西院病例首次病程記錄

2017-08-04一、病例特點(diǎn)中老年女性，慢程臨床以、、起病，胸部CT示右上肺前段占位變，支氣管鏡示右上葉支氣管口菜花樣腫物，管腔完全阻塞。病理我院會:（右上肺，結(jié)合免疫組化結(jié)果病合神經(jīng)內(nèi)癌。行4程CE方案化療，2、4病情評估PR。后行胸部局部放療。定期復(fù)查CT，8個(gè)月后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)病灶較前明顯增大，考慮病情進(jìn)展。再次行4程CE方案化療，2程后評估SD，4評估病情進(jìn)展；改用單藥紫杉醇化療，已行2程?；颊呃夏昱裕?，臨床以、、起病。胸部CT示右上肺前段占位變，遠(yuǎn)端伴阻塞性肺不張，縱隔窗示密度不均強(qiáng)化，長徑約5cm，緊鄰上腔靜脈，包繞右肺動脈干，伴右側(cè)第4、7、9、10組縱隔淋腫大。外院支氣管鏡：右上葉支氣管口見一菜花樣腫物，管腔完全塞。外院理我院會:（右上肺，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果病變合神經(jīng)內(nèi)分泌癌；免疫組化結(jié)果顯示：AE1/AE3(+),Bcl-2(-),CD20(-),CD30(-),CD56(+),CgA(+),EMA(+),P63(-),Syn(+),TTF-1(+),Vimentin(-)。綜上考慮，右上葉神經(jīng)內(nèi)癌明確，分期為：包繞右肺動脈干-T4，縱隔淋腫大-N2，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-M0，綜合分期為Ⅲb期，局限期。EGFR。治療方面首選同步放化療。4程CE方案化療后評估病情PR。后行胸部放療。定期復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)病灶較前明顯增大?？紤]為敏感復(fù)發(fā)，再次行CE方案化療，2評估為SD，4為進(jìn)展，改用紫杉醇單藥化療2程，具體為：紫杉醇300mgd1。本次入院后復(fù)查胸腹CT平掃評估病情后確定下一步治療方案。三、診療計(jì)劃完善血常規(guī)、肝腎功、凝血、胸部CT等2017-08-05 醫(yī)師首次查房記會診:（右上肺），結(jié)合免疫組化染色結(jié)果病變符合神經(jīng)內(nèi)癌；免疫組化結(jié)果顯AE1/AE3(+),Bcl-2(-),CD20(-),CD30(-),CD56(+),CgA(+),EMA(+),P63(-),Syn(+),TTF-imentin(-)。未見其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。綜上，右上葉神經(jīng)內(nèi)癌明確，分期方面：T4-包繞右肺動脈干，N2-縱隔淋腫大，M0-未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，綜合分期為Ⅲb期，局限期。EGFR檢測。治療方面首選同步放化療。4程CE方案化療后評估病情PR。后行胸部放療。定期復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)病灶較前明顯增大?？紤]病情進(jìn)展，為敏感復(fù)進(jìn)展后第4程CE方案評估病變再次進(jìn)展，目前已行2藥紫杉醇化療，本次入院復(fù)查胸部CT平掃評估病情為SD，可繼續(xù)紫杉醇單藥化療，具體為：紫杉醇300mgd1?；颊咄庵苎軛l件差，行PICC療。：全血細(xì)胞分析:WBC3.74×109/L,NEUT#2.80×109/L,HGB113g/L,PLT血生化:ALT11U/L,Alb43g/L,TBil11.4μmol/L,Cr(E)58μmol/L,cTnI0.01μg/L,NT-proBNP70pg/ml,凝血:PT12.4s,APTT26.5s,TT17.9s,Fbg3.21g/L,D-Dimer0.72mg/L尿常規(guī):SG1.025,WBCNEGCells/μl,PRONEGg/L,BLDNEGCells/μl, 2017-08-07 操作記錄