冠狀動脈介入治療指南與適應(yīng)癥

冠狀動脈介入治療指南與適應(yīng)癥冠心病的治療包括藥物治療、冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。血運(yùn)重建的目的在于：減少心肌梗死和死亡的危險，減輕或根除癥狀。PCI最初應(yīng)用于慢性穩(wěn)定型冠心病，逐漸擴(kuò)展到ACS患者。如病變的條件適合，PCI可改善病情急重患者的生存情況，并降低其心血管事件風(fēng)險。一慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI是緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的有效方法之一，于藥物治療相比，其總體上不能降低死亡率以及心肌梗死的發(fā)生率。（一）危險分層慢性穩(wěn)定型心絞痛可根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果進(jìn)行危險分層。無創(chuàng)檢查提示高危的患者，大聲不良心血管事件的可能性較大，如無血運(yùn)重建的禁忌癥，均應(yīng)行冠脈造影；而低?；颊叩念A(yù)后較好，如癥狀不嚴(yán)重，不建議冠脈造影。冠脈造影也是評估預(yù)后的重要指標(biāo)。無創(chuàng)檢查的危險分層：（1）高危（年死亡率＞3%）1.靜息狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（LVEF＜35%）；2.平板評分高危（評分≤－11）；3.運(yùn)動狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（運(yùn)動狀態(tài)LVEF＜35%）；4.負(fù)荷狀態(tài)下大面積灌注缺損（特別是前壁損傷）；5.負(fù)荷下多處中等大小的灌注缺損；6.大面積固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)大或肺攝取量增加（201Tl）7.負(fù)荷狀態(tài)下灌注缺損伴有左心室擴(kuò)大或肺攝取量增加（201Tl）8.給予低劑量多巴酚丁胺時[≤10g/(kg·min]或心率較慢時（＜120次/分），超聲心動圖檢查顯示室壁運(yùn)動障礙（涉及＞2個節(jié)段負(fù)荷超聲心動圖顯示大面積心肌缺血）9.負(fù)荷超聲心動圖顯示大面積心肌缺血（2）中危（年死亡率1%～3%）1.靜息狀態(tài)下輕度/中度左心室功能不全（LVEF：35%～49%）2.平板評分中危（－11＜評分＜5）3.負(fù)荷狀態(tài)下中度灌注缺損但無左心室擴(kuò)大或肺攝取量增加（201Tl）4.僅在大劑量多巴酚丁胺時，限制性負(fù)荷超聲心動圖檢查顯示心肌缺血伴有室壁運(yùn)動障礙，范圍涉及≤2個節(jié)段（3）低危（年死亡率＜1%）1.平板評分低危（評分≥5）2.靜息或負(fù)荷心肌灌注正?；蛐》秶睋p3.負(fù)荷超聲心動圖檢查顯示室壁運(yùn)動正?；蜢o息狀態(tài)下局限性室壁運(yùn)動障礙無改變（二）介入治療適應(yīng)癥2009年我國PCI治療指南關(guān)于慢性穩(wěn)定型心絞痛冠心病患者的PCI指征：有較大范圍心肌放血的客觀證據(jù)IAAACME、ACIP自體冠狀動脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架IABENESTENT、STRESS靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置人支架IASAVED、VENESTENT慢性完全閉塞病變IIaC外科手術(shù)高風(fēng)險患者IIaBAWESOME多支血管病變無糖尿病，病變適合PCIIIaBBARI、ART、Hoffman、Takagi多支病變合并糖尿病IIbCDaeum經(jīng)選擇的無保護(hù)左主干病變IIbCSYNTAX、MAIN-COMPARE二、非STEMI-ACS（一）危險分層TIMI危險積分和GRACE預(yù)測積分。1.極高危（符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)）：①嚴(yán)重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或>30min，瀕臨MI；②心肌標(biāo)志物顯著升高和/或ST段顯著壓低（>2mm）持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大；③明顯血流動力學(xué)改變。嚴(yán)重低血壓、心衰或心源性休克的表現(xiàn)；④嚴(yán)重惡性心律失常：室性心動過速或心室顫動。2.中、高?；颊撸ǚ弦韵乱豁?xiàng)或多項(xiàng)）：）①心肌標(biāo)志物升高；②ECGST段壓低（<2mm）；③強(qiáng)化抗缺血治療24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛；④有MI病史；⑤冠狀動脈狹窄病史；⑥PCI或CABG后；⑦LVEF<40%；⑧糖尿?。虎崮I功能不全（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）。（二）早期策略早期侵入策略主張?jiān)缙冢ǘ嘣?~48小時內(nèi)）常規(guī)行心導(dǎo)管檢查和（或）血運(yùn)重建（包括PCI和CABG）。早期的保守策略主張先予藥物治療，同時行無創(chuàng)檢查以判斷有無心肌缺血，再根據(jù)病情和檢查結(jié)果決定是否行冠脈造影和（或）血運(yùn)重建。