肺栓塞及華法林用藥教育課件

一例肺栓塞患者的病例分析指導(dǎo)老師：韓芙蓉學(xué)員：劉妍內(nèi)容

肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)華法林出院教育內(nèi)容肺動脈栓塞定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

栓子

深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓

其他如空氣栓栓子

99%的栓子是血栓

90%的血栓來自深靜脈血栓（DVT）

75%～90％PE的栓子來源于下肢DVT

常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股

深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈肺梗死(PI)

肺梗死(PI)

：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。

肺栓塞病因?qū)W栓子主要來源于深靜脈,尤其是下肢深靜脈,占90％95%,故有下肢靜脈血栓形成-肺栓塞綜合征之稱。肺栓塞病因?qū)W靜脈血栓栓塞（DVT）形成原因

血流停滯:?血管壁損傷:?高凝狀態(tài):?

久病臥床，制動，下肢靜脈曲張，肥胖，休克，充血性心力衰竭，妊娠，腹腔、盆腔手術(shù)。燒傷，手術(shù)，糖尿病。

腫瘤，真紅細(xì)胞增多癥，口服避孕藥，凝血機(jī)制障礙：如蛋白C、蛋白S缺乏等纖溶系統(tǒng)成分缺乏。病理生理學(xué)1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無血流灌注帶，造成通氣-灌注失衡，無灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。病理生理學(xué)2.

血液動力學(xué)改變：肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動脈壓力增加，肺毛細(xì)管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。病理生理學(xué)(1)血管阻塞范圍：肺血管床喪失越多，肺動脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。

(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：原有嚴(yán)重心肺疾病，對肺栓塞的耐受性較差。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。發(fā)生肺栓塞后，肺動脈高壓程度比無心肺疾患的肺栓塞者為顯著。病理生理學(xué)肺栓塞的危險因素:獲得性(繼發(fā))高齡、肥胖、吸煙、制動創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療、卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征、心力衰竭妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥高危人群

長期臥床

長期口服避孕藥物、妊娠或分娩

血栓性靜脈炎、靜脈曲張

心臟病（尤其是風(fēng)心病伴心衰房顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者）

嚴(yán)重創(chuàng)傷、長骨骨折

外科手術(shù)，靜脈插管

肥胖、惡性腫瘤患者（可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)）

下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐)

血流緩慢臨床表現(xiàn)輕者無癥狀重者低血壓、休克，甚至猝死常見的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等肺栓塞主要臨床表現(xiàn)各異多種心悸呼吸困難胸痛暈厥咳嗽驚恐咯血PE臨床表現(xiàn)：呼吸困難

迅速單純呼吸困難

進(jìn)行性加重，無其它原因應(yīng)考慮PE可能PE臨床表現(xiàn)：胸痛有二種類型胸膜性胸痛心絞痛樣胸痛部位明確，與呼吸運(yùn)動有關(guān)遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明與右室缺血有關(guān)肺栓塞診斷要點(diǎn)較長時間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛EKG提示急性右心負(fù)荷改變（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。動脈血?dú)馓崾镜脱跹YPaO2下降D-Dimer增高強(qiáng)陽性(>500mg／l)。肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)肺掃描提示肺動脈栓塞區(qū)有充盈缺損可以發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)夥治?/p>

血漿D-二聚體心電圖

超聲心動圖胸部X線平片

核素肺通氣/灌注顯像CT肺動脈造影

磁共振肺動脈造影

肺動脈造影下肢深靜脈檢查確診手段肺通氣／灌注顯像典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)?？梢煞嗡ㄈ和夂凸嘧⒕睋p，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，意義不大?；九懦嗡ㄈ和狻⒐嘧@像正常。肺動脈造影(pulmonaryangiography)1、診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”2、敏感性98%,特異性95%～98%3、屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣/灌注掃描不能確診,又不能排除PE者。準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。4、CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好肺栓塞——內(nèi)科治療一般治療：絕對臥床休息，吸氧抗凝療法

?

肝素

?

維生素K拮抗劑纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療肺栓塞——外科治療

肺栓子切除術(shù)

腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)，以至危及肺血管床。

除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管

等對癥治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓和手

術(shù)治療。有致命性出血危險及反復(fù)栓塞者，可結(jié)扎或

置以特制的夾子或?yàn)V過器等方法。肺血栓切除死亡率

很高，僅限于溶栓或血管加壓素積極治療休克仍持續(xù)

的患者。內(nèi)容

肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)

華法林出院教育內(nèi)容華法林出院教育內(nèi)容

使患者認(rèn)識到服用抗凝藥物（華法林）時符合標(biāo)準(zhǔn)的抗凝指標(biāo)至關(guān)重要。

目標(biāo)值及監(jiān)測頻率藥物、食物、疾病對華法林的影響華法林目標(biāo)值及監(jiān)測頻率

抗凝正確的標(biāo)準(zhǔn)為：INR2.0~3.0

剛出院時最好每周監(jiān)測一次INR，如反復(fù)測定多次都很穩(wěn)定，可2~4周測定一次，最長可3月一次，推薦為1個月1次。

藥物、食物、疾病對華法林的影響藥物增強(qiáng)抗凝作用的藥物（也就是使INR升高的藥物）

1、多數(shù)廣譜抗菌素紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、甲硝唑、羅紅霉素、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、頭孢拉定、左氧氟沙星、莫西沙星、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等2、阿司匹林、保泰松、塞來昔布、安妥明、丙磺舒

3、他汀類、貝特類4、西咪替丁、奧美拉唑5、苯妥英鈉（短期內(nèi)增強(qiáng)抗凝，長期減弱抗凝）6、奎尼丁、安妥明、地高辛7、甲狀腺素、酒精8、口服降糖藥藥物、食物、疾病對華法林的影響藥物降低抗凝作用的藥物（也就是使INR降低的藥物）

1、卡馬西平、丙戊酸鈉2、巴比妥類催眠藥3、利福平、異煙肼、環(huán)孢素等4、螺內(nèi)酯

藥物、食物、疾病對華法林的影響1、增強(qiáng)華法林的食物茴香、芹菜、洋蔥、菠蘿、西柚、芒果、魚油2、含維生素K豐富的食物能減低藥效每100克干燥食物中維生素K的含量（毫克）：菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）豌豆（2.80）、胡羅卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、馬鈴薯（0.16）、豬肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量