血：50%~60%殼核出血內(nèi)囊外側(cè)型出血，為高血壓性腦出血最常見的類型丘腦出血尾狀核頭出血腦葉出血：5%~10%腦干出血腦橋出血：10%延髓出血小腦出血：10%腦室出血：3%~5%.臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血：50%~60%.輔助檢查頭顱CTMIR（磁共振檢查）腦血管造影MRA（磁共振血管造影）、CTA（ＣＴ血管成像）、DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）腰穿腦脊液檢查血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)等檢查.輔助檢查頭顱CT.診斷與鑒別診斷大于50歲，多有長(zhǎng)期高血壓病史活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全身癥狀偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶神經(jīng)體征CT見腦內(nèi)出血病灶與其他類型腦卒中、腦外傷后硬膜下出血、內(nèi)科疾病鑒別.診斷與鑒別診斷大于50歲，多有長(zhǎng)期高血壓病史.治療

一、基本原則脫水降顱內(nèi)壓調(diào)控血壓防止繼續(xù)出血防治并發(fā)癥二、內(nèi)科治療1、一般治療2、脫水降顱3、調(diào)控血壓4、亞低溫治療5、并發(fā)癥處理6、上消化道出血7、肺部感染

三、外科治療

1、微創(chuàng)顯微鏡手術(shù)治療2、CT引導(dǎo)下定向血腫抽取和血凝決溶解治療3、利用Mete分析研究出血性腦卒中手術(shù)治療

.治療.預(yù)后與出血部位、量及是否有合并癥有關(guān)，出血量大、全身情況差者，病死率高腦干出血病死率高達(dá)70%大腦半球出血約為20%總病死率為30%~40%存活患者中，病殘率達(dá)70%.預(yù)后與出血部位、量及是否有合并癥有關(guān)，出血量大、全身情況差者

蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表

面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。此外，臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性SAH。.蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血：是多種病因病因

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：

好發(fā)于30歲以上成年人，占50%~85%

腦動(dòng)靜脈畸形：

多見于青少年和兒童

腦底異常血管網(wǎng)病

其他：

高血壓腦動(dòng)脈硬化、血管炎等.病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：.發(fā)病機(jī)制內(nèi)容積增加顱內(nèi)壓增高

腦疝血顱液刺激腦膜劇烈頭痛及腦膜刺激征刺激丘腦下部和腦干高熱、植物神經(jīng)功能紊亂急慢性梗阻性腦積水、交通性腦積水腦動(dòng)脈痙攣

腦梗死.發(fā)病機(jī)制內(nèi)容積增加顱內(nèi)壓增高腦疝病理絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，尤其是Wills環(huán)的動(dòng)脈分叉處

臨床表現(xiàn)

青壯年多見突然起病，可有劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，少數(shù)起病前有頭痛、頭暈、視

物模糊或長(zhǎng)期間歇慢性頭痛史主要癥狀突然發(fā)生的頭部劇烈脹痛，位于前額、枕部或全頭部，常伴有惡心、噴射性嘔吐，意識(shí)障礙定位體征腦膜刺激征眼底改變.病理絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，尤其是Wills環(huán)的動(dòng)脈分臨床表現(xiàn)并發(fā)癥再出血，4周內(nèi)，第2周尤多見腦血管痙攣，發(fā)病早期或1-2周出現(xiàn)腦積水其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥、上消化道出血，發(fā)熱等.臨床表現(xiàn)并發(fā)癥.輔助檢查頭顱CT或（MIR檢查（磁共振檢查））CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血快速、安全的手段，作為診斷本病的首選檢查腰穿腦脊液檢查腦血管造影DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）、MRA（磁共振血管造影）、CTA（ＣＴ血管成像）經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）.輔助檢查頭顱CT或（MIR檢查（磁共振檢查））.診斷與鑒別診斷診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、CT檢查和CSF的檢查結(jié)果，可進(jìn)行確診

鑒別診斷

各種原因引起的腦膜炎

其他類型腦卒中.診斷與鑒別診斷診斷.治療急性期治療原則上是制止繼續(xù)出血、降低顱內(nèi)壓、去除病因、防治并發(fā)癥，降低病死率和致殘率一般治療及對(duì)癥治療避免繼續(xù)出血或再出血誘因?qū)ΠY處理降低顱內(nèi)壓防治再出血安靜休息，絕對(duì)臥床4-6周調(diào)控血壓止血治療外科手術(shù)防治腦血管痙攣維持正常血容量和血壓早期使用鈣通道阻滯劑：尼莫地平.治療急性期治療原則上是制止繼續(xù)出血、降低顱內(nèi)壓、去除病.治療早期手術(shù)防治腦積水藥物治療腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)腦脊液置換治療腦脊液分流術(shù).治療早期手術(shù).預(yù)后（動(dòng)脈瘤首次出血約25%死亡；再出血病死率約50%腦血管畸形和動(dòng)脈硬化引起的預(yù)后較好。）

腦卒中導(dǎo)致的障礙：由和于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導(dǎo)致的障礙及嚴(yán)重程度也

不同。其起引的障礙具有多樣性復(fù)雜性。

急性期內(nèi)導(dǎo)致的障礙：

偏癱

70-85%移動(dòng)障礙70-85%

視知覺障礙60-75%

日常生活活動(dòng)能力完全依賴40-65%需要幫助20-60%構(gòu)音障礙55%坐位平衡45%抑郁40%本體感覺障礙40%偏盲20%失語2-35%吞咽困難15-35%偏側(cè)忽略10-35%近記憶喪失10-20%.預(yù)后.

