冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影一X線(xiàn)成像以及X線(xiàn)防護(hù)（一）X線(xiàn)成像簡(jiǎn)介心血管造影機(jī)分為傳統(tǒng)型心血管造影機(jī)和全數(shù)字式心血管造影機(jī)。所謂減影技術(shù)就是將人體同一部位的兩幀影像相減，從而得出他們的差值部分；不含造影劑的影像稱(chēng)為掩模像或蒙片，注入造影劑后得到的影像成為造影像或充盈像。廣義地說(shuō)，掩模像是要去減造影像的影像，而造影像則是被減去的影像，相減后得到的影像是減影像。DSA系統(tǒng)包括=1\*GB3①X線(xiàn)發(fā)生和顯像系統(tǒng)包括X線(xiàn)管、高壓發(fā)生器、影像增強(qiáng)器、光學(xué)系統(tǒng)、電視攝像機(jī)和監(jiān)視器；=2\*GB3②機(jī)械系統(tǒng)。包括機(jī)架和檢查床，機(jī)架和床機(jī)架由C、U、雙C等形臂、L+C形臂；=3\*GB3③影像數(shù)據(jù)采集和存儲(chǔ)系統(tǒng)；=4\*GB3④計(jì)算機(jī)系統(tǒng)；（二）X線(xiàn)防護(hù)X線(xiàn)防護(hù)的原則包括：1.輻射實(shí)踐的正當(dāng)化；2.防護(hù)水平最優(yōu)化；3.個(gè)人劑量限值；X線(xiàn)防護(hù)的的一般方法：1.縮短受照時(shí)間；2.增大與X線(xiàn)源的距離；3.屏蔽防護(hù)；屏蔽就是在X線(xiàn)源與人員之間放置一種能夠有效吸收X線(xiàn)的屏蔽物，從而減弱或消除X線(xiàn)對(duì)人體的危害。（三）導(dǎo)管室的設(shè)備1．大型X線(xiàn)心血管造影系統(tǒng)；2．生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、活化凝血時(shí)間測(cè)定儀等；3．輔助檢查設(shè)備：血管內(nèi)超聲儀、冠脈內(nèi)多普勒超聲儀等；4．冠脈檢查和治療用設(shè)備；包括各種造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、支架、球囊等；5．急救設(shè)備：包括搶救藥品、臨時(shí)起搏器、心臟除顫器、主動(dòng)脈球囊反搏；6．防護(hù)設(shè)備：鉛衣等；7．其他輔助設(shè)備；二冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)過(guò)程（一）冠脈造影的適應(yīng)癥冠脈造影的主要目的是明確有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病、選擇治療方案和判斷預(yù)后。有心絞痛癥狀的患者，尤其是藥物治療無(wú)效或者通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；對(duì)擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術(shù)的中老年患者，也應(yīng)新冠脈造影；不明原因胸痛的患者；有心臟病危險(xiǎn)因素和不典型心絞痛癥狀的患者；不穩(wěn)定心絞痛（UAP）的危險(xiǎn)分層高危中危低危至少符合以下一項(xiàng)無(wú)高危因素，但符合以下條件無(wú)高中危因素，但符合以下條件持續(xù)進(jìn)行性胸痛（>20min）已緩解的持續(xù)（>20min）靜息APAP發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間增加肺水腫靜息AP（>20min，休息或含化TG可緩解）低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷即誘發(fā)的心絞痛靜息AP伴ST段動(dòng)態(tài)改變>1mm臥位心絞痛住院前2周至2個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的AP伴有新出現(xiàn)的或原有MV反流雜音增強(qiáng)的AP伴有T波改變的心絞痛心電圖正常無(wú)變化伴有S3或新出現(xiàn)的啰音或原有啰音增加的心絞痛2周內(nèi)新出現(xiàn)CCSⅢ或Ⅳ級(jí)心絞痛伴有低血壓的心絞痛病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≤1mm年齡>65歲（二）冠脈造影的禁忌癥冠脈造影的禁忌癥包括：1．不能解釋的發(fā)熱；2．未治療的感染；3．血紅蛋白<80g/L的嚴(yán)重貧血；4．嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；5．嚴(yán)重活動(dòng)性出血；6．尚未控制的嚴(yán)重高血壓；7．洋地黃中毒；8．既往有造影劑過(guò)敏但事先未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素治療的患者；9．活動(dòng)性卒中患者；（三）冠脈造影的路徑1．股動(dòng)脈途徑采用搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果股動(dòng)脈在一周之內(nèi)曾被穿刺過(guò)，可選用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈；超過(guò)一個(gè)月的人造血管可以作為血管入路。使用斜角中空穿刺針和改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈前壁。