吞咽障礙的康復(fù)概述課件

吞咽障礙的評定(píngdìng)和治療第一頁，共四十九頁。1吞咽障礙的康復(fù)概述主要(zhǔyào)講述內(nèi)容-評定吞咽相關(guān)的解剖吞咽障礙的定義吞咽障礙的病因吞咽障礙評定(píngdìng)的意義吞咽障礙評定的方法第二頁，共四十九頁。2吞咽障礙的康復(fù)概述主要(zhǔyào)講述內(nèi)容－治療吞咽(tūnyān)訓(xùn)練的意義、介入時間基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）攝食訓(xùn)練（直接訓(xùn)練）綜合治療策略第三頁，共四十九頁。3吞咽障礙的康復(fù)概述吞咽(tūnyān)相關(guān)的解剖第四頁，共四十九頁。4吞咽障礙的康復(fù)概述第五頁，共四十九頁。吞咽障礙的康復(fù)概述攝食(shèshí)-吞咽階段對食物的認識(rènshi)進食咀嚼及食塊形成食物入咽食塊通過咽部食塊同過食道第六頁，共四十九頁。吞咽障礙的康復(fù)概述

吞咽(tūnyān)障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過程中一個或多個(duōɡè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。第七頁，共四十九頁。7吞咽障礙的康復(fù)概述吞咽障礙(zhàngài)的病因各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙(zhàngài)吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥第八頁，共四十九頁。8吞咽障礙的康復(fù)概述吞咽障礙的評定(píngdìng)意義篩查是否存在吞咽障礙；明確(míngquè)吞咽障礙的病因和解剖生理變化；確定有無誤咽的危險；確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；為吞咽障礙治療提供依據(jù)。第九頁，共四十九頁。9吞咽障礙的康復(fù)概述評定方法：攝食－吞咽過程(guòchéng)評價先行(xiānxíng)期（對食物的認識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙、食欲。準備期（進食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運動、下頜、咀嚼運動、進食方式、有無流涎變化。第十頁，共四十九頁。10吞咽障礙的康復(fù)概述評定方法：攝食(shèshí)－吞咽過程評價口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送、口腔內(nèi)殘留；咽部期：喉部運動(yùndòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加；食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。第十一頁，共四十九頁。11吞咽障礙的康復(fù)概述A.“反復(fù)唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指(shǒuzhǐ)放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次即可。評定方法：吞咽(tūnyān)功能評價第十二頁，共四十九頁。12吞咽障礙的康復(fù)概述評定(píngdìng)方法：吞咽功能評價對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形(qíngxing)和吞咽發(fā)生所需時間。第十三頁，共四十九頁。13吞咽障礙的康復(fù)概述評定方法：吞咽功能(gōngnéng)評價判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為(wúwéi)有吞咽障礙。第十四頁，共四十九頁。14吞咽障礙的康復(fù)概述B.“飲水試驗”（洼田氏）：讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣(yīyàng)喝下”，記錄飲水情況。評定方法：吞咽功能(gōngnéng)評價第十五頁，共四十九頁。15吞咽障礙的康復(fù)概述評定方法：其它相關(guān)(xiāngguān)評價基礎(chǔ)疾病、身體狀態(tài)、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞(píláo)、環(huán)境、幫助者的問題等。第十六頁，共四十九頁。16吞咽障礙的康復(fù)概述器械(qìxiè)性檢查錄像吞咽造影、內(nèi)窺鏡（電視(diànshì)）、超聲波、吞咽壓檢查體表肌電第十七頁，共四十九頁。17吞咽障礙的康復(fù)概述錄像吞咽(tūnyān)造影指用X線錄像或連續(xù)多次攝片，記錄咽和食管在吞咽活動時的情況。將鋇劑調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，在坐位及30－60度半坐位對患者(huànzhě)進行吞咽檢查。第十八頁，共四十九頁。18吞咽障礙的康復(fù)概述正常咽部吞咽過程示意.咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色.A.鋇劑自口內(nèi)通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上(上直箭)，與Pasivant靠墊(后橫箭)緊靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前橫箭)的位置.B.鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經(jīng)過咽腔，注意會厭(箭頭)傾斜，喉向上升.C.鋇劑在咽肌蠕動(箭)推壓(tuīyā)下，經(jīng)下傾掩蓋喉前庭的會厭的上面進入環(huán)咽段.D.鋇劑通過環(huán)咽段進入食管(仿自Donner)

第十九頁，共四十九頁。19吞咽障礙的康復(fù)概述吞咽障礙(zhàngài)的治療第二十頁，共四十九頁。20吞咽障礙的康復(fù)概述常見的吞咽(tūnyān)障礙腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。球麻痹：延髓運動神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運動神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構(gòu)音障礙，咽反射(fǎnshè)消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復(fù)效果差。假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，上運動神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運動神經(jīng)原未受損。構(gòu)音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強，康復(fù)效果較好。第二十一頁，共四十九頁。21吞咽障礙的康復(fù)概述吞咽訓(xùn)練(xùnliàn)的意義可防止吞咽相關(guān)肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強口唇、舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少(jiǎnshǎo)吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。第二十二頁，共四十九頁。22吞咽障礙的康復(fù)概述吞咽(tūnyān)訓(xùn)練介入時間吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓(xùn)練的指示(zhǐshì)，便可以進行吞咽訓(xùn)練。第二十三頁，共四十九頁。23吞咽障礙的康復(fù)概述基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對那些與攝食－吞咽活動有關(guān)的器官進行功能訓(xùn)練。（攝食訓(xùn)練則是實際進食的直接訓(xùn)練）。用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者(huànzhě)進食訓(xùn)練前的預(yù)備訓(xùn)練。