腦卒中評(píng)定方法與康復(fù)治療方法..

腦卒中常用康復(fù)評(píng)定方法（一）肌力評(píng)定（國(guó)際上普遍應(yīng)用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六級(jí)）（二）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（三)肌張力的評(píng)定（四）痙攣評(píng)定

痙攣是指在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，腦干和脊髓不受大腦控制而反射性地亢進(jìn)，而使局部對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評(píng)定，一般使用改良Ashworth痙攣量表

（五）

偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Burnnstrom）腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及恢復(fù)六階段）（六）步行能力評(píng)定

（七）協(xié)調(diào)與平衡評(píng)定（八）心肺功能評(píng)定（九）日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定（日常生活能力（ADL)是指人們

在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人的衛(wèi)生整潔和獨(dú)立地

在社會(huì)中生活所必須進(jìn)行一系列基本活動(dòng)）

.腦卒中常用康復(fù)評(píng)定方法（一）肌力評(píng)定（國(guó)際上普遍應(yīng)用的..Burnnstrom腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及恢復(fù)六階段階段前臂手

下肢Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

無任何

運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩。

開始出現(xiàn)痙攣，肢體出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)

痙攣明顯，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng)：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘關(guān)節(jié)伸直的情況下，肩關(guān)節(jié)可前屈90°（1）痙攣明顯減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，能完成比較復(fù)雜的分離運(yùn)動(dòng)：（1）肘伸直肩關(guān)節(jié)可外展90°（2）在肘關(guān)節(jié)伸直，肩關(guān)節(jié)前屈30-90°時(shí)，前臂可旋前和旋后。（3）肘關(guān)節(jié)伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。痙攣基本消失，分離運(yùn)動(dòng)正?；蚪咏?，但速度比健側(cè)慢（≤5秒）無任何運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩。僅有輕微的屈曲。

能勸止曲屈，呈半握拳狀，手指不能伸直。

能側(cè)捏及松開拇指，手指可有半隨意的小范圍的伸展。

手能抓握球狀物和圓柱狀物，手指可能集體伸展，但不能單獨(dú)伸展。

能進(jìn)各種抓握動(dòng)作，但比健側(cè)稍差。

無任何運(yùn)動(dòng)，肌張力低遲緩。

出現(xiàn)小范圍的隨意運(yùn)動(dòng)。

隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，再戰(zhàn)為何坐位時(shí)，有髖、膝、踝的共同性屈曲。在坐位時(shí)，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不離地的情況下能做足背屈。

能完成更復(fù)雜的分離運(yùn)動(dòng)：（1）直立位，髖伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。

分離運(yùn)動(dòng)大致正常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)各種運(yùn)動(dòng)能做出。.Burnnstrom腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及恢復(fù)六階段階段前臂手說明：

階段Ⅰ：為腦卒中急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2周，患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級(jí)，這是由于錐體系休克所至。階段Ⅱ：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、劑量開始增加，肌張力開始增高，痙攣、共同運(yùn)動(dòng)開始出現(xiàn)。階段Ⅲ：痙攣加重，可隨意進(jìn)行共同運(yùn)動(dòng)，階段Ⅳ：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。階段Ⅴ：痙攣明顯減弱，軀體運(yùn)動(dòng)以分離運(yùn)動(dòng)為主。Ⅳ、Ⅴ階段相當(dāng)于病后第五周至3個(gè)月。階段Ⅵ：痙攣基本消失，共同運(yùn)動(dòng)消失，分離運(yùn)動(dòng)基本正常。.說明：.腦卒中的肢體康復(fù)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后（大腦損傷），由于大腦對(duì)低級(jí)中樞（脊髓、腦干）調(diào)節(jié)和控制的喪失，導(dǎo)致原始反射出現(xiàn)，即正常的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和執(zhí)行受到干擾、破壞，而異常情況出現(xiàn)

異常情況：1.肌張力降低（肌弛緩、軟癱）2.肌痙攣（肌張力增高、硬癱）3.運(yùn)動(dòng)方式（模式）異常

4.正常的姿勢(shì)反射喪失5.運(yùn)動(dòng)控制能力喪失

注意：1.防止一切引起肌痙攣的訓(xùn)練方式。如：增加肌力的訓(xùn)練、讓病人多走、多練。2.防止強(qiáng)化共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)的異常運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法。