穿刺部位位于股總動(dòng)脈這一點(diǎn)非常重要；解剖標(biāo)志和放射標(biāo)志有助于確定股動(dòng)脈的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的標(biāo)志是股骨頭中下1/3交界部位，這個(gè)部位的動(dòng)脈入路通常位于股總動(dòng)脈處。2．橈動(dòng)脈途徑（1）Allen試驗(yàn)Allen試驗(yàn)用于在橈動(dòng)脈穿刺前評(píng)價(jià)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫一只手的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30-60秒，隨后解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，如解除后10秒內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)為正常，表明有良好的雙重血供；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的禁忌癥絕對(duì)禁忌證：Allen試驗(yàn)異常；已知末梢動(dòng)脈有阻塞性病變；需要大鞘管（>8F）；雷諾現(xiàn)象；Buerger??；橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管；相對(duì)禁忌癥對(duì)側(cè)IMA移植；（2）橈動(dòng)脈鞘管植入技術(shù)1．手臂外展70°且手腕過(guò)伸，充分顯露橈動(dòng)脈；2．2%利多卡因局麻。在腕屈側(cè)橫紋近端2-3cm處進(jìn)行橈動(dòng)脈插管；3．采用2cm的21號(hào)針頭距莖突1cm呈45°進(jìn)行穿刺；4．一旦有搏動(dòng)性回血，向前送入30-50cm軟頭0.025英寸的直或成角導(dǎo)絲致肱動(dòng)脈；5．采用4-5F擴(kuò)張管預(yù)擴(kuò)張橈動(dòng)脈；隨后通過(guò)0.036英寸的J型導(dǎo)絲植入6-7F動(dòng)脈鞘；6．動(dòng)脈內(nèi)可給與硝酸甘油或維拉帕米，減輕痙攣；（3）橈動(dòng)脈鞘管拔除和止血術(shù)后即可拔除鞘管，使用特殊的壓迫器壓迫；6小時(shí)后可解除壓力；（四）冠狀動(dòng)脈解剖以及冠脈造影投照體位1．左主干動(dòng)脈解剖前降支的主要分支為對(duì)角支和間隔支。間隔支大約呈90°從前降支分出，不同患者，間隔支的直徑、數(shù)量和分布差異很大。對(duì)角支經(jīng)過(guò)心臟的前側(cè)面，其數(shù)量和直徑在不同患者之間也有很大的差異，90%以上的患者有1-3根對(duì)角支，僅有1%的患者沒(méi)有對(duì)角支；如果在造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)角支，應(yīng)高度懷疑對(duì)角支閉塞。觀(guān)察對(duì)角支起始部通常選用左肩位（左前斜60°+頭位30°）或蜘蛛位；約有近37%的患者，左主干發(fā)出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中，前降支繞過(guò)左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支終止于心尖部或心尖之前。這類(lèi)患者的右冠狀動(dòng)脈通常較為粗大；回旋支起自左主干的反差不，向下經(jīng)過(guò)左房間溝斌發(fā)出1-3根鈍緣支，供應(yīng)左室游離壁。鈍緣支起始部以下的回旋支遠(yuǎn)段通常更為細(xì)小?；匦б舶l(fā)出1-2根心房支，這些血管供應(yīng)左心房的側(cè)面和后面。最好的投照體位為左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；2．右冠狀動(dòng)脈解剖右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈根部的右冠狀竇，其位置稍低于左冠竇，右冠狀動(dòng)脈向下經(jīng)過(guò)右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中，圓錐支起自右冠狀動(dòng)脈口或開(kāi)口2-3cm處，并向前、向上經(jīng)過(guò)右室流出道朝向前降支。右冠狀動(dòng)脈第二個(gè)分支為竇房結(jié)動(dòng)脈，支配右心房或左右心房。右冠狀動(dòng)脈的中部通常發(fā)出1支或1支以上的中等大小的銳緣支，這些血管支配右室前壁。右冠遠(yuǎn)端分支血管為后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室間溝中經(jīng)過(guò)，并發(fā)出若干細(xì)小的下間隔支。在房室交叉部附近，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端通常發(fā)出細(xì)小的房室結(jié)動(dòng)脈，并向上供應(yīng)房室結(jié)。3．冠狀動(dòng)脈旁路血管解剖從主動(dòng)脈至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈的右前側(cè)壁，距離右冠狀動(dòng)脈竇上方約2cm處。至前降支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈前壁，距左冠狀竇上方大約4cm處。至鈍緣支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈左前側(cè)壁，距左冠狀竇上方大約6cm處；左內(nèi)乳動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈，距左鎖骨下動(dòng)脈大約10cm處向下發(fā)出左內(nèi)乳動(dòng)脈。