第二十四頁，共四十九頁。24吞咽障礙的康復(fù)概述基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）舌部運動先進行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭(yìngè)部、上下牙齦。每次運動20次。然后將舌縮回，若患者不能自動進行舌運動時，護士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進行上下左右運動。分別于早、中、晚飯前進行，每次5min。

第二十五頁，共四十九頁。25吞咽障礙的康復(fù)概述基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）咬肌運動肌力低下可對咬肌進行振動或輕拍。主動或被動地活動患者下頜，作咀嚼(jǔjué)動作，空咀嚼(jǔjué)或嚼口香糖。每天反復(fù)練習(xí)3次。最大限度地做咬合動作,反復(fù)訓(xùn)練5～10次。對咬肌緊張的可進行牽伸療法。第二十六頁，共四十九頁。26吞咽障礙的康復(fù)概述基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）頰部、輪匝肌運動囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶(nǎipínɡ)奶嘴，作吮吸動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，體驗吸吮的感覺。每日2次，每次反復(fù)作5－10次。也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。

第二十七頁，共四十九頁。27吞咽障礙的康復(fù)概述基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）喉抬高訓(xùn)練病人把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時，感覺它的向上運動。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動作(dòngzuò)20次，以上動作(dòngzuò)每日2次。治療者也可手置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。第二十八頁，共四十九頁。28吞咽障礙的康復(fù)概述基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）當病人掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能(jìnéng)后，指導(dǎo)病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動作。第二十九頁，共四十九頁。29吞咽障礙的康復(fù)概述基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）咽部冷刺激與空吞咽用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。每日3次。寒冷刺激，能有效地強化吞咽反射(fǎnshè)，促進吞咽力度。

第三十頁，共四十九頁。30吞咽障礙的康復(fù)概述

基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）皮膚摩擦促進吞咽用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽?？捎糜诳谥泻惺澄?shíwù)卻不能吞咽運動的患者。第三十一頁，共四十九頁。31吞咽障礙的康復(fù)概述

基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）發(fā)音訓(xùn)練病人張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運動發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動作。每次每音發(fā)5次。進一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵他們自然地大聲唱。通過張閉口動作，聲門(shēngmén)開閉來促進口唇肌肉運動和聲門(shēngmén)的閉鎖功能。第三十二頁，共四十九頁。32吞咽障礙的康復(fù)概述

基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接(jiànjiē)訓(xùn)練）屏氣－發(fā)聲運動患者坐在椅子(yǐzi)上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣，然后突然松手，呼氣發(fā)聲。屏氣，此時胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。

第三十三頁，共四十九頁。33吞咽障礙的康復(fù)概述

攝食(shèshí)訓(xùn)練（直接訓(xùn)練）首先注意進食前應(yīng)囑患者放松(fànɡsōnɡ)精神，保持輕松、愉快情緒15～30min。選擇適于患者進食的體位，食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前后須認真清潔口腔。同時注意綜合訓(xùn)練，目的是促進攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進食能力。

第三十四頁，共四十九頁。34吞咽障礙的康復(fù)概述進食(jìnshí)時的最佳體位適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向(qīngxiàng)健側(cè)30°，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時健側(cè)咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。

第三十五頁，共四十九頁。35吞咽障礙的康復(fù)概述進食時的最佳(zuìjiā)體位第三十六頁，共四十九頁。36吞咽障礙的康復(fù)概述進食時的最佳(zuìjiā)體位第三十七頁，共四十九頁。37吞咽障礙的康復(fù)概述攝食(shèshí)一口量即適于吞咽(tūnyān)的每次攝食入口量，先以3-4ml開始（半勺），然后酌情增加至1勺大小為宜。第三十八頁，共四十九頁。38吞咽障礙的康復(fù)概述清除(qīngchú)殘留物的吞咽方式①空吞咽與交互吞咽。當咽部已有食物殘留時，如繼續(xù)進食，則殘留積累增多，容易引起(yǐnqǐ)誤咽。因此，每次進食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲極少量水(1ml～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。第三十九頁，共四十九頁。39吞咽障礙的康復(fù)概述清除(qīngchú)殘留物的吞咽方式②側(cè)方吞咽(tūnyān)。咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。③點頭樣吞咽。會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。

第四十頁，共四十九頁。40吞咽障礙的康復(fù)概述清除(qīngchú)殘留物的吞咽方式第四十一頁，共四十九頁。41吞咽障礙的康復(fù)概述其他(qítā)技巧的應(yīng)用憋氣－吞咽－咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時保持住，使聲帶閉合(bìhé)封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣?？稍僮鲆淮慰胀萄?。第四十二頁，共四十九頁。42吞咽障礙的康復(fù)概述其他(qítā)技巧的應(yīng)用有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷(jiànduàn)，間斷(jiànduàn)了患者又不張口。對舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動，但吞咽反射仍保留，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。第四十三頁，共四十九頁。43吞咽障礙的康復(fù)概述其他(qítā)技巧的應(yīng)用面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來或潴留在患側(cè)的頰部，應(yīng)讓患者健側(cè)手持匙，把食團放在口腔健側(cè)，護士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏(hé〃lǒng)，并讓患者充分咀嚼，體會味道，舌稍縮回附著上腭，有助于進行咽下運動。流涎對策：冷按摩頸部唾液腺，一日3次，一次約10分鐘，以麻痹側(cè)為主，直至皮膚稍發(fā)紅。第四十四頁，共四十九頁。44吞咽障礙的康復(fù)概述其他(qítā)技巧的應(yīng)用每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者