2007年ACC/AHA/SCAI的PCI指南早期治療策略的選擇：早期侵入①靜息時反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物時活動耐量仍低下；②心臟標(biāo)志物TnI或TnT升高；③新出現(xiàn)ST段壓低；④出現(xiàn)心力衰竭的體征或癥狀或新出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；⑤無創(chuàng)檢查結(jié)果顯示高危⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑦持續(xù)性室速；⑧6個月內(nèi)曾行PCI；⑨曾行CABG；⑩高危評分（如TIMI或Grace）11.左室功能減退（LVEF<40%）早期保守：低危評分（如TIMI或Grace）;無高危特征時患者或醫(yī)生優(yōu)先選擇。（三）介入治療的適應(yīng)癥危險程度越高的患者越應(yīng)盡早行PCI的原則。2009年我國的PCI指南關(guān)于非ST段太高的ACS的PCI推薦指征：對極高?；颊呔o急行PCI(2h內(nèi))IIaB對早期中、高?；颊逷CI（72小時內(nèi)）IA對低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCIIIIC對PCI患者常規(guī)支架置入IC三、急性ST段抬高心肌梗死（一）直接PCI對于發(fā)病12小時以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方法開通IRA稱為直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接PCI治療的進(jìn)門-球囊時間<90min，對于發(fā)病3小時以內(nèi)的患者，推薦進(jìn)門-球囊時間≤60min。尤其是發(fā)病3小時以內(nèi)的患者，如需延遲PCI而患者無溶栓禁忌癥，則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療。2009年我國PCI指南關(guān)于STEMI患者直接PCI的推薦指征：所有STEMI發(fā)病12小時內(nèi)，D-to-B的時間90分鐘以內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和團(tuán)隊(duì)操作IA溶栓禁忌癥；IC發(fā)病>3小時更趨首選PCI；IC心源性休克，年齡>75歲，MI發(fā)病<36h，休克<18h；IB發(fā)病12~24小時仍有缺血證據(jù)，或有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常IIaC血流動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦直接PCI非梗死相關(guān)動脈；IIIC發(fā)病>12h無癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定和ECG穩(wěn)定者不推薦直接PCI；IIIC常規(guī)支架置入IA（二）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院不具備直接PCI的條件，而患者有溶栓的禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)>3h，尤其是有較大面積梗死和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的獲益取決于進(jìn)門-球囊時間，進(jìn)門-球囊時間應(yīng)該<90min。對于大面積心肌梗死、心源性休克、Killip分級3~4級和溶栓失敗的患者，即使進(jìn)門-球囊時間應(yīng)該>2h，仍可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。STEMI的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI推薦指征：首診醫(yī)院不具備直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病時間>3h但<12h的患者（I類推薦，證據(jù)水平B）。PRAGUE-2研究結(jié)果：發(fā)病在3小時以內(nèi)的患者，溶栓和轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的30天死亡率相當(dāng)，而發(fā)病在3~12小時的患者，轉(zhuǎn)院PCI的30天死亡率明顯低于就地溶栓者。只有將時間延擱控制在60~120分鐘內(nèi)，才能維持直接PCI的臨床得益。2008ESC建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)學(xué)接觸（FMC）后2小時以內(nèi)直接行PCI。（三）補(bǔ)救性PCI補(bǔ)救PCI是指溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行的PCI。溶栓劑輸入后45~60min患者，胸痛無緩解和心電圖示ST段無回落臨床提示溶栓失敗。靜脈溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行的PCI。補(bǔ)救性PCI對于STEMI患者的益處為：減少早期嚴(yán)重心力衰竭，改善中-大面積梗死患者的1年生存率，降低再次血運(yùn)重建率，對于早期心源性休克、心衰或惡性心律失?；颊?，獲益更為顯著。ACC/AHA指南強(qiáng)烈推薦補(bǔ)救性PCI適用于以下兩種情況：①發(fā)病12h以內(nèi)，溶栓失敗，并發(fā)心衰和（或）肺水腫；②發(fā)病36小時以內(nèi)，年齡<75歲，溶栓失敗，并發(fā)心源性休克，能在休克發(fā)生18h以內(nèi)實(shí)施PCI；另外，指南還推薦IIa類補(bǔ)救性PCI：年齡>75歲的心源性休克，血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血患者。