4．冠狀動(dòng)脈造影的投照體位以充分暴露為原則，即時(shí)冠脈造影正常的患者，也應(yīng)該進(jìn)行多角度投照。（五）冠狀動(dòng)脈造影和左室造影的操作冠脈造影的導(dǎo)管包括Judkins、Amplatz導(dǎo)管，有些病變可以使用多功能管。在進(jìn)行冠脈造影時(shí)，必須確保造影導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有任何氣體，以防止空氣栓塞得發(fā)生，同時(shí)需要嚴(yán)密觀(guān)察冠脈內(nèi)壓力的變化。1．Judkins導(dǎo)管根據(jù)第一彎曲至第二彎曲的長(zhǎng)度，分為3.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同類(lèi)項(xiàng)。常用的為Judkins4.0。分為Judkins左、右；左Judkins導(dǎo)管可自行進(jìn)入或稍作調(diào)整即可進(jìn)入左冠脈開(kāi)口；右Judkins導(dǎo)管需要放置至右冠竇底部緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并回撤而進(jìn)入。在進(jìn)行冠脈造影時(shí)，必須嚴(yán)密觀(guān)察冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力，當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力降低，必須將造影導(dǎo)管撤離冠脈口。當(dāng)造影導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口時(shí)，應(yīng)冒煙觀(guān)察造影管的頂端是否和冠脈同軸，嚴(yán)重不同軸時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。在行冠脈造影時(shí)，注射造影劑應(yīng)當(dāng)勻速中速注射，在行左冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，每次需要4-6mL造影劑，在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，每次需要3-5mL，如果右冠細(xì)小，不宜快速注射過(guò)多的造影劑，以防室顫的發(fā)生。2．Amplatz導(dǎo)管當(dāng)主動(dòng)脈高度擴(kuò)張或者冠脈開(kāi)口異常時(shí)，Judkins導(dǎo)管不能到位，可選用Amplatz導(dǎo)管。Amplatz導(dǎo)管方向的控制性比較好，其第二彎曲可坐在主動(dòng)脈根部，因此Amplatz導(dǎo)管可以旋轉(zhuǎn)到360°的任何一點(diǎn)。Amplatz導(dǎo)管可分為左、右兩大類(lèi)，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等種類(lèi)。一般多采用Amplatz導(dǎo)管Ⅰ進(jìn)行冠脈造影。步驟：沿導(dǎo)引鋼絲送入Amplatz導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，推送導(dǎo)管使之坐在Valsalva竇內(nèi)，然后適當(dāng)緩慢旋轉(zhuǎn)即可進(jìn)入左或右冠狀動(dòng)脈口；撤離Amplatz導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意：推送Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝下并有深插進(jìn)入冠脈的傾向。因此在撤離Amplatz導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)有稍向前推送的動(dòng)作，然后緩慢小角度旋轉(zhuǎn)Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管，安全撤出冠脈口后，在拉出體外。3．橋血管造影（1）大隱靜脈橋血管造影右冠脈靜脈旁路開(kāi)口在前，位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開(kāi)口于升主動(dòng)脈的側(cè)壁，左前降支靜脈旁路的開(kāi)口位置最低，回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影時(shí)通常采用右前斜30°位置，將右Judkins導(dǎo)管的尖端順鐘向轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前側(cè)方，導(dǎo)管的尖端指向圖像的右側(cè)，上下移動(dòng)導(dǎo)管，便可以進(jìn)入大隱靜脈橋血管-左前降支或者大隱靜脈橋血管-回旋支。右冠脈靜脈旁路血管造影：當(dāng)右Judkins導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈時(shí)很容易自動(dòng)跳入靜脈橋血管，此時(shí)術(shù)者感覺(jué)到導(dǎo)管被卡在升主動(dòng)脈。如果Judkins不適用，可選擇多功能管，取左前斜45°，將多功能管的尖端轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前壁，順升主動(dòng)脈的前壁推送導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠靜脈橋血管。