201x年版血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)課件

2012年版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

要求專業(yè)設(shè)置、人員配備、設(shè)備、設(shè)施合理符合國家法律、法規(guī)符合衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》滿足醫(yī)院功能任務(wù)逐步提高腹膜透析患者比例（1）血液透析室設(shè)置符合規(guī)范?！荆谩?．省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)2．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》3．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)督管理?！荆痢糠稀埃隆保⒎蠘?biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。評(píng)審方法：【Ｃ】1.與醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證范圍相符2.現(xiàn)場查看。3.查現(xiàn)場和相關(guān)資料?！荆隆坎橹鞴懿块T資料。【Ａ】根據(jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。（2）醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置【Ｃ】1．至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2．每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0．4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3．至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4．有崗位職責(zé)說明。5．醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。（崗位職責(zé)、培訓(xùn)計(jì)劃）2．有主管部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問題和缺陷有改進(jìn)措施。（檢查反饋單）【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范（執(zhí)業(yè)行為檢查。）評(píng)審方法：【Ｃ】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.查科室相關(guān)資料【Ｂ】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.查主管部門資料。【Ａ】查主管部門和科室資料。（3）分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定【Ｃ】1．分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。2．房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3．2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1．5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3．設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦?！荆隆糠稀埃谩?，并有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。評(píng)審方法：【Ｃ】1.現(xiàn)場查看。【Ｂ】查主管部門和科室資料?！荆痢扛鶕?jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。（1）、有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。

【Ｃ】1．有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2．有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。（質(zhì)控檢查增加相關(guān)內(nèi)容）2．對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。（護(hù)理安全檢查增加重點(diǎn)環(huán)節(jié)內(nèi)容）【Ａ】符合“Ｂ”，并通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（月質(zhì)控討論分析相關(guān)數(shù)據(jù)）評(píng)審方法：【Ｃ】1.查制度、職責(zé)、流程。2.抽醫(yī)護(hù)各2人了解知曉度。【Ｂ】查科室質(zhì)控資料?！荆痢坎榭剖屹|(zhì)控資料。（2）、有血液透析患者登記及病歷管理制度?！荆谩?．有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3．病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院、科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。評(píng)審方法：【Ｃ】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.抽10份病歷核查。3.查病歷和相關(guān)資料?！荆隆坎橹鞴懿块T和科室資料?！荆痢扛鶕?jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。（4）、有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！荆谩?．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3．對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4．對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)?！荆隆糠稀埃谩保?．有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。2．按規(guī)定實(shí)施不良事件報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審方法：【Ｃ】1.查科室相關(guān)資料。2.要有緊急處理預(yù)案、流程?！荆隆?.查科室相關(guān)資料。2.查主管部門和科室資料?！荆痢坎榭剖屹|(zhì)控資料。三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（1）、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。

【Ｃ】1．有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2．有傳染病患者隔離制度與具體措施。3．有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。2．建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。評(píng)審方法：【Ｃ】1.查科室相關(guān)資料。2.查相關(guān)資料和現(xiàn)場?！荆隆坎獒t(yī)院感染管理科和科室資料?！荆痢坎獒t(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。（3）、醫(yī)療廢棄物管理符合有關(guān)規(guī)定【Ｃ】1．按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。2．廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。3．廢液排入污水處理系統(tǒng)。4．定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院感染管理與主管部門對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審方法：【Ｃ】1.查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料?！荆隆坎獒t(yī)院感染管理科和科室資料【Ａ】查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。四、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（2）在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水?！荆谩?．水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求。2．有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。3．反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4．有操作運(yùn)行和維修記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2．主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆保⒏黜?xiàng)工作記錄完整。評(píng)審方法：【Ｃ】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料。2.查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。【Ｂ】1.查科室質(zhì)控資料。2.查主管部門和科室資料?！荆痢扛鶕?jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。（3）各種透析器材管理符合要求?！荆谩?．各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫房內(nèi)。2．有提取使用流程與登記制度。3．使用前認(rèn)真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。4．記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2．主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審方法：【Ｃ】1.查現(xiàn)場和相關(guān)資料?！荆隆?.查科室質(zhì)控資料。2.查主管部門和科室資料。【Ａ】查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。五、透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。（1）有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。

【Ｃ】1．有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。2．有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。（1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（ＡＡＭＩ）對(duì)血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）。（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格?！荆隆糠稀埃谩保⒖剖矣斜O(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。評(píng)審方法：【Ｃ】1.查制度、流程。2.查現(xiàn)場和相關(guān)監(jiān)測資料?！荆隆坎榭剖屹|(zhì)控資料【Ａ】查科室質(zhì)控資料。（2）透析液配制符合要求。【Ｃ】1．透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2．透析液配制有操作常規(guī)?！荆隆糠稀埃谩?，并科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對(duì)問題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。評(píng)審方法：【Ｃ】查現(xiàn)場和相關(guān)登記資料。【Ｂ】查科室質(zhì)控資料?！荆痢坎橹鞴懿块T和科室資料。六、執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（1）有科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理?！荆谩?．由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）?！荆隆糠稀埃谩?，并科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次?！荆痢糠稀埃隆?，并質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審方法：【Ｃ】1.查科室質(zhì)控資料。2.查相關(guān)文件?！荆隆坎榭剖屹|(zhì)控資料?！荆痢坎榭剖屹|(zhì)控資料。（2）建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。【Ｃ】1．血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2．有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。?年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。?年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。?年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)