我國PCI指南關(guān)于STEMI補(bǔ)救性PCI的推薦指征：溶栓45~60min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)推薦類別I證據(jù)水平B合并心源性休克，年齡<75歲、發(fā)病<36h、休克<18h推薦類別I證據(jù)水平B發(fā)病<12h合并心力衰竭現(xiàn)肺水腫推薦類別I證據(jù)水平B年齡>75歲心源性休克，MI發(fā)病<36h，休克<18h權(quán)衡利弊后可考慮補(bǔ)救PCIIIaB血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定IIaC（四）易化PCI指對發(fā)病12小時內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+GPIIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計劃即刻施行PCI，目的是縮短開通IRA的時間，使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合。目前已經(jīng)否定全量溶栓劑后立即進(jìn)行易化PCI的策略，然而對于出血風(fēng)險很低的年輕、高危的STEMI患者90分鐘內(nèi)不能施行PCI時，可考慮應(yīng)用（IIbC）；非全量溶栓劑和/或其他溶栓藥物及不同組合的易化PCI研究仍在進(jìn)行中。（五）早期溶栓未成功或未溶栓患者擇期（>24小時）PCI2009年我國PCI指南早期溶栓未成功或未溶栓患者擇期PCI推薦指征：病變適宜PCI旦有再發(fā)MI的表現(xiàn)IC病變適宜表現(xiàn)PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血IB病變適宜PCI，且有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定IBLVEF<40%，心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，常行規(guī)PCIIIaC對無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA嚴(yán)重狹窄，發(fā)病后24h行PCIIIbCIRA完全閉塞，無癥狀的1~2支血管病變，無嚴(yán)重心肌缺血表現(xiàn)，血流動力學(xué)和ECG穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時后常規(guī)行PCI。IIIA對STEMI后期患者的處理，主要根據(jù)IRA是否開通和臨床上是否有自發(fā)缺血、誘發(fā)缺血、再發(fā)MI、休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定等表現(xiàn)。血管開通和有相應(yīng)臨床表現(xiàn)者處理應(yīng)積極，如果血管未開通和無相應(yīng)臨床表現(xiàn)處理應(yīng)趨于保守，尤其是元癥狀I(lǐng)RA完全閉塞的MI患者開通lRA的獲益有限。當(dāng)然仍需要更大規(guī)模和更長時間的臨床研究。四、ACS血運(yùn)重建的合理標(biāo)準(zhǔn)與建議2009年，ACC/SCAI/AATS/AHA/ASNC聯(lián)合發(fā)布了ACS血運(yùn)重建的合理標(biāo)準(zhǔn)與建議，對以下兩種情況不推薦行血運(yùn)重建：首先，STEMI發(fā)病超過12小時，無心肌缺血癥狀或臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的患者即刻不行血運(yùn)重建，也表明對于此類患者即刻冠脈造影也是不合適的；再者，溶栓治療或罪犯血管行PCI后獲得成功的再灌注治療后，臨床穩(wěn)定、無復(fù)發(fā)或可誘發(fā)的心肌缺血證據(jù)及左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者，于出院前不行非罪犯血管的血運(yùn)重建。五冠狀動脈解剖特點(diǎn)單純藥物治療效果預(yù)后差的患者在血運(yùn)重建治療后獲益更明顯。特別是以下病變：左主干病變；累及前降支近端的三支或雙支血管病變；伴有嚴(yán)重心絞痛或大面積心肌缺血的三支或雙支血管病變；伴有左心室功能受損的三支病變。狹窄程度對于預(yù)測繼發(fā)事件的意義不是非常明顯。已經(jīng)證實(shí)，PCI可以降低易損斑塊繼發(fā)血栓事件。因此將PCI的適應(yīng)癥僅局限于血流動力學(xué)現(xiàn)住異常的病變是不確切的。有必要早期識別和及時處理易損斑塊，以降低死亡和MI風(fēng)險。評價易損斑塊的方法有：1）IVUS三維重建超聲彈性成像血管內(nèi)超聲測血流速度虛擬組織學(xué)2）血管鏡OCT拉曼光譜3）熱成像4）PET5）MRI相襯成像技術(shù)核成像技術(shù)血管內(nèi)磁共振成像技術(shù)六PCI技術(shù)上的可行性冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)病變的部位和特點(diǎn)是PCI治療是否在技術(shù)上可行的決定性因素，必須選擇合適的適應(yīng)癥。病變特點(diǎn)與PCI的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：1~4處病變適合PCI；上述病變?nèi)魏我惶幎氯辽?