（2）內(nèi)乳動(dòng)脈造影左內(nèi)乳動(dòng)脈造影分為兩個(gè)步驟：首先將導(dǎo)管送入左鎖骨下動(dòng)脈；然后將導(dǎo)管插入左內(nèi)乳動(dòng)脈。右Judkins是最常用的導(dǎo)管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins導(dǎo)管行內(nèi)乳動(dòng)脈造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。將右Judkins導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓處，其尖端朝下，然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管彈入左鎖骨下動(dòng)脈；第二步：如果沒(méi)有阻力，可在小角度左前斜或后前位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過(guò)左內(nèi)乳動(dòng)脈開(kāi)口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端向下，再將導(dǎo)管回撤，回撤過(guò)程中導(dǎo)管的頭端便可落入左內(nèi)乳動(dòng)脈的開(kāi)口。為了避免在推送過(guò)程中損傷左鎖骨下動(dòng)脈的可能，建議在導(dǎo)管進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈后，即插入導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)絲送至腋動(dòng)脈，然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，邊退導(dǎo)管邊注射造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)左內(nèi)乳動(dòng)脈的開(kāi)口便注射造影劑，同時(shí)迅速移動(dòng)造影床，緊跟左內(nèi)乳動(dòng)脈直到與前降支的吻合口。如果右右Judkins導(dǎo)管找不到左內(nèi)乳動(dòng)脈，可選用左右Judkins導(dǎo)管，此導(dǎo)管的尖端呈90°，可鉤住內(nèi)乳動(dòng)脈。在行內(nèi)乳動(dòng)脈造影時(shí)，患者常常發(fā)生劇烈胸痛，疼痛常在10余秒內(nèi)消失。4．左室造影常用豬尾巴導(dǎo)管和多功能管進(jìn)行左室造影；一般采用豬尾巴導(dǎo)管行左室造影；在右前斜30°將豬尾導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈向上，然后輕輕推送導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室。有時(shí)豬尾巴導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入左室，可沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，并使圈彎向上，后撤導(dǎo)引鋼絲，造影管也可以跳進(jìn)左心室。也可以先將導(dǎo)引鋼絲送入左心室，然后沿鋼絲將導(dǎo)管松枝左心室。體位：（1）右前斜30°：觀(guān)察高側(cè)壁、前臂、心尖部和下壁室壁運(yùn)動(dòng)；（2）左前斜45°-60°加頭位20°-30°:觀(guān)察側(cè)壁和室間隔室壁運(yùn)動(dòng)。左前斜45°加頭位30°：四腔心，可觀(guān)察室間隔后1/3處的室壁運(yùn)動(dòng)。左前斜60°加頭位30°：室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。左室室壁運(yùn)動(dòng)異常可分為室壁運(yùn)動(dòng)低下、室壁運(yùn)動(dòng)消失、室壁瘤、反常室壁運(yùn)動(dòng)和室壁運(yùn)動(dòng)不同步。室壁運(yùn)動(dòng)低下：左室壁某一壁段的運(yùn)動(dòng)減弱但沒(méi)有完全消失，又稱(chēng)收縮無(wú)力或收縮低下；室壁運(yùn)動(dòng)消失：左室壁某一壁段的運(yùn)動(dòng)完全消失；反常室壁運(yùn)動(dòng)：左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起；左室造影的并發(fā)癥：心律失常室速室顫；心肌染色多為一過(guò)性；空氣栓塞；三、冠脈造影病變分析（一）冠狀動(dòng)脈狹窄狹窄的評(píng)估可以通過(guò)肉眼、量化冠狀動(dòng)脈造影、冠脈內(nèi)超聲等方式進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈狹窄可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來(lái)表示。肉眼評(píng)估時(shí)多用直徑減少百分比表示；直徑狹窄50%，相當(dāng)于面積狹窄75%；大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通?？梢哉J(rèn)為在運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)血流下降，大于85%的直徑狹窄可以引起靜息時(shí)血流下降；如果一根血管有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄，其對(duì)血流的影響呈累加效應(yīng)。如在前降支只有一個(gè)50%的狹窄，可能沒(méi)有很多臨床癥狀，但如果有兩個(gè)以上的50%的狹窄，則臨床意義與90%的狹窄相同。