常規(guī)止血方法

常規(guī)止血方法橈動(dòng)脈穿刺路徑止血比較簡(jiǎn)單，不用考慮部分凝血酶原時(shí)間或活化凝血時(shí)間的值，拔除鞘管后對(duì)穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時(shí)，可以去除加壓繃帶。也可以用專用的橈動(dòng)脈止血帶。以股動(dòng)脈途徑盡心冠脈造影后，即刻可拔管。常規(guī)壓迫穿刺部位20分鐘后，若穿刺點(diǎn)無(wú)出血，可以加壓包扎并制動(dòng)，并將穿刺腿制動(dòng)18-24小時(shí)后可以拆除繃帶自由活動(dòng)。接受PCI的患者在術(shù)中追加肝素，因此在拔管前要常規(guī)監(jiān)測(cè)血APTT。在APTT降到正常值的1.5-2.0倍范圍內(nèi)，可以行進(jìn)行拔管。局部穿刺點(diǎn)壓迫20-30分鐘后，若穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，再進(jìn)行加壓包扎并制動(dòng)。股動(dòng)脈把出鞘管加壓包扎后，要常規(guī)用1kg的沙袋壓迫局部穿刺點(diǎn)4-6小時(shí)，并制動(dòng)18-24小時(shí)后方可進(jìn)行正常活動(dòng)。若使用封堵器，患者可在平臥制動(dòng)4-6小時(shí)后下地正?；顒?dòng)。肱動(dòng)脈拔管后的穿刺點(diǎn)壓迫技術(shù)與橈動(dòng)脈的壓迫技術(shù)基本相同。穿刺點(diǎn)用力壓迫至少10分鐘以上，并不時(shí)觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)以確定遠(yuǎn)端至少存在搏動(dòng)性血流，然后采用彈力加壓包扎4-6小時(shí)后拆除繃帶。尺動(dòng)脈穿刺后的壓迫止血措施同橈動(dòng)脈。四、特殊止血措施所有侵入性操作均有可能發(fā)生出血并發(fā)癥。除操作因素外，患者女性、高齡、高血壓、低體重、肥胖以及腎功能不全可增加出血的危險(xiǎn)；凝血功能障礙患者失血的危險(xiǎn)性也較大。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者因脈壓比較大，外周血管搏動(dòng)比較大，容易導(dǎo)致穿刺點(diǎn)愈合不良。醫(yī)源性相關(guān)的出血性危險(xiǎn)因素包括使用抗血小板藥物、抗凝藥物以及溶栓藥物。穿刺口徑大的血管一比口徑小的血管更容易發(fā)生出血事件，股動(dòng)脈穿刺出血的危險(xiǎn)性較橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈明顯增加。（一）橈動(dòng)脈入路的出血并發(fā)癥及止血出血可導(dǎo)致前臂腫脹，一旦發(fā)生盡快使用彈力繃帶纏繞前臂，起到局部壓迫止血效果。必要時(shí)停用低分子肝素。如發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)，應(yīng)立即停用低分子肝素或肝素類(lèi)抗凝藥，然后將患肢放平、制動(dòng)，脫水治療。嚴(yán)重的可切開(kāi)減壓或穿刺減壓。經(jīng)橈動(dòng)脈介入（TRI）也可能會(huì)導(dǎo)致頸部以及縱膈血腫，這是TRI所特有的并發(fā)癥，但發(fā)生率極低。發(fā)生原因是導(dǎo)絲誤入頸部較小的動(dòng)脈分支后，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端破裂。如果經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)胸部不適、血壓和心率不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)時(shí)，介入醫(yī)生應(yīng)警惕血腫形成的可能，并應(yīng)與造影劑過(guò)敏、迷走神經(jīng)反射、肺栓塞和支架內(nèi)血栓形成進(jìn)行鑒別。一旦血腫形成，應(yīng)停止抗凝和抗血小板治療，必要時(shí)給予輸血治療。同時(shí)，密切觀察患者的呼吸情況以明確氣管受壓，如患者呼吸困難進(jìn)行性加重，則應(yīng)進(jìn)行搶救和手術(shù)治療。（二）肱動(dòng)脈入路出血并發(fā)癥及止血肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血也可以導(dǎo)致前臂腫脹，病情較重時(shí)可引起骨筋膜室綜合征。有時(shí)因肱動(dòng)脈損傷也可以引起上臂腫脹。但因上臂組織比較疏松，一般不會(huì)發(fā)生骨筋膜室綜合征。常規(guī)用彈力繃帶包扎后，可以有效止血。（三）股動(dòng)脈入路的止血出血并發(fā)癥包括局部血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤破裂等。目前使用單壁穿刺技術(shù)減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生；腹膜后血腫若穿刺位置過(guò)高，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶以上，又有動(dòng)脈前、后壁穿透或損傷時(shí)，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時(shí)一般出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降(Bp＜90/60mmHg)快速補(bǔ)液后血壓仍不能維持時(shí)，才得到懷疑；若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴穿刺側(cè)下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，快速擴(kuò)容(0.9％鹽水、右旋糖酐IV)和配血、輸血，停用抗凝藥物；同時(shí)在腹股溝韌帶上方高位動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血。經(jīng)此處理，大多數(shù)患者均能挽救，若無(wú)效、則應(yīng)請(qǐng)外科行動(dòng)脈縫合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的報(bào)道。如果血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通，則可形成假性動(dòng)脈瘤，收縮期血流從動(dòng)脈內(nèi)流出到血腫腔內(nèi)，舒張期則可回流到動(dòng)脈內(nèi)。體檢時(shí)局部有搏動(dòng)性腫塊，伴血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有確診價(jià)值。一般多在術(shù)后數(shù)天內(nèi)形成。由于此瘤壁無(wú)動(dòng)脈壁組織(如中膜或外膜，故被稱為假性動(dòng)脈瘤)，它往往不斷長(zhǎng)大甚至最終破裂。所以，假性動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷就應(yīng)積極處理，先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部60分鐘，然后加壓包扎24-48小時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時(shí)，應(yīng)避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞(觀察患肢顏色不要太暗)，也應(yīng)避免壓迫力量過(guò)大，引起下肢缺血(以足背動(dòng)脈明確并稍弱為宜)或局部皮膚壞死。經(jīng)壓迫處理無(wú)效時(shí)，應(yīng)請(qǐng)外科行假性動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。假性動(dòng)脈瘤的形成與穿刺部位偏低有關(guān)，一則血管口細(xì)小易損傷，二則拔管后因血管周?chē)鶠檐浗M織不易壓迫止血；也與拔鞘管止血不當(dāng)已形成了血腫有關(guān)，因?yàn)檠[啟動(dòng)了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點(diǎn)的血栓，易形成假性動(dòng)脈瘤。預(yù)防假性動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵是準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺和拔除鞘管后的有效壓迫止血和加壓包扎。穿刺部位出血也可進(jìn)入臨近靜脈穿刺點(diǎn)，形成動(dòng)-靜脈瘺。它和假性動(dòng)脈瘤一樣，多在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，有