分鐘不至于威脅生命；病變血管供應(yīng)區(qū)域內(nèi)有存活心肌，或側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的心肌；禁忌癥左主干狹窄（側(cè)枝或橋血管保護(hù)的左主干病變、簡單病變和不能手術(shù)的患者除外）；左主干等同病變（分次手術(shù)、簡單病變、不能手術(shù)的患者除外）；僅存的最后一支血管（簡單病變、不能手術(shù)的患者在左室輔助裝置備用情況下除外）；3支血管病變（簡單病變、二級血管、分次手術(shù)、不能手術(shù)的患者除外）CTO合并有以下特點(diǎn)：沒有到遠(yuǎn)端血管的側(cè)枝，閉塞時間很長的長病變，沒有殘端、廣泛的橋側(cè)枝血栓病變，無顯著的固定狹窄彌漫的小血管病變彌漫或閉塞的大隱靜脈橋血管七PCI與單純藥物治療和CABG的比較（一）PCI與單純藥物治療的比較慢性穩(wěn)定性冠心病患者PCI的主要獲益在于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，既不能降低死亡與MI的發(fā)生率，也不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。COURAGE試驗(yàn)顯示穩(wěn)定性冠心病患者在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI并不降低死亡、MI與其他主要心血管事件的風(fēng)險。研究顯示，與單純規(guī)范的藥物治療相比，以PCI為基礎(chǔ)的侵入策略有望改善有中、重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者的長期生存率。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，目前認(rèn)為，對多數(shù)輕度心絞痛(CCS分級I或II級)患者可先選擇藥物治療，而對心肌缺血癥狀較重或希望保持良好體能的有癥狀患者可考慮PCI。有中、重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者PCI可改善長期生存率。DES能否改善穩(wěn)定性冠心病患者的長期療效還有待進(jìn)一步研究。（二）PCI與CABG的比較PCI具有操作簡便，創(chuàng)傷較小和術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，在緊急情況下還能迅速實(shí)現(xiàn)血管重建。然而，PCI也存在支架內(nèi)再狹窄和支架血栓等缺陷，在部分慢性完全閉塞或彌漫病變中，PCI的應(yīng)用也受到一定限制。CABG往往能實(shí)現(xiàn)完全血管重建，而且與阻塞性動脈粥樣硬化病變的形態(tài)無關(guān)。已有多項(xiàng)隨機(jī)與非隨機(jī)研究比較了PCI與CABG的療效。盡管這些研究還存在某些局限性，但仍然獲得了一些較為普遍的共識。1）對于單支血管病變患者，PCI與CABG的遠(yuǎn)期生存率和MI發(fā)生率相當(dāng)。然而，接受PCI的患者往往需要應(yīng)用更多的抗心絞痛藥物，術(shù)后接受靶血管再次血管重建術(shù)的患者也更多，主要由PCI后的再狹窄所致。DES能有效降低再狹窄與再次血管重建率，從而縮小PCI與CABG在再次血管重建方面的差距。2）對于非糖尿病多支血管病變患者，裸金屬支架(BMS)時代的大量研究顯示，PCI與CABG的死亡與MI發(fā)生率相當(dāng)，但PCI的再次血管重建率高于CABG。DES能顯著降低再狹窄率，減少再次血管重建。與CABG相比，非糖尿病多支血管病變患者使用DES不增加死亡與MI，但其再次血管重建率可能依然高于CABG。ARTSI、SYNTAX試驗(yàn)DES與PCI的效果相當(dāng)，但PCI再次血運(yùn)重建率仍高。在SYNTAX試驗(yàn)中，Serruys等在以往多套冠狀動脈病變評分與分類系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家共識，開發(fā)出一套新的病變評分系統(tǒng)，即SYNTAX積分。該系統(tǒng)采用冠狀動脈樹16分段法，結(jié)合冠狀動脈的優(yōu)勢分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對直徑≥1.5mm的血管進(jìn)行評分。該評分系統(tǒng)共包括12個問題，內(nèi)容包括優(yōu)勢類型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動脈-開口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長度>20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓、彌漫/小血管病變)。采用電腦交互問卷依次回答上述問題，對每一病變進(jìn)行評分后的總分值即為SYNTAX積分。SYNTAX試驗(yàn)顯示，病變風(fēng)險積分與PCI的結(jié)果關(guān)系密切，而CABG的結(jié)果則不受積分的影響。將SYNTAX積分用于多支血管病變，有助于識別能更多從DES獲益的患者。采用SYNTAX積分進(jìn)行分層分析顯示，在積分較低(0-22)的3支血管病變患者，紫杉醇洗脫支架與CABG的12個月主要不良心腦血管事件發(fā)生率相當(dāng)(17.3%對15.2%,P=O.66)，而在積分中度(23-32)與較高(≥33)的患者，PCI的12個月心腦血管事件發(fā)生率均顯著高于CABG(中度:18.6%對10.0%，P=O.02，較高:21.5%對8.8%,P=0.902)。3）對于糖尿病多支血管病變患者，BMS時代的大量研究顯示，CABG的生存率可能與PCI相當(dāng)或更高。DES有望改善糖尿病多支血管病變患者PCI的臨床結(jié)果，CARDia試驗(yàn)顯示MACE發(fā)生率相當(dāng)，SES血運(yùn)重建率高于CABG；SYNTAX試驗(yàn)顯示PCIPES不良事件發(fā)生率高于CABG。在糖尿病多支病變患者，現(xiàn)有資料更多支持CABG，正在進(jìn)行中的FREEDOM