在一條心血管上有數(shù)個(gè)不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的狹窄為準(zhǔn)。如果狹窄程度相同，長(zhǎng)管狀狹窄對(duì)血流的影響大于局限性病變。根據(jù)ACC/AHA的建議，冠脈病變分為A、B、C型三種，其中B型又分為B1、B2型（僅符合一項(xiàng)B型病變的為B1型，符合2項(xiàng)或以上的B型病變特征的為B2型）。ACC/AHA冠脈病變分型建議A型B型C型局限性病變（<10mm）長(zhǎng)管狀病變（10~20mm）彌漫性病變（>20mm）向心型病變離心型病變近段血管過(guò)度扭曲的病變非成角病變（<45°）近段血管中度扭曲病變嚴(yán)重成角病變（>90°）較少或無(wú)鈣化病變中度成角病變（>45°＜90°）大于3個(gè)月的閉塞病變和（或）出現(xiàn)橋側(cè)枝血管非完全閉塞病變中度至重度鈣化病變非開(kāi)口病變小于3個(gè)月的閉塞病變無(wú)法對(duì)主要分支血管進(jìn)行保護(hù)的病變主要分支血管未受累病變開(kāi)口病變非血栓病變需要兩根導(dǎo)絲的分叉病變退行性靜脈橋血管病變血栓性病變（二）鈣化冠狀動(dòng)脈造影對(duì)鈣化的識(shí)別低于IVUS。一部分患者在X線(xiàn)下可以觀(guān)察到沿血管走形的條狀影，其亮度和大小反映了鈣化的程度；（三）潰瘍多在急性冠脈綜合征患者中發(fā)現(xiàn)潰瘍，其造影表現(xiàn)為“龕影”；（四）瘤樣擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一樣也是動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果，但也見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈炎。在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張。（五）夾層自發(fā)性?shī)A層較為少見(jiàn)。在介入治療過(guò)程中尤其是球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)冠脈夾層。有時(shí)在造影時(shí)也會(huì)發(fā)生冠脈夾層。根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學(xué)不同，可分為：A型夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無(wú)滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線(xiàn)形透光區(qū)；B型夾層：冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影；C型夾層：血管壁外造影劑滯留；D型夾層：螺旋形夾層；在上述類(lèi)型中，A型和B型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層的預(yù)后差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞。（六）血栓血栓性病變最常見(jiàn)于急性冠脈綜合征患者。其冠脈造影表現(xiàn)為冠脈腔內(nèi)“毛玻璃樣改變”或者出現(xiàn)充盈缺損。與IVUS相比，冠脈造影對(duì)較小血栓的識(shí)別敏感性較低；（七）心肌橋心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫，在心臟的收縮期血管受壓明顯，在舒張期恢復(fù)正?；蚴軌撼潭葴p輕。與冠狀動(dòng)脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管段受壓會(huì)更加明顯。心肌橋多見(jiàn)于前降支中段，但是在對(duì)角支、回旋支和右冠也可以出現(xiàn)心肌橋。（八）冠狀動(dòng)脈痙攣在冠脈造影過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)伴有心前區(qū)不適或胸痛癥狀，原因多為造影導(dǎo)管或其他器械刺激血管所致。當(dāng)懷疑冠脈痙攣時(shí)，應(yīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（100-200ug），1-2min后再在同一投照體位進(jìn)行冠脈造影；（九）冠狀動(dòng)脈瘺大部分冠狀動(dòng)脈瘺患者無(wú)任何臨床癥狀。但有一些患者可能性出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或動(dòng)脈瘺破裂。90%以上的患者存在左到右的分流：41%的冠狀動(dòng)脈瘺引流入右心室，26%引流入右心房，17%引流入肺動(dòng)脈，3%引流入左心室，1%引流入上腔靜脈。冠脈造影是證實(shí)冠狀動(dòng)脈瘺的唯一方法。（十）冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈起源異常在總?cè)巳旱陌l(fā)生率為0.6%~1.3%，包括左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，做冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右冠狀竇，右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇，回旋支起源于右冠狀竇；左冠脈起源于肺動(dòng)脈的患者大多數(shù)在早期即出現(xiàn)心肌缺血癥狀，僅有約25%患者可以存活到青少年或成年，常伴有二尖瓣反流、心絞痛或充血性心力衰竭，主動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)粗大的右冠狀動(dòng)脈，同時(shí)發(fā)出側(cè)枝供應(yīng)左冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右冠狀竇在冠脈開(kāi)口異常的患者中所占比例為1.3%，是最常見(jiàn)的冠脈起源異常類(lèi)型之一，其可導(dǎo)致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭。男性多于女性。其走行方式有四種：1.沿前壁走行。左冠狀動(dòng)脈在右室流出道之前轉(zhuǎn)向前壁行走；2.動(dòng)脈間行走。左冠狀動(dòng)脈走行于大血管、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈間，該類(lèi)型的預(yù)后最差，猝死發(fā)生率最高（大于50%）；3.沿室間隔走行；4.沿后壁走行。左冠狀動(dòng)脈在主動(dòng)脈之后沿后下方走行。四冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治（一）穿刺并發(fā)癥包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。其中出血和血腫是最常見(jiàn)的穿刺并發(fā)癥；穿刺部位不當(dāng)是其最常見(jiàn)的原因，尤其是穿刺部位過(guò)高，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上，導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腹膜后血腫。當(dāng)周?chē)M織的血腫與動(dòng)脈有異常的溝通，即形成假性動(dòng)脈瘤，體檢可以在該部位捫及搏動(dòng)性腫塊，聽(tīng)診可以聞及血管雜音。血管多普勒超聲即可明確診斷。如果同時(shí)穿透股動(dòng)脈和股靜脈，則形成動(dòng)－靜脈瘺。大多數(shù)動(dòng)靜脈瘺可以在穿刺部聽(tīng)到血管雜音，血管多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈之間有交通的通道即可確診。為了避免穿刺并發(fā)癥，最重要的是嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確地進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺。如果患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)淡漠、皮膚濕冷等癥狀，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同時(shí)，應(yīng)該高度懷疑腹膜后血腫的可能，部分患者可能出現(xiàn)腰痛。極個(gè)別患者僅以血紅蛋白降低為其主要臨床表現(xiàn)，CT和超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腹膜后片狀血腫。如果出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，可以在血管多普勒超聲引導(dǎo)下，壓迫假性動(dòng)脈瘤頸部。當(dāng)穿刺點(diǎn)無(wú)血液流動(dòng)信號(hào)時(shí)，加壓包扎24-48小時(shí)。損失較小的動(dòng)靜脈瘺，其處理方式與假性動(dòng)脈瘤類(lèi)似，對(duì)于較大的動(dòng)靜脈瘺，局部壓迫往往不能使動(dòng)靜脈瘺閉合，可行血管外科手術(shù)治療。（二）栓塞性并發(fā)癥包括血栓栓塞型并發(fā)癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發(fā)癥和空氣栓塞性并發(fā)癥。造影導(dǎo)管和導(dǎo)引鋼絲都是異物，其表面可能形成血栓，血栓脫落則可能形成相應(yīng)臟器的栓塞，其中以腦栓塞最為常見(jiàn)。另外由于腹主動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊較大易破碎，當(dāng)操作不當(dāng)，使其脫落也可導(dǎo)致相應(yīng)的臟器栓塞?？諝馑ㄈl(fā)癥略為常見(jiàn)。多是由于造影系統(tǒng)未充分排氣所致。少量氣栓患者可能不出現(xiàn)臨床癥狀，部分患者可能出現(xiàn)一過(guò)性胸悶，但是當(dāng)氣體量超過(guò)1mL時(shí)，氣栓可能會(huì)阻斷血流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致惡性心律失常，甚至死亡。為防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，造影前應(yīng)充分肝素化（常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈給與肝素2000-3000U），如造影時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，應(yīng)追加2000U。必須在X線(xiàn)透視下小心輕柔的送入器械，如遇到阻力，應(yīng)停下，改變方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入導(dǎo)絲前，必須認(rèn)真擦洗，食用后將其浸泡在肝素鹽水中。在造影劑注射前，必須確保整個(gè)造影系統(tǒng)中充分排氣。（三）冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層多是由于操作不當(dāng)所致（如造影導(dǎo)管與冠