3.根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評(píng)定的基礎(chǔ)上，采用相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方法。.腦卒中的肢體康復(fù).（一）康復(fù)目標(biāo)：最大限度地改善、提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會(huì)。（二）康復(fù)訓(xùn)練方法1.抗痙攣模式（患者在仰臥位時(shí)）

偏癱患者的痙攣模式：頭部：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)。軀干：患側(cè)軀干向患側(cè)側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋。髖關(guān)節(jié)：伸展、外收、外旋。肘關(guān)節(jié)：屈曲。膝關(guān)節(jié)：伸展或過伸。前臂：旋前。踝關(guān)節(jié)：跖屈內(nèi)翻。腕關(guān)節(jié)：屈、尺偏。趾：屈、內(nèi)收。拇指：內(nèi)收、屈曲。手指：屈曲。.（一）康復(fù)目標(biāo)：最大限度地改善、提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高患者圖片資料.圖片資料.干抗痙攣模式：由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關(guān)節(jié)下降的肌肉（斜方?。┑寞d攣和患側(cè)軀干的感覺減弱或喪失常常導(dǎo)致患側(cè)軀干短縮，牽拉患側(cè)軀干的屈肌將緩解臥位俯臥位（向健側(cè)翻身）

（1）軀異常的肌張力，從而達(dá)到矯正患者的姿勢(shì)——牽拉患側(cè)軀干使之伸展。方法：

A.牽拉軀干患者健側(cè)臥位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動(dòng)作，再最大牽拉范圍內(nèi)停留數(shù)秒鐘。

B.橋式運(yùn)動(dòng)

C.患者被動(dòng)從仰

D.中心關(guān)鍵點(diǎn)的控制....（2）肩部抗痙攣模式：

A.肩向前、向上方伸展。

B.巴氏握手，向前向上舉。

C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動(dòng)肩胛。

D.患者臥位上肢向上舉900

向上伸。

E.治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。.（2）肩部抗痙攣模式：...（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關(guān)節(jié)背屈、伸趾。（5）手的抗痙攣模式：

a巴氏握手

b將患側(cè)腕關(guān)節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負(fù)重位

c將腕關(guān)節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指

d患手屈曲痙攣時(shí)，治療師將該腕屈曲使手指打開并牽拉

e雙手抱膝運(yùn)動(dòng).（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、..2.仰臥位訓(xùn)練（1）.關(guān)節(jié)和肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（2）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)+被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（3）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（4）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)+阻力.2.仰臥位訓(xùn)練.3.坐位訓(xùn)練（1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓(xùn)練：

a.正確的坐姿：軀干直立、兩肩平放、頭端正、重心放在兩則臀部之中位。

b.頭/頸/軀干的訓(xùn)練：頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)（牽拉患側(cè)軀干?。┕桥枨爝\(yùn)動(dòng)（軀干的屈伸運(yùn)動(dòng)）雙手推巴氏球訓(xùn)練向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練.3.坐位訓(xùn)練.（2）上肢的訓(xùn)練：

a.上肢抗痙攣模式負(fù)重b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)：雙手交叉抱肩，用健手帶動(dòng)患肩向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。c.巴氏握手臂伸直，向健側(cè)移動(dòng)。（3）下肢的訓(xùn)練：

a.足著地踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練b.患腿上抬訓(xùn)練c.內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練d.夾球訓(xùn)練e.翹二郎腿訓(xùn)練.（2）上肢的訓(xùn)練：.4.從坐位到站立位的訓(xùn)練：5.站立位的訓(xùn)練：此訓(xùn)練是為行走作準(zhǔn)備的，條件是：?jiǎn)瓮饶茇?fù)重、能屈髖屈膝、背屈踝關(guān)節(jié)、伸膝。雙腿屈伸訓(xùn)練（1）.雙下肢負(fù)重訓(xùn)練雙腿交替負(fù)重訓(xùn)練（2）.足踝的背屈、內(nèi)翻矯正訓(xùn)練（踩斜板）（3）.患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練（4）.健側(cè)負(fù)重訓(xùn)練（5）.站立位的上肢擦桌子訓(xùn)練（6）.上、下臺(tái)階訓(xùn)練..6.步行訓(xùn)練上樓梯先好腿7.上下樓梯訓(xùn)練下樓梯先患腿（好上壞下）.6.步行訓(xùn)練.腦卒中康復(fù)治療原則

1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運(yùn)動(dòng)。

2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。

3.患者臥位時(shí)應(yīng)及時(shí)擺放抗痙攣的體位。

4.患者盡量少練力量型的訓(xùn)練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項(xiàng)目。

5.患者功能改善后，應(yīng)定期進(jìn)行維持性的康復(fù)訓(xùn)練。.腦卒中康復(fù)治療原則1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練

吞咽功能障礙主要的原因是：1.面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